Ablazione laser focale del cancro alla prostata: una procedura d'ufficio

Sono il dottor Leonard Marks, che parla dal dipartimento di urologia dell'UCLA. Un nuovo approccio al trattamento del cancro alla prostata, Focal Laser Ablation, offre il potenziale per la cura del cancro senza gli effetti collaterali della chirurgia o delle radiazioni. E, come mostreremo qui, può essere fatto in una clinica ambulatoriale in anestesia locale.

Ci siamo offerti agli uomini con cancro alla prostata a rischio intermedio. L'idea è nata da un gruppo di scienziati clinici dedicati che si sono riuniti da urologia, radiologia, patologia e ingegneria biomedica, tutti riuniti 10 anni fa alla ricerca di un obiettivo comune per rendere gli interventi alla prostata più accurati e il trattamento del cancro più efficace di quanto non fosse stato in passato. Il nuovo metodo inizia con la risonanza prima e una risonanzametria multiparametrica.

Qui, le tre sequenze di immagini rivelano nella prostata una lesione di grado cinque altamente sospetta. La biopsia da fusione MR/ultrasuoni conferma un rischio intermedio Gleason sette tumori. Le posizioni principali della biopsia vengono archiviate per riferimento futuro in base alle esigenze.

Nel passaggio successivo, la risonanza prima di mente viene inviata a un dispositivo di fusione delle immagini e la lesione viene fusa o incorporata in un'immagine ad ultrasuoni dal vivo. La lesione può quindi essere presa di mira per la biopsia. Abbiamo ragionato sul fatto che se un ago di biopsia può essere posto nella lesione in questo modo, perché non usare lo stesso approccio per posizionare una fibra laser nella lesione e abiurarla.

Nell'ablazione laser focale, il tessuto viene riscaldato usando energia luminosa infrarossa per causare necrosi coagulazione. Il dispositivo Orion consente al medico di eseguire l'ablazione laser focale in un ambiente clinico utilizzando solo ultrasuoni per la guida. Il dispositivo include un catetere laser, una sonda sensore termico per il monitoraggio dei tessuti e una postazione di lavoro.

Il catetere laser è un ago composito composto da una fibra laser diffusiva, un canale di flusso per far circolare marcatori di imaging refrigerante e ad ultrasuoni. Il riscaldamento laser viene controllato durante il trattamento in tempo reale utilizzando una sonda sensore ad incastro, inserita anche nel paziente. Questa sonda monitora la risposta termica e ottica dei tessuti per la sicurezza.

Se le temperature superano i limiti di sicurezza, il sistema spegne automaticamente il riscaldamento laser. Durante il trattamento, una mappa termica tridimensionale e il danno tissutale previsto troppo sovrapposti a un modello prostatico specifico del paziente al fine di valutare i progressi del trattamento in relazione alle strutture critiche. Un piano di trattamento specifico per il paziente viene realizzato combinando dati di risonanza teste e patologia.

La lesione visibile alla risonanza testr, in combinazione con i nuclei di biopsia positivi al cancro, ci dice dove si trova il tumore. Di uguale importanza sono i nuclei di biopsia benigna, che ci dice dove non è il tumore. Mappandoli in 3D, possiamo creare un margine di trattamento intorno al tumore che include tutti i nuclei positivi ed esclude quelli negativi.

Questo approccio tratta il tumore risparmiando il tessuto prostatico più sano e preservando la qualità della vita. Le posizioni laser sono scelte per includere il margine di trattamento. Ogni ablazione ha un diametro massimo di 18 millimetri, che è sovrapposto alla risonanza prima.

Le ablazioni sono sovrapposte per garantire che non ci siano lacune nel trattamento e posizionate per trattare oltre la prostata per compensare il raffreddamento capsulare. Un buon piano dovrebbe ridurre al minimo i danni all'uretra. Una volta soddisfatto il medico, questo piano di trattamento specifico del paziente viene caricato sull'Orion per la visualizzazione durante la procedura.

In preparazione alla procedura, posizionare un segnale di avvertimento laser all'esterno della stanza e ridurre al minimo tutto il traffico non essenziale. Durante la configurazione della stanza, la postazione di lavoro è posizionata dove è possibile accedervi comodamente. Un sacchetto IV di salina e un sacchetto di drenaggio sono attaccati alla postazione di lavoro per facilitare il successivo raffreddamento della fibra laser durante l'ablazione.

Il tubo IV viene passato attraverso la pompa sulla parte anteriore del posto di lavoro e arrotolato per un uso successivo. 60 minuti prima della procedura, i pazienti ricevono profilassi antibiotica, acetaminofene orale e intramuscolare La guida multicanale viene posizionata sopra la sonda ad ultrasuoni in modo simile all'impostazione di una guida alla biopsia. Il canale centrale della guida è per il posizionamento del catetere laser e per l'anestesia della prostata.

I canali laterale sono per posizionare la sonda termica. L'orientamento destro e sinistro cambierà a seconda del piano di trattamento. Il paziente è posizionato nella posizione di decubito laterale sinistro in modo simile a una biopsia transrettale.

I segni vitali vengono presi all'inizio della procedura e possono essere presi periodicamente durante l'ablazione. Inserire la sonda transrettale come per la biopsia e anestetizzare la prostata nel solito modo. Dopo l'anestesia, la fusione dell'immagine viene eseguita allo stesso modo di una biopsia di fusione.

Alla UCLA, abbiamo esperienza con il dispositivo Artemis. Tuttavia, il sistema Orion non dipende dalla piattaforma e può essere utilizzato con altri sistemi di fusione per guidare il trattamento. Una volta che il sistema di fusione ha generato un modello 3D della prostata, questo viene fuso con la risonanza teste diagnostica e il piano di trattamento.

Successivamente, l'ecografia viene guidata alla prima zona di ablazione utilizzando le informazioni sovrapposte dalla risonanza testr e dal piano di trattamento. A sinistra c'è un modello 3D della prostata, con uretra in viola, ROI in rosso e tre ablazioni pianificate contrassegnate in verde, blu e rosa. Il cerchio giallo rappresenta l'orientamento della sonda ad ultrasuoni rispetto alla prostata.

A destra, queste informazioni sono sovrapposte all'immagine ecografica 2D dal vivo per guidare il praticante verso il sito di ablazione desiderato. Una volta nel sito di ablazione desiderato, il catetere laser calibro 14 viene inserito nel canale centrale della guida. Si noti che la guida è curva per fornire un attrito delicato e impedire che gli elementi di trattamento scivolino all'indietro durante l'ablazione.

La rotazione del catetere laser durante la penetrazione della capsula prostatica può facilitare l'inserimento. Il catetere laser è avanzato fino a quando quattro marcatori ecogenici passano centralmente attraverso il bersaglio a forma di clessidra. La prostata può spostarsi rispetto alla fusione iniziale con posizionamento del catetere laser.

La profondità del catetere laser rispetto all'ablazione pianificata può essere valutata su ultrasuoni dal vivo facendo riferimento alla capsula prostatica. La zona di ablazione inizia cinque millimetri distali a questi marcatori ecogenici e si estende su un'area di trattamento lunga 27 millimetri e di diametro di 18 millimetri. La sonda termica viene posizionata in tessuto non ablato a sinistra o a destra del catetere laser, a seconda della posizione della lesione e del piano di trattamento.

La sonda termica contiene otto termocouple per monitorare il trattamento in tutta la zona di ablazione. La sonda termica si blocca magneticamente al catetere laser quando si trova alla giusta profondità e orientamento. Poiché la sonda termica è di otto millimetri sfalsata dal catetere laser, non sarà visibile sull'ecografia durante il posizionamento.

Collegare il tubo IV dalla borsa salina alla porta prossimale sul catetere laser e il tubo di ritorno alla porta distale sul catetere laser. L'operatore è ora pronto per iniziare la prima ablazione. Sulla workstation Orion, selezionare il sito di ablazione che corrisponde alla posizione del catetere laser.

Confermare la selezione del piano di ablazione per iniziare a circolare soluzione salina attorno al catetere laser. Eseguire l'elenco di controllo di sicurezza visualizzato sul lato sinistro dello schermo. Gli occhiali di sicurezza laser sono indossati, incluso il paziente.

Viene confermato il posizionamento appropriato delle bande ecogeniche rispetto alla capsula prostatica. Infine, il sistema Orion caricherà automaticamente i parametri di trattamento e controllerà che ogni coppia termica all'interno della sonda di temperatura leda uniformemente la temperatura corporea. Una volta completata la lista di controllo di sicurezza, l'operatore può quindi premere il pulsante Avvia laser.

Le registrazioni della temperatura appariranno sul lato sinistro dello schermo che valutano più posizioni della termocopia all'interno della sonda termica. La termocopia più vicina al retto viene visualizzata come una linea bianca. Questa temperatura non deve superare i 42 gradi e attiverà un arresto automatico se questa temperatura viene raggiunta.

La termocopia più vicina alla punta laser è contrassegnata in blu e aumenterà gradualmente la temperatura dopo l'attivazione del laser. La sonda termica causerà uno spegnimento automatico se la temperatura della punta del laser supera i 75 gradi. Le termocopia intermedie vengono visualizzate come linee grigie.

Una linea rosa qui mostrata corrisponde a un sensore ottico sperimentale che potrebbe monitorare l'ablazione dei tessuti in futuro. Sono necessari circa cinque minuti per ogni ablazione. Una mappa dei danni basata sull'equazione di Arrhenius utilizza i dati di tempo e temperatura raccolti dalla sonda termica per stimare visivamente la progressione del tessuto ablato.

Questa mappa dei danni verrà visualizzata come pixel gialli che riempiono progressivamente il contorno di ablazione. Con ogni posizione di trattamento, la mappa dei danni viene espansa per riempire il piano di trattamento. Le singole ablazioni vengono fermate dal praticante quando gli altipiani di temperatura senza ulteriore aumento nel tempo, le temperature al contorno di ablazione raggiungono i 60 gradi, o una parte dell'ablazione si avvicina a strutture critiche come l'uretra.

Dopo aver fermato il laser, la soluzione salina può fluire fino a quando le temperature non sono inferiori a 42 gradi, impedendo così il riscaldamento della parete rettale al ritiro degli elementi di trattamento a caldo. Per le successive ablazioni, il laser e la sonda termica vengono spostati in posizione ruotando o pescando la sonda ad ultrasuoni in base alle esigenze. L'operatore riconferma la co-registrazione.

Se necessario, viene eseguito un compenso del movimento per riallineare la risonanza totale delle immagini e le immagini ad ultrasuoni. Ripetere il processo descritto in precedenza per eseguire le successive ablations. Una volta trattati tutti i siti di ablazione, premere il pulsante Termina trattamento.

Come avete appena visto qui, l'ablazione laser focale con il dispositivo Orion, sebbene ancora indagante, è un nuovo trattamento promettente per il cancro alla prostata. Nello studio finora, l'efficacia oncologica appare favorevolmente con altri trattamenti. Può essere eseguito in anestesia locale in una clinica ambulatoriale e gli effetti collaterali sono pochi.

Grazie.