Una dimostrazione video educativa di come incline a un paziente intubato gravemente malato

Riepilogo

Il trattamento di un paziente critico con sindrome da distress respiratorio acuto grave (ARDS) è una procedura complessa ma vantaggiosa. Eccellenti capacità comunicative, lavoro di squadra e collaborazione multidisciplinare sono fondamentali per la sicurezza dei pazienti e del personale. Una procedura standard deve essere utilizzata quando si procede a pazienti ventilati con tubi, scarichi e dispositivi di accesso vascolare.

Abstract

All'inizio della pandemia di coronavirus 2019 (COVID-19), è stato riferito che la posizione prona era vantaggiosa per i pazienti COVID-19 ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Tuttavia, per il personale di alcuni piccoli e grandi ospedali, l'esperienza con questo intervento è stata bassa. Ospedali selezionati sono stati in grado di assemblare squadre di proning; Ma, quando le strutture hanno iniziato a sperimentare carenze di personale, hanno trovato insostenibili i team di proning e il personale meno specializzato ha dovuto imparare come proteggere i pazienti.

Il proning è una procedura ad alto rischio: la mancanza di un approccio standard può causare confusione al personale e scarsi risultati per i pazienti, tra cui perdita involontaria del tubo endotracheale (ET), spostamento dell'accesso vascolare e rottura della pelle. Data l'acutezza e l'elevato volume di pazienti, tradurre una procedura complessa in una politica scritta potrebbe non essere del tutto efficace. Gli infermieri di terapia intensiva, i terapisti respiratori, i fisioterapisti, gli infermieri delle ferite, gli infermieri, gli assistenti medici e i medici devono essere preparati a eseguire in sicurezza questa procedura per un paziente COVID-19 gravemente malato.

La comunicazione, il lavoro di squadra e la collaborazione multidisciplinare sono fondamentali per evitare complicazioni. Durante la procedura devono essere attuati interventi per prevenire lo spostamento del tubo e dell'accesso vascolare, la rottura della pelle e il plesso brachiale e la lesione dei tessuti molli. Il riposizionamento del paziente in posizione prona, così come il ritorno del paziente al posizionamento supino, dovrebbero essere componenti di un piano di proning completo.

Introduzione

La cura per i pazienti con ARDS è notevolmente migliorata negli ultimi cinquant'anni. Menk et al. hanno esaminato gli standard per la gestione ventilatoria, la farmacoterapia e le aggiunte alla ventilazione nel trattamento di questo processo infiammatorio¹. La pressione di ventilazione individualizzata e la limitazione del volume, l'uso della pressione espiratoria positiva (PEEP) per l'ossigenazione e il reclutamento polmonare e le prove di respirazione spontanea per ridurre al minimo l'atrofia del diaframma sono pilastri della cura che continuano ad evolversi¹. In uno studio multicentrico randomizzato controllato, Villar et al. hanno scoperto che la somministrazione precoce di desametasone a pazienti con ARDS da moderata a grave ha ridotto il tempo sul ventilatore e la mortalità complessiva². Ulteriori studi clinici randomizzati multicentrici, come RECOVERY e CoDex, hanno studiato l'uso del desametasone in pazienti con ARDS correlato a COVID-19. Hanno scoperto che la somministrazione precoce di desametasone a pazienti con COVID-19 e ARDS moderata o grave, insieme alle cure standard, ha ridotto il tempo sul ventilatore e ha comportato una minore mortalità a 28 giorni ^3,4.

Il posizionamento prono, un efficace coadiuvante ventilatorio per i pazienti con ARDS da moderata a grave, non è un nuovo intervento. Guerin et al. hanno dimostrato che il posizionamento prono per l'ARDS riduce significativamente la mortalità a 28 e 90 giorni e aumenta la possibilità di estubazione di successo⁵. Tuttavia, mettere un paziente in posizione prona non è privo di rischi; Complicazioni iatrogene come l'ostruzione ET, lo spostamento del catetere centrale e lesioni da pressione possono verificarsi quando si tenta questa manovra con un paziente ventilato meccanicamente ^6,7.

Prima della pandemia di COVID-19, alcune istituzioni hanno avviato il posizionamento prono per ARDS da moderata a grave ad hoc o raramente, simile a quanto riportato da Spece et al. sulla lenta adozione della ventilazione a basso volume corrente per ARDS nonostante prove convincenti della sua efficacia ^6,8,9. La pandemia di COVID-19, tuttavia, ha richiesto una rapida implementazione di nuove conoscenze, indipendentemente dalle precedenti lacune nell'applicazione della ricerca clinica alla cura dei pazienti.

Durante la pandemia, sia i primi rapporti aneddotici, sia studi ben costruiti in seguito, hanno stabilito che il proning non solo ha migliorato i parametri fisiologici, ma ha anche ridotto la mortalità dei pazienti con ARDS COVID-19. Shelhamer et al. hanno scoperto che una morte in ospedale è stata evitata per ogni otto pazienti con ARDS da moderata a grave, che sono stati pronati durante la loro degenza in terapia intensiva¹⁰. Il posizionamento prono è stato fortemente supportato come trattamento standard per il paziente COVID-19 con ARDS rispetto all'ultima manovra ^1,7. Tuttavia, la carenza di personale durante la pandemia di COVID-19 ha comportato la ridistribuzione del personale di assistenza non critica nelle aree di terapia intensiva. Il personale riassegnato non aveva esperienza in merito a questa procedura ad alto rischio per volumi elevati¹¹. I fattori di stress su questi team sia al lavoro che a casa hanno portato incertezza e difficoltà nel mantenere i processi. Era imperativo sviluppare una strategia per mitigare gli eventi avversi legati al posizionamento prono¹².

L'obiettivo di questo protocollo è dimostrare l'efficacia di un approccio graduale basato sul team alla manovra di proning per i pazienti con ARDS COVID-19. Abbiamo dimostrato che questa procedura comporta un basso rischio di dislocazione del dispositivo e altri eventi avversi. Nel contesto della pandemia di COVID-19, il verificarsi di proning è frequente. I vantaggi della tecnica utilizzata qui includono il pieno accesso visivo e fisico al paziente con tubi, fili e altre attrezzature collegati, meno stress per il paziente e gli operatori sanitari utilizzando un tappetino transfer traspirante e la partecipazione multidisciplinare del team per ridurre gli esiti avversi¹³.

Con altri metodi di puntura manuale, come il metodo "burrito", i tubi, le linee e i fili collegati non possono essere visualizzati durante l'intero processo di puntura¹⁴. Ulteriori tecniche che si trovano nel più ampio corpo della letteratura si basano su un telaio di proning portatile o un letto di proning specializzato. Sebbene efficaci, questi metodi possono essere proibitivi se l'attrezzatura non è prontamente disponibile, è troppo costosa o se il personale non ha una formazione interprofessionale sulla gestione delle situazioni di emergenza che potrebbero verificarsi durante l'utilizzo dell'attrezzatura^14,15,16.

Lavoro di squadra
La crisi COVID-19 ha rivelato la necessità di adottare una mentalità di squadra a causa dell'elevato volume di pazienti, della scarsità di forniture e delle risorse umane tra gli operatori sanitari ospedalieri. Sebbene la collaborazione interprofessionale nel settore sanitario non sia un concetto nuovo, essere in grado di riunire rapidamente una squadra ed eseguire una procedura ad alto rischio non è qualcosa che la maggior parte del personale infermieristico e degli operatori sanitari alleati si addestrano a fare¹⁷. Alcuni membri del personale hanno scoperto di avere vari livelli di competenza e fiducia in relazione alla proning di un paziente, nonché idee concorrenti sull'approccio migliore con il minor numero di complicanze del paziente.

Leadership, rispetto, adattabilità, monitoraggio delle prestazioni reciproche, comunicazione a ciclo chiuso e orientamento al team sono elementi chiave per un team sicuro ed efficace¹⁷. Avere una visione condivisa delle considerazioni critiche può essere raggiunto promuovendo una procedura operativa standard che supporti un'assistenza sicura ed efficace per il paziente che ha bisogno di essere prono. Papazian et al. raccomandano di avere una procedura scritta e una formazione dettagliata per le squadre di pungiglione¹⁸.

Simulazione
Praticare o simulare la manovra di produzione utilizzando uno staff multidisciplinare può essere uno strumento efficace sia per il nuovo personale che per una revisione per il personale in carica¹⁶. Essere consapevoli e attenti alle potenziali complicazioni durante e dopo la proning può essere raggiunto attraverso un'educazione mirata e team multidisciplinari per il proning⁸. Un'infermiera di terapia intensiva e un terapista respiratorio (RT) focalizzati sulla gestione dell'accesso vascolare e del tubo critico, uno specialista delle ferite o un campione della pelle focalizzato sulla prevenzione delle lesioni cutanee e un fisioterapista che valuta la meccanica del corpo e la prevenzione delle lesioni dei tessuti molli sono esempi di gestione efficace del carico di lavoro. Il massimo beneficio clinico può essere ottenuto utilizzando i punti di forza unici di personale specializzato¹⁹.