Fonte: Madeline Lassche, MSNEd, RN e Katie Baraki, MSN, RN, College of Nursing, Università dello Utah, UT

I dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD), comunemente noti come linee centrali o cateteri centrali, sono cateteri endovenosi (IV) di grandi dimensioni che vengono introdotti nella circolazione centrale. Tipicamente, i CVAD terminano nella vena cava superiore, appena fuori dall'atrio destro del cuore, ma possono anche terminare in una qualsiasi delle grandi vene(cioè aorta, vena cava inferiore, vena brachiocefalia, arteria polmonare, vena iliaca interna o vena femorale comune). I pazienti possono aver bisogno di un CVAD per una serie di motivi. I CVAD consentono la rapida infusione di liquidi per trattare l'ipovolemia o lo shock significativi. Sono anche utili quando si somministrano farmaci vasoattivi, farmaci altamente concentrati, nutrizione parenterale totale (TPN) o chemioterapia, perché l'aumento del volume del sangue in queste aree consente l'emodiluizione di questi agenti potenzialmente caustici o reattivi. I pazienti che devono ricevere più farmaci IV non compatibili, quelli che richiedono farmaci IV a lungo termine o quelli con accesso vascolare limitato possono anche richiedere il posizionamento di un CVAD. Questi dispositivi possono essere tunnelati(cioè inseriti in una vena in una posizione e tunnelati sotto la pelle per emergere attraverso la pelle in un altro sito) o non tunnel(cioè inseriti attraverso la pelle e direttamente in una vena). Esempi di CVAD includono cateteri venosi centrali multi-lumen, cateteri per arteria polmonare, cateteri per dialisi, port-a-cath e cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC).

Poiché i CVAD vengono introdotti nella circolazione centrale, è importante che siano curati utilizzando una rigorosa tecnica asettica per prevenire le infezioni del sangue associate alla linea centrale (CLABSI). Gli standard infermieristici di cura impongono l'uso di "tecnica sterile" quando si cambiano le medicazioni CVAD. I Centers for Disease Control raccomandano di cambiare le medicazioni CVAD almeno ogni 2 giorni per le medicazioni di garza e almeno ogni 7 giorni per le medicazioni trasparenti sui pazienti adulti. Per i pazienti pediatrici, il CDC raccomanda di utilizzare il giudizio clinico per determinare i tempi appropriati dei cambiamenti di medicazione CVAD, poiché il rischio di rimozione della linea durante il cambio di medicazione può superare i benefici.

Questo video presenta il processo di modifica delle medicazioni CVAD utilizzando tecniche sterili.

Preparazione

1. Considerazioni sul cambiamento della medicazione CVAD (revisione nella stanza, con il paziente).

1. Entrando per la prima volta nella stanza del paziente, disinfettare le mani lavandosi con sapone e acqua tiepida, applicando un attrito vigoroso per almeno 20 s. I disinfettanti per le mani possono essere utilizzati se le mani non sono visibilmente sporche, ma deve essere applicato anche un attrito vigoroso.
2. Al computer al capezzale, accedere alla cartella clinica elettronica del paziente e rivedere la storia medica del paziente e la documentazione delle precedenti modifiche alla medicazione CVAD. Discutere con il paziente eventuali preferenze o complicazioni sperimentati durante i precedenti cambi di medicazione.
3. Valutare il sito di inserimento del CVAD e la medicazione. Le considerazioni sono simili a quelle eseguite su una linea IV periferica. Fare riferimento al video "Valutazione e lavaggio di una linea endovenosa periferica".
4. Lasciare la stanza del paziente e lavarsi le mani come descritto sopra (passaggio 1.1)

2. Raccogli le forniture necessarie.

1. Le forniture possono essere incluse in un kit di cambio medicazione CVAD. Inoltre, ottenere un paio extra di guanti sterili (in caso di contaminazione), guanti da esame puliti per la procedura di rimozione della medicazione e una maschera facciale aggiuntiva per l'uso da parte del paziente.
2. Se un kit non è disponibile, le forniture necessarie includono guanti sterili, guanti puliti, 2 maschere per il viso, una bacchetta di cloroesidina al 2%, un disco antimicrobico presoaked, un tampone imbelico, 1 pollice di nastro di stoffa e una medicazione trasparente. Se la politica istituzionale richiede un dispositivo di ancoraggio della linea centrale, recuperare questo articolo se non è incluso nel kit di cambio della medicazione CVAD.
3. Valutare tutti i pacchetti per la sterilità. I pacchetti danneggiati, bagnati, sporchi, macchiati o oltre la data di scadenza non devono essere utilizzati.

Procedimento

3. Entrando per la prima volta nella stanza del paziente, appoggiare le forniture su una superficie pulita e asciutta e lavarsi le mani come descritto al punto 1.1.

4. Preparare il paziente e l'attrezzatura.

1. Assistere il paziente in una posizione che consenta un accesso ottimale al sito di inserimento del CVAD.
   1. Tipicamente, la posizione di un semi-Fowler è ottimale per l'accesso al catetere venoso centrale tunnel, se è tollerato dal paziente.
2. Assistere il paziente nell'indossare una maschera facciale. Indicare al paziente di tenere la testa rivolta lontano dal sito di inserimento del CVAD durante il cambio di medicazione per prevenire la contaminazione del sito.
3. Assicurarsi che un comodino e un contenitore per la spazzatura siano posizionati vicino alla testa del letto del paziente, sullo stesso lato del sito di inserimento del CVAD. Lavarsi le mani come descritto al punto 1.1.
4. Indossa guanti puliti e pulisci il comodino usando salviette detergenti approvate istituzionalmente. Utilizzare un tovagliolo di carta asciutto per asciugare la superficie.
5. Trasferire le forniture per il cambio biancheria CVAD sul comodino pulito. Assicurarsi che la superficie sia asciutta prima di trasferire le forniture per evitare di bagnare accidentalmente le confezioni. Se i pacchetti di carta diventano bagnati o sporchi, sono considerati contaminati e devono essere ottenute nuove forniture.

5. Rimuovere la vecchia medicazione.

1. Lavarsi le mani come descritto al punto 1.1 e affiavere guanti puliti.
2. Usando la mano non dominante, tenere delicatamente il CVAD in posizione mentre si staccando qualsiasi nastro che sta ancorando le linee CVAD al di fuori della medicazione trasparente. Scartali in un contenitore della spazzatura.
3. Usando la mano dominante, staccare delicatamente una piccola porzione dell'angolo della vecchia medicazione, tirando verso il sito di inserimento. Con la mano non dominante, tieni la pelle vicino al sito da cui stai tirando per facilitare la rimozione della medicazione e per ridurre il danno e il dolore ai tessuti. Continuare a sbucciare l'angolo all'indietro fino a quando non si è entro circa 2 cm dal sito di inserimento.
4. Utilizzando il processo descritto nel passaggio 5.3, continuare a staccare gli altri tre angoli della medicazione.
5. Con la mano non dominante, tenere il tubo CVAD per evitare lo spostamento accidentale durante la rimozione della medicazione.
6. Con la mano dominante, afferrare un angolo nella parte inferiore della medicazione e rimuoverlo tirando verso il sito di inserimento, fuori e via. L'utilizzo di questo approccio aiuterà a prevenire lo slodging accidentale del catetere centrale.
7. Lascia cadere la vecchia medicazione nel contenitore della spazzatura e rimuovi e scarta i guanti.
8. Lavarsi le mani come descritto nel passaggio 1.1.
9. Preparare il campo sterile.
   1. Aprire la confezione esterna dei guanti sterili e rimuovere delicatamente il contenuto.
   2. Posizionare la confezione al centro del comodino e aprire la confezione una volta.
   3. Con entrambe le mani, afferrare i bordi delle cuciture centrali della confezione e tirare delicatamente la confezione verso l'esterno. Piegare la confezione, se necessario, per garantire che la confezione rimanga aperta. Evitare di toccare più dei bordi della confezione. L'esterno da 1 pollice dei bordi del pacchetto deve essere considerato non sterile, così come qualsiasi parte del pacchetto che pende sopra il bordo del tavolo.
10. Aggiungi rifornimenti al campo sterile.
    1. Usando la mano dominante, tieni saldamente la confezione e il contenuto e, con la mano non dominante, rimuovi delicatamente l'involucro.
    2. Con la mano dominante, tieni il pacco a pochi centimetri sopra il campo sterile e lascia cadere delicatamente l'articolo fuori dalla confezione e sul campo sterile. Fare attenzione a non toccare il campo sterile con il pacco di alimentazione e a far cadere l'articolo vicino al centro del campo. Se l'elemento cade nel bordo da 1 pollice, è necessario ottenere un nuovo elemento. Non permettere alle braccia di attraversare il campo sterile.
    3. Ripetere i passaggi 5.10.1 e 5.10.2 fino a quando tutti gli articoli sono stati rimossi dalla loro confezione e si trovano nel campo sterile.

6. Indossa guanti sterili.

1. Con la mano non dominante, afferra delicatamente il polsino interno del guanto sulla mano dominante.
2. Inserisci le dita della tua mano non dominante nel guanto.
3. Tirare delicatamente il polsino del guanto con la mano dominante fino a quando il guanto non è completamente applicato. Fare attenzione a non toccare le superfici esterne del guanto.
4. Con la tua mano non dominante con guanti sterili, riorganizza le forniture se necessario sul tuo campo sterile per accedere al guanto rimanente.
5. Con la mano non dominante con guanti sterili, avvicinati al guanto rimanente dalle dita del guanto e infila quattro dita sotto il polsino del guanto.
6. Inserisci le dita della tua mano dominante nel guanto, facendo attenzione a non contaminare le superfici sterili.
7. Spingere delicatamente il polsino del guanto con la mano non dominante fino a quando il guanto non è completamente applicato.
8. Riorganizzare i guanti secondo necessità fino a quando non si adattano in modo sicuro e aderente, avendo cura di evitare di toccare la pelle esposta.

7. Pulire il sito di inserimento.

1. Con la mano dominante, afferrare la bacchetta di cloroesidina e stringere delicatamente le ali verso la bacchetta per rilasciare il fluido.
2. Premere delicatamente la bacchetta di cloroesidina nel sito di inserimento CVAD per avviare il flusso del fluido.
3. Afferra il tubo CVAD tra il mignolo e l'anulare della tua mano non dominante. Ciò ti consentirà di spostare il tubo mentre pulisci il sito di inserimento. Queste due dita sono ora considerate non sterili e d'ora in poi non dovrebbero toccare oggetti sterili.
4. Pulire il sito di inserimento per almeno 30 s, utilizzando un movimento avanti e indietro e l'attrito.
5. Terminare la pulizia spostando delicatamente il tubo del catetere.
6. Tutte le superfici devono essere lasciate asciugare completamente. Per alcuni prodotti, questo potrebbe richiedere fino a 2 minuti. Non fan del sito per promuovere l'essiccazione.
   1. Un disco presoaked contenente materiale antimicrobico viene spesso posizionato nel sito di inserimento del catetere per ridurre l'azione microbica fino a 72 ore. Se questo fa parte della politica istituzionale, usa la tua mano dominante per posizionare il disco sotto e intorno al tubo del catetere usando la fessura pretagliata.
      Variazione
7. La politica istituzionale può richiedere l'uso di un dispositivo di sicurezza di linea centrale. Usando la mano dominante, recupera il dispositivo di sicurezza e rimuovi il supporto con la mano non dominante continuando a tenere la linea del catetere.
   1. Posizionare il dispositivo di sicurezza a circa 2 cm sotto il sito di inserimento.
   2. Rilasciare il tubo del catetere dalla mano non dominante e spingere delicatamente il tubo del catetere nel canale del dispositivo di sicurezza. Fissare il tubo utilizzando le indicazioni del produttore, a seconda della marca e del tipo di dispositivo di sicurezza.
8. Usando la mano dominante (rimanendo sterile) recupera la striscia di ancoraggio da 1 pollice e rimuovi il supporto protettivo.
9. Posizionare il nastro di ancoraggio a circa 1 pollice sotto il sito di inserimento in posizione di biforcazione della linea. Se si utilizza un dispositivo di ancoraggio, posizionare il nastro di ancoraggio appena sotto il dispositivo di ancoraggio.

8. Applicare la medicazione trasparente.

1. Con la mano dominante, prendi la medicazione trasparente dal campo sterile e trasferisci la medicazione al pollice e all'indice della tua mano non dominante.
2. Tenendo la medicazione tra il pollice e l'indice della mano dominante, utilizzare il pollice e l'indice della mano non dominante per rimuovere delicatamente il supporto di carta della medicazione.
3. Con il pollice e gli elementi di entrambe le mani, afferrare i bordi opposti della medicazione e tenere la medicazione insegnata, appena sopra il sito di inserimento CVAD.
4. Centrare la medicazione trasparente sopra il sito di inserimento CVAD e posizionare la medicazione sul sito. Spingere delicatamente verso il basso sulla medicazione per rimuovere eventuali bolle d'aria e fissare la medicazione al sito.
5. Usando la mano non dominante, rimuovere la confezione della finestra centrale dalla parte anteriore della medicazione trasparente. Questa confezione include spesso un adesivo per l'etichettatura; non scartare l'adesivo di etichettatura.
6. Se nel kit CVAD è inclusa una seconda striscia di ancoraggio con un piccolo ritaglio, rimuovere il supporto e posizionarlo sotto le linee CVAD, appena sopra la medicazione trasparente.
7. Utilizzando l'adesivo fornito con la medicazione trasparente, scrivere la data e l'ora del cambio di medicazione sull'adesivo. Posizionare l'adesivo su un bordo esterno della medicazione trasparente.
8. Rimuovere e smaltire i guanti sterili e le maschere per il viso personali e dei pazienti e scartare l'imballaggio di fornitura.
9. Lavarsi le mani secondo il passaggio 1.1.

9. Documentare la procedura di cambio della medicazione CVAD.

1. Nella cartella clinica elettronica del paziente, registrare la data, l'ora, il luogo / sito del cambio di medicazione CVAD e i risultati della valutazione CVAD.

10. Lasciare la stanza del paziente. All'uscita dalla stanza, lavarsi le mani come descritto nel passaggio 1.1.

Questo video descrive in dettaglio il processo di modifica di una medicazione da un CVAD utilizzando una tecnica sterile. Mentre è importante mantenere un approccio asettico, la componente più critica del processo è riconoscere quando la sterilità è stata compromessa. Ciò richiede concentrazione e consapevolezza, oltre ad essere sicuri di non voltare le spalle al campo sterile. Gli errori più comuni durante i cambi di medicazione CVAD sono il mancato riconoscimento quando la sterilità è stata compromessa, quando sono necessarie nuove forniture o quando il processo deve essere riavviato. Un altro errore è non riuscire a fissare il catetere, causando lo spostamento involontario del catetere dal sito di inserimento. Se il catetere viene rimosso, la sterilità deve essere mantenuta e il catetere deve essere fissato in posizione. Il CVAD non deve essere usato(cioè interrompere tutte le infusioni), il medico di base deve essere informato immediatamente e deve essere ottenuta una radiografia per determinare la vitalità del catetere. Il catetere non deve mai essere respinto nel sito, in quanto ciò può causare danni alla nave o l'introduzione di agenti patogeni nel sito.

1. O'Grady, N. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. (2011).
2. Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., Hall A. Essentials for Nursing Practice, Eighth Edition. Elsevier. St. Louis, MO. (2015).