Fonte: Suneel Dhand,MD, Medico curante, Medicina interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

Avere una comprensione fondamentale dei normali suoni cardiaci è il primo passo verso la distinzione del normale dall'anormale. I mormorii sono suoni che rappresentano un flusso sanguigno turbolento e anormale attraverso una valvola cardiaca. Sono causati da stenosi (area della valvola troppo stretta) o rigurgito (riflusso di sangue attraverso la valvola) e sono comunemente sentiti come un suono "strisciante" durante l'auscultazione. I mormorii sono classificati da 1 a 6 di intensità (1 è il più morbido e 6 il più forte) (Figura 1). I soffi cardiaci più comuni sentiti sono i mormorii del lato sinistro delle valvole aortica e mitrale. I mormorii sul lato destro delle valvole polmonari e tricuspidi sono meno comuni. I mormorii sono tipicamente sentiti più forte nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare. Spesso, si irradiano anche in altre aree.

Figura 1. La scala levine utilizzata per classificare l'intensità del mormorio.

Oltre ai due principali suoni cardiaci, S1 e S2, che sono normalmente prodotti dalla chiusura delle valvole cardiache, ci sono altri due suoni cardiaci anormali, noti come S3 e S4. Questi sono anche noti come galoppi, a causa della natura "galoppante" di più di due suoni di fila. S3 è un suono acuto udito nella diastole precoce, causato dal sangue che entra nel ventricolo. S3 è un segno di insufficienza cardiaca avanzata, anche se può essere normale in alcuni pazienti più giovani. S4 si sente nella diastole tardiva e rappresenta il riempimento ventricolare dovuto alla contrazione atriale in presenza di un ventricolo rigido. S4 si sente anche nell'insufficienza cardiaca e nell'ipertrofia ventricolare sinistra.

1. Mormorii

1. Posizionare il paziente con un angolo da 30 a 45 gradi sul tavolo d'esame.
2. Quando si ausculta un soffio, chiedere al paziente di inspirare ed espirare, in quanto può fornire un indizio diagnostico vitale. I soffi sul lato destro (polmonari e tricuspidi) si sentono meglio sull'ispirazione, poiché il sangue scorre nel ventricolo destro quando la pressione intratoracica diminuisce. Al contrario, i mormorii sul lato sinistro si sentono meglio alla scadenza.
3. Classificare i mormorii in base ai seguenti criteri: intensità (volume), tono (ad esempio, alto o basso, duro o soffiante), configurazione (ad esempio, crescendo-decrescendo), posizione e tempismo nel ciclo cardiaco (ad esempio, sistolica / diastolica precoce).
4. Ricorda che non tutti i soffi sono anormali e che i soffi sistolici possono essere benigni nelle persone più giovani.
5. Ricorda anche che ogni soffio è di solito più forte nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare.
6. Stenosi aortica: Auscultate con il diaframma dello stetoscopio sulla zona aortica, con il paziente in posizione supina. La stenosi aortica è un soffio sistolico o crescendo-decrescendo che si verifica durante la sistole, poiché il sangue passa attraverso la valvola aortica stenotica. Questo soffio si irradia classicamente alle arterie carotidi e può essere sentito nella zona carotidea del collo.
7. Rigurgito aortico: Auscultate con il diaframma dello stetoscopio al bordo sternale inferiore sinistro, vicino all'area tricuspide, con il paziente inclinato in avanti. Il mormorio del rigurgito aortico è un mormorio decrescendo diastolico precoce che soffia dolcemente. Può essere associato a una serie di altri risultati dell'esame fisico (descritti nel passaggio 5 di seguito).
8. Rigurgito mitralico: posizionare il diaframma dello stetoscopio sull'area mitrale. Questo mormorio è un soffio pansistolico (o olosistolico) che soffia. Si irradia classicamente verso l'ascella. Il prolasso della valvola mitrale può anche essere associato a un suono di "clic sistolico medio".
9. Stenosi mitralica: Auscultate con la campana dello stetoscopio nella zona mitrale. È un soffio a metà diastolico rimbombante a bassa frequenza e può essere accentuato posando il paziente sul lato sinistro. La stenosi mitralica è un soffio molto raro che è quasi sempre il risultato di una precedente febbre reumatica.
10. Mormorii sul lato destro: ricorda che i mormorii associati alle valvole tricuspidi e polmonari sono rari. Stenosi polmonare, rigurgito tricuspide e cardiomiopatia ipertrofica si manifestano come soffi sistolici. Il rigurgito tricuspide si verifica in associazione con malattie polmonari di lunga data, come l'enfisema o l'ipertensione polmonare. Il rigurgito polmonare e la stenosi tricuspide sono soffi diastolici. I disturbi cardiaci congeniti, come il dotto arterioso pervio (PDA), possono anche causare forti soffi. Nel caso del PDA, un mormorio continuo "simile a un macchinario" è auscultato.

2. Galoppe (S3 e S4)

1. Auscultate per S3 e S4 nelle aree mitrale e tricuspide con la campana dello stetoscopio premuta leggermente sul petto del paziente e il paziente sdraiato sul lato sinistro.

3. Divisione dei suoni del cuore:

Il secondo suono cardiaco può essere "diviso" quando la chiusura delle valvole aortica e polmonare non si verificano insieme. La scissione di S2 durante l'ispirazione è normale ed è nota come scissione fisiologica (P2 si verifica dopo A2). La scissione fissa può essere ascoltata con un difetto del setto atriale. Se la scissione si verifica durante la scadenza, è nota come scissione paradossale, che si verifica quando c'è una fase ventricolare sinistra prolungata, come nel blocco del ramo del fascio sinistro o nella cardiomiopatia ipertrofica.

1. Chiedere al paziente di inspirare ed espirare e diuscultare sul secondo spazio intercostale sul bordo sternale sinistro.
2. Nota in quale fase del ciclo respiratorio si verifica la scissione.

4. Sfregamenti:

Uno sfregamento per attrito pericardico, come visto nella pericardite, assomiglia a un suono di sfregamento di due superfici che si sfregano o si grattugiano l'una contro l'altra.

1. Auscultate sul bordo sternale inferiore sinistro con il paziente inclinato in avanti.

5. Si noti se sono presenti i seguenti segni di patologia valvolare:

1. Impulso di Quincke: visto nel rigurgito aortico, con conseguente alternanza di sbiancamento e lavaggio del letto ungueale.
2. Impulso di Corrigan, noto anche come impulso del colpo d'ariete di Watson: un impulso collassante che si verifica nel rigurgito aortico.
3. segno di de Musset: un movimento "ondeggiante" della testa, visto con il rigurgito aortico.
4. Pressione sanguigna: un piccolo divario tra la pressione arteriosa sistolica e diastolica (pressione del polso stretta), frequentemente riscontrata nella stenosi aortica. Un'ampia pressione dell'impulso è caratteristica del rigurgito aortico.

La capacità di riconoscere e distinguere tra i diversi soffi cardiaci si sviluppa con il tempo e la pratica. Il primo passo è identificare normale da anormale. Quando si sente un soffio, un esaminatore dovrebbe pensare alle seguenti domande: In quale parte del ciclo cardiaco si verifica - sistolico o diastolico? Dov'è il mormorio più forte? Dove si irradia il mormorio? È più forte sull'ispirazione o sulla scadenza?

Un esaminatore dovrebbe assicurarsi che l'ambiente sia tranquillo e che ci sia tutto il tempo per ascoltare il mormorio. Forti mormorii sono spesso uditi attraverso il precordium, nel qual caso, accertare dove è più forte e dove si irradia è cruciale. Ogni volta che si sente un soffio, il clinico dovrebbe prendere l'abitudine di passare attraverso questo approccio sistematico al fine di diagnosticare correttamente la patologia sottostante.