脾臓腸間膜接合部の切除と再構成を含むロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵膜切膜切除術

要約

本明細書に示すロボット技術は、膵臓のボディテールの癌の根本的な治療のためのオープン手順を忠実に再現することを目的とする。プロトコルはまた、開いた手術に変換することなく、主要な周縁血管の関与を習得する能力を示しています。

要約

この記事では、膵臓の身体尾部の癌に対する脾臓腸間膜接合部の切除および再建を含むロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵腎切除術の技術を示す。患者は足が別れた状態でスピネを置かれ、肺炎が確立され、10 mmHgで維持される。外科システムを使用するには、4つの8つのmmポートと1つの12のmmポートが必要です。光学ポートはアンビリカスに置かれます。他のポートは、両側に、臍線のレベルで副流線と前軸線に沿って配置されます。アシスタントポート(12 mm)は、右のパラレクショナルラインに沿って配置されます。解剖は、胃腸靭帯を剥離することによって始まり、したがって、より小さい嚢を開き、そして結腸の脾臓屈曲の広い動員によって。上腸間膜静脈は膵臓の下側の境界に沿って同定される。リンパ節番号8aは、一般的な肝動脈の明確な可視化を可能にするために除去される。その後、膵臓の首の後ろにトンネルが作成されます。脾臓腸間膜接合部の安全な切除および再建を可能にするためには、膵臓頸部を分割する前にさらに先制的な解剖が必要であり、すべての関連する血管ペディクルを明確に見せてくる。次に、脾動脈を結び、分割し、膵臓頸部を分割し、膵管の選択的合字を有する。静脈切除および再建後、解剖は、すべてのリンパ神経組織から剥離される周縁動脈のクリアランスを完了するために進む。両方のセリアック神経節は、標本と一緒にエンブロックを除去されます。左腎臓の上極を覆うゲロタ筋膜も検体でエンブロック除去される。短い胃血管および脾臓切除術の分割はプロシージャを完了する。膵切り株の近くに排水管が残っている。肝臓の丸い靭帯は、血管を保護するために動員されます。

概要

膵臓癌の発生率と死亡率は増加しており、この疾患はまもなく西側諸国における癌関連死の第2の主要な原因となる^。膵臓癌の高い死亡率は、この腫瘍タイプの生物学的攻撃性に主に関連しており、早期かつ迅速な転移播種²を有する。このため、一見局所的な疾患と診断されている患者は約20%に過ぎない。これらの患者において、根治腫瘍切除は、ネオアジュバント^{3、4または}アジュバント化学療法⁵のいずれかと関連して、治癒のための唯一の希望を提供する。

膵臓のボディテールに位置する膵臓癌の診断は、腫瘍がすでに広範囲に増殖しているか、転移が明らかな^6、7である場合に行われることが多い。一見局所的な疾患を持つ少数の患者は、特に負の切除マージンが⁸を達成し、リンパ節の十分な数が9を取り^{出される場合}、手術の恩恵を受けることができる患者である。これらの基準を満たす患者は、左側膵臓癌が膵臓頭部癌¹⁰と比較した場合、より積極的でない悪性表現型に関連しているので、実際には長期生存を達成することができる。

ストラスベルクら¹¹で最初に説明したラジカル前立腺モジュラー膵脾膜切除術(RAMPS)は、ボディテールに位置する膵臓癌の根本的な切除を提供するために特に考案された手順である。腹腔鏡式RAMPSは、よく選択された患者¹²において実現可能であることが示されたが、この手順の複雑さとロボット手順¹³の後に報告された高いマージン陰性切除は、ロボット支援がこの手術で報われる可能性があることを示唆している。ここでは、数千ものロボット手順の経験を持つセンターと350以上のロボット膵臓の切り目で開発されたロボット支援RAMPSの技術について説明します。

プロトコル

本明細書に記載された手順は、研究活動に関する規制を含むロボット操作のためのピサ大学病院の倫理委員会によって定めたガイドラインに従って行われました。

注:患者は、腺の首に近い膵臓の体内に位置する3cmの膵管腺癌を有する70歳の女性である。患者は腹痛を呈した。彼女の過去の病歴は、動脈性高血圧と虫垂切除術を実証した。全身コントラスト増強コンピュータ断層撮影法(CT)は、脾臓腸管接合部に厳密に付着した低気起性膵腫瘍を示し、主膵管の上流拡張に関連する(図1)。遠隔転移は同定されておらず、腫瘍を治癒意図で切除する可能性がある。

1. 実験的な事前操作

1. 患者の選択
   1. 生検または明確な画像所見によって、膵臓癌の診断を確立する。
   2. 全身のコントラスト強化CTスキャンによって遠隔転移を排除する。手術¹⁴の4週間以内にスキャンを実行します。
   3. アッセイ腫瘍マーカー(CEAおよびCa 19.9)。
      注:Ca 19.9の高い術前レベルは予後の影響^を持っていますが、低レベルは手術¹⁶の徴候を疑う必要はありません。
   4. 患者が手術に適しており、低侵襲アプローチ^17、18の対象であることを確認する。
   5. 学習曲線¹⁹の実行中に RAMPS を実行しないでください。
   6. 標準的なRAMPSで熟練度が達成されるまで、大きな周縁血管を含む腫瘍の患者を明らかに受け入れないでください。
2. 患者の準備
   1. 標準的な手術前の準備を提供する。
   2. 圧倒的な敗血症後の敗血症²⁰を防ぐために、封入された細菌(肺炎球菌、ナイセリア髄膜炎、血友病インフルエンザB型)に対するワクチン接種を提供する。
3. 機器
   1. ロボットシステムの可用性を確保します。
      注:これまでのところ、膵臓切片¹⁸に使用されているロボットシステム(材料のテーブル)は1つだけです。本明細書では、最後の世代のロボットシステムが使用される。ドッキング技法とターゲティング手順は、このシステムに固有の手法です。
   2. 標準的な腹腔鏡装置と次のロボット機器が利用可能であることを確認してください:小中ヘム-オロッククリップアプライヤ、メリーランドバイポーラ鉗子、単極曲線はさみ、ハーモニックせん断、および大きな針のドライバ。
   3. 静脈切除の場合は、ロボットブラックダイヤモンドマイクロ鉗子と腹腔鏡下ブルドッグクランプの器械が利用できることを確認しなさい。
   4. 必要な縫合糸と消耗品(材料表)がすべて利用可能であることを確認します。
   5. 腹腔鏡下ステープラーが利用可能であることを確認します。

2. 外科的準備

1. 麻酔¹⁷
   1. 米国麻酔科医会(ASA)の身体衛生分類に従って等級を提供することにより、手術リスクを評価します。
   2. 少なくとも1つの大きなボア(14Gまたは16G)静脈内カニューレを末梢静脈に入れる。末梢静脈静脈の静脈の缶入の可能性が限られている患者に中心静脈ラインを置く。
   3. 心電図、動脈圧(放射状動脈のカヌレンス)、カプノグラフィー、パルスオキシメトリー、泌尿器科、体温を監視します。
   4. 全身麻酔を提供する。
      メモ:吸入と静脈内麻酔の両方を使用することができます。
   5. 深い神経筋遮断を提供する (臭化ロクロニウム: 0.075-0.1 mg/kg).
   6. 中胃チューブを挿入します。
   7. 手術中に血液ガス分析を行い、血液ガスとpHを検査します。
   8. 処置の終わりに、逆麻酔をし、内胃管を取り除く。
2. 操作設定
   注: 図2に、手術室の設定の概略図を示します。
   1. 主な外科医にロボットコンソールから操作しもらいます。
   2. 腹腔鏡外科医(最初の助手)が患者の足の間に立つ。吸引を操作し、縫合糸を導入および撤回し、引き込みを助け、ホチキスを発射します。
   3. 助手の外科医を患者の左側に立たせなさい。彼または彼女はロボット機器を交換し、腹腔鏡外科医を支援します。
   4. 患者の右側にスクラブ看護師を立たせてください。
   5. 患者のサフィンを置き、脚を別れた(フランスの位置)をサーミックブランケットを装備した手術台の上に置く(図3A)。
   6. 深部静脈血栓症の予防のために、脚の周りに断続的な空気圧縮カフ(図3B)を置きます。
   7. 広いバンディングで手術台に患者を固定する(図3C)。
   8. 腹部を広く露出するように患者を準備する(図3D)。標本抽出のためのPfannenstiel切開を可能にするために上陰部領域を含む。
      注:他のすべての側面のために、患者は麻酔チーム¹⁷と協力して主要な腹腔鏡手術のために準備されなければならない。

3. ロボットシステムの準備外科的操縦とドッキング

1. ヴェレス針または開放技術を使用して、肺炎を確立します。約10mmHgで肺炎を維持します。
2. 個々の腹部の構成に応じて、8 mm ロボット カメラ ポートをアンビリカスのすぐ下またはすぐ上に配置します。
   注: カメラ ポートは、ターゲットの解剖学の最も近い境界から約 10~15 cm である必要があります。
3. ロボット腹腔鏡を挿入し、オカルト転移堆積物を探している腹部を探します。生検任意の識別された結節を、凍結セクションの病学のためにそれを送信します。転移が検出されない場合は、他のポートを配置します。
4. すべてのポートを横の臍線に沿って配置します。右側のパラオルタルラインに沿って12 mmアシスタントポートを配置します。残りのロボットポートを前軸線に沿って、両側、左側のパラレクショナル ラインに沿って配置します(図 4)。
   注: 理想的なポート間隔は 6~8 cm です。4cm以上のスペースを利用できます。ポートと骨の目立つ間に2cmのスペースを確保します。
5. 逆トレンデレンブルク位置(15−20°)で手術台を調整し、患者の右側(5−8°)に向かって傾けます(図5)。ベッドサイドからの患者のアクセスを最大化するために、スタッフが歩いたり立ったりしないロボットタワーを配置します。
6. ドッキングを開始するには、カメラ ポート上でブームのレーザークロスヘアカーソルを位置合わせします (図 6A)。カメラにはロボットアーム番号2を使用します。
7. ロボットアームのベースにあるFLEXアイコンのLとEの間にカメラアームを向けます(図6B)。
8. クラッチとカメラを向け、操作解剖学をターゲットにします(図6C)。カメラヘッドの専用ボタンを押してターゲティングを実行します。
   メモ:ターゲティングは、オーバーヘッドブームの高さ、移動、回転を自動的に調整し、ロボットアームの可動域を最大化します。残りの腕はドッキングされ(図6D)、ロボット器具は視野の下に挿入される。

4. 膵切切り

1. コロンとオメンタムの反射を分割して、より小さい嚢を開きます。これは、痛気梗塞²¹につながる可能性が高いので、胃腸靭帯を通過しないでください。
2. 横メソコロンに沿って途中で解剖を開始し、結腸の肝曲曲に達するまで右に伸び、結腸の脾臓の屈曲が完全に動員されるまで左に伸びる。小さい嚢が完全に開くと、膵臓の体と尾がはっきりと見えるようになります。
3. 膵臓の下縁に沿って腹腹腹の解剖を開始し、膵臓のボディテールの動員を可能にする。
4. 優れた腸間膜静脈を特定します。
   注:優れた腸間膜静脈は、さらなる解剖を安全に進めるために重要なランドマークです。
5. 膵臓頸部の後ろにトンネルを作成するための準備として、膵臓頸部の上の一般的な肝動脈と門脈を特定する。リンパ節番号8Aを切除し、一般的な肝動脈を鮮明に見せかける。
6. ヘム・オ・ロククリップまたは合字を使用して、できるだけ多くのリンパ管を密封してください。一般的な肝動脈の経過が明確に定義されたら、動脈と膵頸部の上縁との間に敷設されたリンパ組織を解剖し、門脈を明確に見た。
7. 一般的な肝動脈に血管ループでタグを付け、視認性を高め、処置中の血管の取り扱いを容易にします。
8. エネルギーデバイスの使用として冷たいはさみを使用して主要な動脈の周りに解剖を行うと、血管壁に熱的損傷を引き起こす可能性があり、したがって、遅延出血²²のリスクを増加させる可能性がある。一般的な肝動脈、セリアック幹および周囲のリンパ神経組織によって脾動脈の最初の部分を剥離し、血管解剖学の明確な画像を有する。
   メモ:付属のビデオでは、後部膵動脈に損傷が発生します。出血は5/0ポリプロピレン縫合糸で固定した。このマネーバーは脾動脈の起源の暴露を改善し、この大きな動脈の安全な合字のためのより多くのスペースを提供するので、後部膵動脈の合字と分裂はとにかく必要とされたであろう。
9. 合字またはクリップの間で脾動脈を分割します。2つの合字を近接して適用し、2つのヘムオロククリップの間で容器を分割します。可能な限り、脾臓静脈を分割する前に脾動脈を分割し、副鼻門高血圧の発生を防ぎ、脾臓の血液プールと後方出血の量を減少させる。
   1. または、血管カートリッジを装填したホチキスを使用します。
      メモ:膵臓の首の後ろのトンネルは、この段階で開発されます。しかし、術前イメージングで疑われるように、腫瘍は脾臓腸間膜接合部に厳密に付着し、静脈を進行する前に、すべての血管ペディクルのより広い制御を達成するために検体をさらに動員することが好ましい切除と再建。
10. 上腸間膜動脈を識別し、上腸間膜静脈の左側に。左の側面で上腸間膜動脈を180°剥がします。
11. 下腸間膜動脈を同定し、静脈再建時に血管パッチとして使用するために保存します。血管外見の間に、リンパ漏れの量を減らすために大きなリンパ薬をクリップする。
12. 後面で横に切除を開始し、検体と共に大量の後腹軟部組織エンブロックを除去する。この段階で左副腎を特定します。さらに左に、左腎臓エンブロックの上極を覆うゲロタ筋膜を検体で取り出し、上腎極の前面を明らかにする。左腎静脈と左副腎静脈がはっきりと同定される。
13. クリップ間の下腸間膜静脈を分割します。血管再建のために静脈のセグメントを予備する。上流血管制御を達成するために腫瘍付着部位に脾静脈フリー近位を解剖する。
14. 横膵動脈を閉塞させるために、腺の下縁にトランスフィックス縫合糸を置きます。膵臓の首を分けます。十分なスペースがある場合は、腹腔鏡またはロボットホチキスを使用してください。または、高調波はさみを使用して首を分割します。
    注:ビデオに示されている患者のために、膵臓は利用できる限られたスペースのために調和せん断を使用して分割された。
15. 主膵管を特定し、解剖し、リゲートします。4/0膨張ポリテトラフルオロエチレン(e-PTFE)の割り込み縫合糸を使用して、魚口構成で切除面を閉じます。
16. 可能であれば、凍結されたセクションの区域のために膵のマージンを送ってください。分骨抽出後の膵縁部の凍結を遅らせる場合、そのマージンが腫瘍に近いと認識された場合、体内サンプリングは面倒に見える。
    注:この患者では、膵臓の頸部に腫瘍が近接しているため、標本を除去した後に横断マージンを評価した。
17. 脾臓静脈を分割します。
    注:脾臓腸間膜接合部への腫瘍近接が手順のラジカル性に関する懸念を提起する場合、静脈は今分割されるべきではありません。これらの場合、R0切除を達成するために静脈切除および再建が必要である。

5. 静脈切除と再建

1. 最も適切なタイプの静脈切除を計画し、それに応じて再建を準備します。必要に応じて、再建に適した血管セグメントを特定します。
2. すべての血管ペディクルの制御を達成する。
3. 脾臓静脈を腫瘍関与部位の上流にクロスクランプする。
4. 静脈クロスクランプ中に腸内の血液プールの量を減らすために、優れた腸間膜動脈をクロスクランプします。
5. 優れた腸間静脈と門脈をクロスクランプします。
6. 関与する静脈セグメントen-blocを検体と共に物品税する。ポータル腸間膜ジャンクションの側壁切除を実行します。下腸間膜静脈を収穫する。下腸間膜静脈移植片と静脈欠損の上隅との間にe-PTFE縫合糸を置く。
7. 血管欠陥の閉鎖に血管パッチが必要な場合は、6/0 e-PTFEの2つの半分実行縫合糸を使用して血管パッチを縫合します。
8. クランプを放出する前に、注射器に接続された尿管カテーテルを使用してヘパリンナトリウムを含む生理食性溶液で静脈を洗い流します。
   注:腹腔鏡外科医は血管の紅潮を行う。
9. ブルドッグクランプを取り外します。ポータル静脈の最初のブルドッグを取り外して、より低い圧力で出血部位をチェックします。

6. 解剖の完了

1. 後腹の容器の完全なクリアランス。上腸間膜動脈の腹膜面に沿って、セファラード方向に解剖する。
2. 上腸間膜動脈の右側を骨格化し、右セリアック神経節を除去し、腫瘍が膵臓の頸部の頸部に近い位置にある場合、リンパドレナージ²³および^神経浸潤のための経路のためである。
3. 大動脈平面が右側に到達したら、左側で同じ解剖を行います。
4. 後部解剖を完了します。標本で左のセリアック神経節を取り除く。高調波せん断を使用する場合は、動脈とは反対のアクティブブレードに注意してください。より細かい解剖が必要な場合は、冷たいはさみを使用してください。
5. 後面と膵臓の上余白に沿って短い胃容器を分割します。
6. 脾臓を動員します。

7. 後腹血管の保護

1. 円形靭帯とファルシフォーム靭帯を動員します。
2. 円形および偽形靭帯で裸の後腹蓋血管をカバーする。

8. 検体抽出と創傷閉鎖

1. ファネンスティエル切開(約5cm)を作ります。
2. 試料を抽出し、内視鏡袋に入れ込みます。
3. 層の切開部を閉じ、最終的な探査のために腹部を挿し込みます。
4. 12 mm アシスタント ポートの鼻膜を閉じます。
5. 膵切り株の近くに14個のFrピグテールカテーテルを置きます。
6. 肺炎を膨らませる。
7. すべての切開を閉じます。

結果

手術時間は6時間150mLと推定失血で15分であった。ポルトメセンテリック接合部の側壁欠損に適用されるパッチの血管縫合を完了するのに要した時間は11分であった。術後のコースは無事だった。病理学は、膵臓の適度に分化した管腺癌(G2/3)を示し、腹膜浸潤および脾臓腸間膜接合部の関与を示した。56個の切除リンパ節はすべて陰性であった。円周腫瘍マージンは、1mmで評価され、切除をラジカルにしても陰性であった。この腫瘍の最終病理段階はT3 N0 R0であった。30ヶ月の最も長いフォローアップで、患者は生きている、よく、そして病気のない。

私たちの機関では、20人の患者でロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵切除術が行われました。確かに、同じ期間に、低侵襲的アプローチに適した他の患者は、ロボット支援なしで腹腔鏡下技術を用いて同じ手順を受けた。これは、患者の選択や外科医の好みによるものではなく、ロボットが計画された手術の時点で常にタイムリーに利用できなかったという事実に起因するものではなく、私たちのグループによって行われた他の手順(例えば、膵十二指腸切除術)または他のグループによって実行される手順 (泌尿器科の手順など)。

簡単に言えば、3人の患者が関連する血管の処置を必要としたにもかかわらず、開いた手術への変換なしで、ロボット支援の下ですべての手順が完了しました(表1)。すなわち、2人の患者が脾臓腸間膜接合部の切除と再建を必要とし、1人の患者がセリアック幹の切除を必要とした(修正Appleby手順)。平均手術時間は325分±88.6分であったが、12人の患者(60%)で発症した術後合併症は、3例(3a=2;3b=1)におけるクラビアン・ディンド分類²⁵に従って重症であった(15%)。90日または入院中の死者はなかった。グレードB術後膵瘻²⁶は、5人の患者(35%)で発症した。C級手術後膵瘻はありませんでした。病理は、14人の患者において乳管腺癌、5人の患者において悪性乳頭内乳頭ムシナス腫瘍、および1人の患者において膵神経内分泌癌を実証した。平均腫瘍径が34mm±13mmの患者集団では、円周腫瘍マージンは、1mmで評価され、17例(85%)で陰性であった。調べたリンパ節の平均数は39±16.6であった。

図1:術前コンピュータ断層撮影(A) 基底;(B) 動脈相;(C) 静脈相;(D) パレンキマル相。膵管の上流拡張を伴う低膨張膵腫瘍は、膵臓の身体の近位部分に注目される。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図2:手術室のセットアップこの図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図3:操作設定(A) 患者は足を別れた状態でサフィンを置く。(B) 断続的な空気圧縮カフは、脚の周りに配置されます。(C)患者は広いバンディングを使用して手術台に固定される。(D) 腹部は広く準備されている。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:ポートの配置と抽出サイト(A) 腹部のランドマーク。1:右前軸線;2:右のパララルライン;3: 中間線;4左のパララルライン;5:左前軸線;6: 横臍線;7:至上抽出部位。(B)ヴェレス針技術を用いた肺炎球島誘導。(C) アンビリカスのすぐ下に設置された光学ポート。(D) ポート。I:アーム1用ロボットポート。II: アシスタントポート;III:アーム2(光学)用ロボットポート。IV:アーム3用ロボットポート。V:アーム4用ロボットポート。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図 5: 操作テーブルの向き左下隅の正方形で強調されているように、手術台は逆トレンデレンブルクで15−20°向けであり、患者の右側に5−8°傾いている。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図6:遠位膵切切れのための外科システムのドッキング。(A) 初期カメラポート上のブームのレーザークロスヘアの位置合わせ。(B) ロボットアームの基部にあるFLEXアイコン上のLとEの間のカメラアームの方向(番号2)。(C)ロボットアーム2のドッキングとロボットカメラの挿入。(D) ターゲティングが完了した後、残りのアームはドッキングされます。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

	平均または数値	標準偏差またはパーセンテージ
手術時間(分)	325	± 88.6
関連する血管のプロシージャ	3	15%
静脈切除と再建	2	10%
動脈切除(改変アップルビー手順)	1	5%
術後合併症25	12	60%
重症手術後合併症(≥グレード3)	3	15%
臨床的に関連する術後膵瘻26	5	25%
グレードB術後膵瘻	5	25%
グレードC術後膵瘻	0	-
90日または入院中の死亡率	0	-
腫瘍タイプ
性腺癌	14	70%
悪性悪性性乳管内乳頭腫瘍	5	25%
ニューロンドクリン癌	1	5%
腫瘍径(mm)	34	± 13
腫瘍マージン(1mmで評価)
ネガティブ (R0)	17	85%
検査されたリンパ節	39	± 16.6

表1:20回連続ロボットアシストラジカルアンテグレードモジュラー膵膜の結果

ディスカッション

根治的前等度モジュラー膵管切除術は、膵臓の身体および尾部に位置する腫瘍の根治的切除率を増加させるだけでなく、根治的リンパ管切除術を達成することを目的とする。後腹膜の腫瘍増殖の程度に応じて、左副腎は、予備(前根根前格離れ性モジュラー膵膜切除術)または検体(後部根治前形モジュラー膵切除術)でen-blocを除去することができる。すべての手順において、左腎臓の上極を覆うゲロタ筋膜は、一般的な肝動脈、セリアック幹、および上腸間膜動脈^11、27の左側面を取り囲むすべてのリンパ神経組織と同様に除去されなければならない。

全体的なラジカル前立腺モジュラー膵切開術は、オープンアプローチを使用する場合でも複雑な手順です。ラジカル前立方体モジュラー膵脾切除術は、純粋な腹腔鏡下技術^12、28を用いて行われているが、ロボットシステムの使用は、ロボット支援²⁹によって提供される強化された器用さのために手順を容易にすると考えられている。実際、Duouadiらから、ロボット支援は、切除されたリンパ節の数とマージン陰性切除^率13を増加させながら、開手術への変換率を低下させることを発見した。

腫瘍が膵臓の頸部の近くに位置すると、優れた腸間膜門静脈および/またはセリアック幹の関与が起こり、さらに手順を複雑にする。動脈および静脈の両方の切除は、ラジカル・アンテグレード・モジュラー膵脾切除^術30の間にロボット支援を用いて行われてきたが、これらの手順の安全性および腫瘍学的有効性は確立されたままである。

ここで提示した場合には、ポルトメゼンテリック軸の側壁切除を行った。欠陥は静脈パッチを使用して閉じられた。我々はまだロボットアプローチ^18、31に禁忌の過度の血管関与を検討しています。しかしながら、血管関与が制限されている場合には、関連する血管処置を伴ういくつかのロボット膵臓切り分けを行い、手術条件はロボット支援³²の下で安全に完了することを可能にした。我々はすでにオープンにこのような手順の500以上を実行し、我々は膵臓³³と腎臓³⁴ロボット移植の両方の経験を持っています。

膵臓のボディテールに位置するすべての膵臓腫瘍は、ロボット支援を含む最小限の侵襲的な技術を使用して切除できるわけではありません。ロボット切除に対する禁忌は、中心および外科医の経験によって異なることが期待されるが、真に局所的に進行した癌を有する患者、優れた腸間膜門静脈狭窄/閉塞に対するポータル高血圧、重度の中央肥満、および/または多発性切除術を必要とする患者が、オープンよりもロボット的に安全に切除される可能性が低いことを受け入れるのが妥当である可能性がある。

現在のガイドラインは、「境界分離可能」または「局所的に進行した^」35のいずれかに分類される基準を満たしていない膵臓癌に対する先行切除を推奨するが、ネオアジュバント治療は、直ちに切除可能な腫瘍^36、37を有する患者においても有益であり得る。新しいネオアジュバント治療が低侵襲膵網膜の実現可能性と安全性の両方に及ぼす影響に関する証拠は現在ない。この問題は、おそらく調査する価値があります。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle	Ethicon	PE6624	Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size.
0 linen ligatures	LORCA MARIN	63055	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size.
0 Polysorb sutures	Ethicon	CL-5-M	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size.
12mm port	Kii	CTB73	Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required.
2/0 linen ligatures	LORCA MARIN	63254	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size.
2/0 Polysorb sutures	Ethicon	GL-323	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size.
3/0 linen ligatures	LORCA MARIN	63515	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size.
3/0 linen sutures	LORCA MARIN	63146	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.
3/0 Polysorb sutures	Ethicon	GL-322	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.
4 robotic 8mm ports	Intuitive Surgical	470359	Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body.
4/0 e-PTFE sutures	GORE	4N04	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size.
4/0 SH polypropylene sutures	Ethicon	8521	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm)
4/0 SH1 polypropylene sutures	Ethicon	EH7585	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm)
5/0 C1 polypropylene sutures	Ethicon	8720	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm)
5/0 e-PTFE sutures	GORE	5N04	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size.
5/0 SH1 polypropylene sutures	Ethicon	PEE5692	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm)
6/0 e-PTFE sutures	GORE	6M12	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size.
6/0 polypropylene sutures	Ethicon	8706	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size.
Belt for legs	Eswell	249100	This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures.
Bioabsorbable staple line reinforcement	GORE SEAMGUARD	12BSGTRI45P	The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface.
Black diamond micro forceps	Intuitive Surgical	470033	Small needle driver suitable for fine sutures.
Bracci ureteral catheter 8Fr	Coloplast	AC4108	A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French.
Cadiere forceps	Intuitive Surgical	470049
da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical		The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart.
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm	Covidien	EGIA60AMT	Cartridge for stapler reload
Endocatch II 15mm	Covidien	173049	Bag for specimen extraction.
Endoscope with 8mm camera 30°	Intuitive Surgical	470027	The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console.
Harmonic shears	Intuitive Surgical	480275
Hug-u-vac	Allen Medical	A-60001	This device is used to safely anchor the patient to the operating bed
Ioban	3M	6650EZ	3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision.
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves	Cardinal Health	74012	This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
Laparoscopic stapler (Signia power handle)	Covidien	SIGSBCHGR	Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side.
Large needle driver (n=2)	Intuitive Surgical	470006
Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical	470172
Medium hem-o-lok clip applier	Intuitive Surgical	470327
Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical	400180
Pig-tail drain 14Fr	Cook	ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH	A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French.
Potts scissors	Intuitive Surgical	470001	Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels.
Set of laparoscopic bulldogs clamps	Aesculap		This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps
Signia power shell for signia power handle	Covidien	SIGPSSHELL	Sterile cover for Signia power handle
Small hem-o-lok clip applier	Intuitive Surgical	470401
Veress needle	Aesculap	EJ995	A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly.
Vessel loops	Omnia Drains	NVMR61	Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures