Robotergestützte radikale Antegrade Modulare Pankreatosplenektomie einschließlich Resektion und Rekonstruktion der Spleno-Mesenteric Junction

Zusammenfassung

Die hier gezeigte Robotertechnik zielt darauf ab, das offene Verfahren zur radikalen Behandlung von Krebs des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse originalgetreu nachzubilden. Das Protokoll zeigt auch die Fähigkeit, die Beteiligung von großen peripankreatischen Gefäßen ohne Umwandlung in offene Chirurgie zu meistern.

Zusammenfassung

Dieser Artikel zeigt die Technik der roboterunterstützten radikalen angrade modularen Bauchspeicheldrüsen-Plenektomie, einschließlich Resektion und Rekonstruktion der Spleno-mesenterischen Kreuzung, für Krebs des Körperschwanzes der Bauchspeicheldrüse. Der Patient wird mit den Beinen supiniert platziert und ein Pneumoperitoneum wird bei 10 mmHg etabliert und gepflegt. Für den Einsatz des chirurgischen Systems sind vier 8-mm-Anschlüsse und ein 12-mm-Anschluss erforderlich. Der optische Port wird am Nabel platziert. Die anderen Häfen werden auf beiden Seiten entlang der pararectalen Linie und der vorderen Achsellinie auf höhe der Nabellinie platziert. Der Assistentenanschluss (12 mm) befindet sich entlang der rechten pararektalen Linie. Die Zerlegung beginnt mit dem Lösen des gastrokolischen Bandes und öffnet so den geringeren Sack, und durch eine breite Mobilisierung der Milzflexur des Dickdarms. Die überlegene mesenterische Vene wird entlang der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse identifiziert. Lymphknoten Nummer 8a wird entfernt, um eine klare Visualisierung der gemeinsamen Leberarterie zu ermöglichen. Hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse entsteht dann ein Tunnel. Um eine sichere Resektion und Rekonstruktion der spleno-mesenterischen Kreuzung zu ermöglichen, ist eine weitere präventive Zerlegung erforderlich, bevor der Bauchspeicheldrüsenhals geteilt wird, um alle relevanten vaskulären Pedikel in seeinen Blick zu bringen. Als nächstes wird die Milzarterie ligiert und geteilt, und der Bauchspeicheldrüsenhals wird geteilt, mit selektiver Ligatur des Bauchspeicheldrüsenkanals. Nach der Venenresektion und Rekonstruktion, Dissektion geht fort, die Clearance der peripankreatischen Arterien, die von allen lympho-neuralen Geweben abgeschält werden. Beide Zöliakie-Ganglien werden en-bloc mit dem Exemplar entfernt. Die Gerota Faszie, die den oberen Pol der linken Niere bedeckt, wird ebenfalls en-bloc mit der Probe entfernt. Die Aufteilung der kurzen Magengefäße und der Splenektomie runden das Verfahren ab. Ein Abfluss wird in der Nähe des Bauchspeicheldrüsenstumpfes hinterlassen. Das runde Band der Leber wird mobilisiert, um die Gefäße zu schützen.

Einleitung

Die Inzidenz und Sterblichkeit von Bauchspeicheldrüsenkrebs nehmen zu, und die Krankheit wird bald die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle in den westlichen Ländern¹werden. Die hohe Sterblichkeitsrate von Bauchspeicheldrüsenkrebs hängt vor allem mit der biologischen Aggressivität dieses Tumortyps zusammen, mit einer frühen und schnellen metastasierenden Verbreitung². Aus diesem Grund werden nur etwa 20% der Patienten mit einer scheinbar lokalisierten Krankheit diagnostiziert. Bei diesen Patienten bietet die radikale Tumorresektion in Verbindung mit neoadjuvanter^3,4 oder adjuvanter Chemotherapie⁵die einzige Hoffnung auf heilung.

Die Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs im Körperschwanz der Bauchspeicheldrüse wird oft gestellt, wenn der Tumor bereits ausgiebig gewachsen ist oder Metastasen offensichtlich sind^6,7. Die wenigen Patienten mit einer scheinbar lokalisierten Krankheit sind diejenigen, die von einer Operation profitieren könnten, vor allem, wenn negative Resektionsmargen erreicht werden⁸ und eine ausreichende Anzahl von Lymphknoten abgerufen wird⁹. Patienten, die diese Kriterien erfüllen, könnten tatsächlich ein langfristiges Überleben erreichen, da linksseitige Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankungen mit einem weniger aggressiven bösartigen Phänotyp im Vergleich zu Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs¹⁰assoziiert sind.

Die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS), zuerst beschrieben von Strasberg et al.¹¹, ist ein Verfahren, das speziell entwickelt wurde, um eine radikale Resektion von Bauchspeicheldrüsenkrebs im Körperschwanz zu ermöglichen. Obwohl sich laparoskopische RAMPS bei gut ausgewählten Patienten¹²als machbar erwiesen haben, deuten die Komplexität dieses Verfahrens und die hohe Rate der nach Roboterverfahren gemeldeten negativen Randresektion¹³ darauf hin, dass sich die Roboterunterstützung bei dieser Operation lohnen könnte. Wir beschreiben hierin die Technik für robotergestützte RAMPS, die in einem Zentrum mit Erfahrung in Tausenden von Roboterverfahren und in über 350 Robotik-Pankreasresektionen entwickelt wurde.

Protokoll

Das hier beschriebene Verfahren wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission des Universitätsklinikums Pisa für Roboteroperationen, einschließlich Vorschriften über Forschungsaktivitäten, durchgeführt.

HINWEIS: Bei der Patientin handelt es sich um ein 70-jähriges Weibchen mit einem 3 cm langen pankreatischen duktalen Adenokarzinom, das sich im Körper der Bauchspeicheldrüse in der Nähe des Drüsenhalses befindet. Der Patient hatte Bauchschmerzen. Ihre bisherige Krankengeschichte zeigte arterielle Hypertonie und Blinddarmoperation. Die total-körperkontrastverstärkte Computertomographie (CT) zeigte einen hypoverbessernden Bauchspeicheldrüsentumor, der streng an der spleno-mesenterischen Kreuzung haftet, mit der damit verbundenen vorgelagerten Dilatation des Hauptpankreaskanals (Abbildung 1). Es wurde keine entfernte Metastasierung identifiziert, die den Tumor potenziell mit heilender Absicht resezierbar macht.

1. Experimentelle Vorbedienung

1. Patientenauswahl
   1. Stellen Sie eine Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs fest, entweder durch Biopsie oder eindeutige bildgebende Befunde.
   2. Ausschließen entfernter Metastasen durch ganzkörperverstärkten kontrastverstärkten CT-Scan. Führen Sie den Scan innerhalb von 4 Wochen nach der Operation¹⁴.
   3. Assay-Tumormarker (CEA und Ca 19.9).
      HINWEIS: Hohe präoperative Konzentrationen von Ca 19.9 haben prognostische Implikationen¹⁵, aber niedrige Niveaus stellen die Indikation für die Operation^nichtin Zweifel.
   4. Stellen Sie sicher, dass der Patient für eine Operation geeignet ist und für einen minimalinvasiven Ansatz in Frage kommt^17,18.
   5. Führen Sie RAMPS während der Lernkurve¹⁹nicht aus.
   6. Akzeptieren Sie keine Patienten mit Tumoren, die eindeutig die großen peripankreatischen Gefäße betreffen, bis die Befähigung mit Standard-RAMPS erreicht ist.
2. Patientenvorbereitung
   1. Bieten Sie eine standardpräparate.
   2. Impfung gegen verkapselte Bakterien (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza Typ B) zur Verhinderung einer überwältigenden Sepsis nach der Splenektomie²⁰.
3. Ausrüstung
   1. Stellen Sie die Verfügbarkeit eines Robotersystems sicher.
      HINWEIS: Bisher wurde nur ein Robotersystem (Materialtabelle) für Bauchspeicheldrüsenresektionen¹⁸verwendet. Hierbei kommt ein Robotersystem der letzten Generation zum Einsatz. Die Docking-Technik und das Targeting-Verfahren sind diejenigen, die für dieses System spezifisch sind.
   2. Stellen Sie sicher, dass Standard-Laparoskop-Geräte und die folgenden Roboterinstrumente verfügbar sind: kleine und mittlere Saum-o-Lok-Clip-Appliers, Maryland bipolare Zangen, monopolare gekrümmte Scheren, harmonische Scheren und große Nadeltreiber.
   3. Stellen Sie bei der Venenresektion sicher, dass folgende Instrumente zur Verfügung stehen: Roboter-Schwarzdiamant-Mikrozange und laparoskopische Bulldoggenklemmen.
   4. Stellen Sie sicher, dass alle notwendigen Nähte und Verbrauchsmaterialien (Materialtabelle) verfügbar sind.
   5. Stellen Sie sicher, dass ein laparoskopischer Hefter verfügbar ist.

2. Chirurgische Präparation

1. Anästhesie¹⁷
   1. Bewerten Sie das operative Risiko, indem Sie eine Note gemäß der Klassifikation der Physikalischen Gesundheit der American Society of Anesthesiologists (ASA) bereitstellen.
   2. Mindestens eine große Bohrung (14 G oder 16 G) intravenöse Kanüle in eine periphere Vene legen. Platzieren Sie eine zentrale venöse Linie bei Patienten mit begrenzter Möglichkeit der peripheren Venencannulation.
   3. Überwachen Sie Elektrokardiogramm, arteriellen Druck (Kannulation der radialen Arterie), Kapnographie, Pulsoximetrie, Harnvolumen und Körpertemperatur.
   4. Vollnarkose geben.
      HINWEIS: Es können sowohl Inhalation als auch intravenöse Anästhesie angewendet werden.
   5. Eine tiefe neuromuskuläre Blockade (Rocuroniumbromid: 0,075-0,1 mg/kg).
   6. Legen Sie eine nasogastrische Röhre ein.
   7. Führen Sie während der Operation eine Blutgasanalyse durch, um Blutgase und pH-Wert zu überprüfen.
   8. Am Ende des Verfahrens, kehren Sie die Anästhesie um und entfernen Sie die nasogastrische Röhre.
2. Betriebseinstellung
   HINWEIS: Abbildung 2ist eine schematische Ansicht der Einrichtung des Operationssaals dargestellt.
   1. Lassen Sie den Hauptchirurgen von der Roboterkonsole aus operieren.
   2. Lassen Sie einen laparoskopischen Chirurgen (erster Assistent) zwischen den Beinen des Patienten stehen. Er oder sie arbeitet Saugnäpfe, führt und zieht Nähte, hilft beim Rückzug und feuert Hefter ab.
   3. Lassen Sie einen Assistenzarzt auf der linken Seite des Patienten stehen. Er tauscht Roboterinstrumente aus und unterstützt den laparoskopischen Chirurgen.
   4. Lassen Sie eine Peeling-Krankenschwester auf der rechten Seite des Patienten stehen.
   5. Legen Sie den Patienten supine, mit den Beinen getrennt (französische Position) auf einem Operationstisch mit einer thermischen Decke ausgestattet (Abbildung 3A).
   6. Legen Sie intermittierende pneumatische Kompressionsmanschetten um die Beine (Abbildung 3B), zur Prophylaxe der tiefen Venenthrombose.
   7. Sichern Sie den Patienten mit Breitenbeinen am Operationstisch (Abbildung 3C).
   8. Bereiten Sie den Patienten darauf vor, den Bauch weit zu entblößen (Abbildung 3D). Schließen Sie die suprapubische Region ein, um einen Pfannenstiel-Einschnitt für die Probenextraktion zu ermöglichen.
      HINWEIS: Für alle anderen Aspekte müssen die Patienten wie für große laparoskopische Chirurgie in Zusammenarbeit mit dem Anästhesie-Team vorbereitet werden¹⁷.

3. Vorbereitende chirurgische Manöver und Andocken des Robotersystems

1. Erstellen Sie ein Pneumoperitoneum, entweder mit einer Veress-Nadel oder einer offenen Technik. Pneumoperitoneum bei ca. 10 mmHg halten.
2. Platzieren Sie den 8 mm Roboterkameraanschluss direkt unter oder knapp über dem Nabel, je nach individueller Bauchkonfiguration.
   HINWEIS: Der Kameraanschluss sollte ca. 10 x 15 cm von der nächsten Grenze der Zielanatomie entfernt sein.
3. Legen Sie das Roboter-Laparoskop ein und erkunden Sie den Bauch auf der Suche nach okkulten metastasierenden Ablagerungen. Biopsie jede identifizierte Knötle und senden Sie es für gefrorene Abschnitt Histologie. Wenn keine Metastasierung entdeckt wird, platzieren Sie die anderen Ports.
4. Platzieren Sie alle Ports entlang der queren Nabellinie. Platzieren Sie den 12-mm-Assistentenanschluss entlang der rechten pararektalen Linie. Platzieren Sie die verbleibenden Roboteranschlüsse entlang der vorderen Achsellinie, auf beiden Seiten und entlang der linken pararectalen Linie (Abbildung 4).
   HINWEIS: Der ideale Anschlussabstand beträgt 6 x 8 cm. Ein Mindestabstand von 4 cm kann akzeptiert werden. Stellen Sie 2 cm Abstand zwischen Densports und knöchernen Prominenz.
5. Stellen Sie den Operationstisch in umgekehrter Trendelenburg-Position (15 bis 20°) ein und neigen Sie ihn zur rechten Seite des Patienten (5 x 8°)(Abbildung 5). Positionieren Sie den Roboterturm, an dem das Personal nicht zu Fuß oder stehen deiner Person steht, um den Patientenzugang vom Krankenbett aus zu maximieren.
6. Um mit dem Andocken zu beginnen, richten Sie das Laserfaden des Auslegers über den Kameraanschluss aus (Abbildung 6A). Verwenden Sie Roboterarm Nummer 2 für die Kamera.
7. Richten Sie den Kameraarm zwischen L und E auf das FLEX-Symbol an der Basis des Roboterarms (Abbildung 6B).
8. Kupplung und zeigen Sie die Kamera, um die operative Anatomie(Abbildung 6C) zu zielen. Führen Sie targeting aus, indem Sie die dedizierte Taste auf dem Kamerakopf drücken.
   HINWEIS: Targeting passt automatisch Höhe, Übersetzung und Drehung des Overhead-Booms an, um den Bewegungsbereich der Roboterarme zu maximieren. Die restlichen Arme sind angedockt (Abbildung 6D), und die Roboterinstrumente werden unter Sicht eingesetzt.

4. Pancreatektomie

1. Öffnen Sie den kleinen Sack, indem Sie die Reflexion von Dickdarm und Omentum dividiert. Gehen Sie nicht durch das gastrokolic Band, da dies in Omentalinfarkt führen könnte²¹.
2. Beginnen Sie die Sezieren in der Mitte entlang der Quermesokolon und erstrecken sich nach rechts, bis die Leberbiegung des Dickdarms erreicht ist, und nach links, bis die Splenic Flexure des Dickdarms vollständig mobilisiert ist. Sobald der kleinere Sack vollständig geöffnet ist, werden Bauchspeicheldrüsenkörper und Schwanz deutlich sichtbar.
3. Beginnen Sie mit der Zerlegung des Peritoneums entlang des unteren Rands der Bauchspeicheldrüse, um die Mobilisierung des Körperschwanzes der Bauchspeicheldrüse zu ermöglichen.
4. Identifizieren Sie die überlegene mesenterische Ader.
   HINWEIS: Die überlegene mesenterische Vene ist ein wichtiger Meilenstein, um sicher mit weiteren Sezierungen fortzufahren.
5. In Vorbereitung auf die Schaffung eines Tunnels hinter dem Bauchspeicheldrüsenhals, identifizieren Sie die gemeinsame Leberarterie und die Portalvene über dem Bauchspeicheldrüsenhals. Resektieren Lymphknoten Nummer 8A, um die gemeinsame Leberarterie in einen klaren Blick zu bringen.
6. Versiegeln Sie so viele Lymphgefäße wie möglich mit Hem-o-Lok-Clips oder Ligaturen. Sobald der Verlauf der gemeinsamen Leberarterie klar definiert ist, sezieren Sie das lymphatische Gewebe, das zwischen der Arterie und dem oberen Rand des Bauchspeicheldrüsenhalses liegt, um die Portalvene in einen klaren Blick zu bringen.
7. Markieren Sie die gemeinsame Leberarterie mit einer Gefäßschleife, um die Sichtbarkeit zu erhöhen und die Handhabung des Schiffes während des Verfahrens zu erleichtern.
8. Führen Sie die Zerlegung um die Hauptarterien mit einer kalten Schere durch, da der Einsatz von Energiegeräten zu thermischen Verletzungen an den Gefäßwänden führen kann, wodurch das Risiko einer verzögerten Blutung potenziell erhöht wird²². Schälen Sie die gemeinsame Leberarterie, den Zöliakiestamm und den ersten Teil der Milzarterie durch die umgebenden lympho-neuralen Gewebe ab, um ein klares Bild der gefäßatomie zu haben.
   HINWEIS: Im begleitenden Video tritt eine Verletzung der dorsalen Bauchspeicheldrüsenarterie auf. Die Blutung wurde mit einer 5/0 Polypropylen-Nähte fixiert. Ligatur und Teilung der dorsalen Bauchspeicheldrüsenarteru wären ohnehin erforderlich gewesen, da dieser Maneauver die Exposition der Herkunft der Milzarterie verbessert und mehr Platz für eine sichere Ligatur dieser großen Arterie bietet.
9. Teilen Sie die Milzarterie zwischen Ligaturen oder Clips auf. Tragen Sie zwei Ligaturen proximal auf und teilen Sie das Gefäß auf zwei Saum-o-Lok-Clips auf. Wenn möglich, teilen Sie die Milzarterie, bevor Sie die Milzvene teilen, da dies das Auftreten von sinistraler Portal-Hypertonie verhindert, wodurch die Blutbündelung in der Milz und die Menge der Rückblutung reduziert wird.
   1. Alternativ können Sie einen Hefter verwenden, der mit einer Gefäßpatrone beladen ist.
      HINWEIS: In diesem Stadium wird ein Tunnel hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse entwickelt. Da jedoch bei der präoperativen Bildgebung vermutet wurde, war der Tumor strikt an die spleno-mesenterische Kreuzung anhaften, so dass es vorzuziehen ist, die Probe weiter zu mobilisieren, um eine breitere Kontrolle aller vaskulären Pedikeln zu erreichen, bevor sie mit der Vene fortfährt. Resektion und Rekonstruktion.
10. Identifizieren Sie die überlegene mesenterische Arterie, auf der linken Seite der überlegenen mesenterischen Vene. Schälen Sie die überlegene mesenterische Arterie 180° auf ihrem linken Aspekt ab.
11. Identifizieren Sie die minderwertige mesenterische Arterie und speichern Sie, um als Gefäßpflaster zum Zeitpunkt der Venenrekonstruktion verwendet werden. Während der perivaskulären Dissektionen, Clip große Lymphe, um die Menge an lymphatischen Leck zu reduzieren.
12. Beginnen Sie die Dissektion medial bis seitlich in einer hinteren Ebene, um eine große Menge des retroperitonealen Weichgewebeen-Enblocks mit der Probe zu entfernen. Identifizieren Sie die linke Nebenniere während dieser Phase. Weiter links entfernen Sie die Gerota-Faszie, die den oberen Pol der linken Niere en-block mit der Probe bedeckt, und decken so die vordere Oberfläche des oberen Nierenpols auf. Die linke Nierenvene und die linke Nebennierenvene sind eindeutig identifiziert.
13. Teilen Sie die minderwertige mesenterische Ader zwischen Clips auf. Ersparen Sie ein Segment der Vene für die Gefäßrekonstruktion. Sezieren Sie die milden Venen frei proximal an die Stelle der Tumorhaftung, um vorgelagerte Gefäßkontrolle zu erreichen.
14. Legen Sie eine Transfix-Nähte am unteren Rand der Drüse, um die querliegende Bauchspeicheldrüsenarterie zu verschließen. Teilen Sie den Hals der Bauchspeicheldrüse. Wenn genügend Platz zur Verfügung steht, verwenden Sie einen laparoskopischen oder Robotik-Hefter. Alternativ können Sie den Hals mit einer harmonischen Schere teilen.
    HINWEIS: Für den im Video gezeigten Patienten wurde die Bauchspeicheldrüse aufgrund des begrenzten verfügbaren Platzes mit harmonischen Scheren geteilt.
15. Identifizieren, sezieren und ligaieren Sie den Hauptpankreaskanal. Schließen Sie die Transektionsoberfläche in einer Fisch-Mund-Konfiguration mit unterbrochenen Nähten von 4/0 expandiertem Polytetrafluorethylen (e-PTFE).
16. Wenn möglich, senden Sie die Bauchspeicheldrüse Marge für gefrorene Abschnitt Histologie. Verzögern Sie das Einfrieren des Abschnitts der Bauchspeicheldrüsenrandnach nach probenextraktion, wenn die Marge als so nah am Tumor wahrgenommen wird, dass intrakorporale Probenahme lästig erscheint.
    HINWEIS: Bei diesem Patienten wurde die Transektionsrandmarge nach Entfernung der Probe aufgrund der Nähe des Tumors zum Hals der Bauchspeicheldrüse bewertet.
17. Die Milzvene teilen.
    HINWEIS: Die Vene sollte jetzt nicht geteilt werden, wenn tumornähe to the spleno-mesenteric junction stellt Bedenken über die Radikalität des Verfahrens. In diesen Fällen sind Venenresektion und Rekonstruktion erforderlich, um eine R0-Resektion zu erreichen.

5. Venenresektion und Rekonstruktion

1. Planen Sie die am besten geeignete Art der Venenresektion und bereiten Sie sich entsprechend auf den Wiederaufbau vor. Identifizieren Sie bei Bedarf ein für die Rekonstruktion geeignetes Gefäßsegment.
2. Erreichen Sie die Kontrolle über alle vaskulären Pedikel.
3. Kreuzklemmen Sie die Milzvene stromaufwärts bis zur Stelle der Tumorbeteiligung.
4. Kreuzklemmen Sie die überlegene mesenterische Arterie, um die Menge an Blutpooling im Darm während venöser Kreuzklemmung zu reduzieren.
5. Kreuzklemmen Sie die überlegene mesenterische Vene und die Portalvene.
6. Verbrauchen Sie das beteiligte venöse Segment en-bloc mit dem Exemplar. Führen Sie eine Seitenwand-Resektion der portal-mesenterischen Kreuzung durch. Ernten Sie die minderwertige mesenterische Vene. Legen Sie eine e-PTFE-Nähte zwischen die minderwertige mesenterische Venentransplantation und die obere Ecke des Venendefekts.
7. Wenn ein Gefäßpflaster für den Verschluss des Gefäßdefekts benötigt wird, beschließen Sie das Gefäßpflaster mit zwei halblaufenden Nähten von 6/0 e-PTFE.
8. Vor dem Lösen der Klammern die Vene mit einer Salinelösung, die Natriumheparin enthält, mit einem Harnleiterkatheter, der mit einer Spritze verbunden ist, spülen.
   HINWEIS: Der laparoskopische Chirurg führt eine Gefäßspülung durch.
9. Entfernen Sie die Bulldoggenklemmen. Entfernen Sie zuerst die Bulldogge auf der Portalvene, um blutungsäte Stellen bei einem niedrigeren Druck zu überprüfen.

6. Abschluss der Zerlegung

1. Vollständige Räumung von retroperitonealen Gefäßen. Sezieren Sie entlang der periadventlichen Ebene der überlegenen mesenterischen Arterie in Cephaladerichtung.
2. Skelettieren Sie die rechte Seite der überlegenen mesenterischen Arterie und entfernen Sie das rechte Zöliakie-Ganglion, wenn der Tumor in der Nähe des Halses der Bauchspeicheldrüse befindet, wegen der Lymphdrainage²³ und Pfad für neuronale Invasion²⁴.
3. Sobald die Aortenebene auf der rechten Seite erreicht ist, führen Sie die gleiche Sezierung auf der linken Seite durch.
4. Vervollständigen Sie die hintere Zerlegung. Entfernen Sie den linken Zöliakie-Ganglion en-Bloc mit dem Exemplar. Achten Sie bei der Verwendung von harmonischen Scheren auf die aktive Klinge, die der Arterie entgegengesetzt ist. Wenn eine feinere Zerlegung erforderlich ist, verwenden Sie eine kalte Schere.
5. Teilen Sie die kurzen Magengefäße entlang der hinteren Oberfläche und am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse.
6. Mobilisieren Sie die Milz.

7. Schutz von retroperitonealen Gefäßen

1. Mobilisieren Sie die runden und falciform Bänder.
2. Bedecken Sie die nackten retroperitonealen Gefäße mit runden und falciformen Bändern.

8. Probenextraktion und Wundverschluss

1. Machen Sie einen Pfannenstiel-Einschnitt (ca. 5 cm).
2. Extrahieren Sie die Probe und laden Sie sie in einen endoskopischen Beutel.
3. Schließen Sie den Schnitt in der Schicht und insuffieren Sie den Bauch für die endgültige Erforschung.
4. Schließen Sie die Faszien des 12 mm-Assistentenanschlusses.
5. Legen Sie einen 14 Fr Pigtail Katheter in der Nähe des Bauchspeicheldrüsenstumpfes.
6. Das Pneumoperitoneum entleeren.
7. Schließen Sie alle Einschnitte.

Ergebnisse

Die Betriebszeit betrug 6 h und 15 min mit einem geschätzten Blutverlust von 150 ml. Die Zeit, die benötigt wird, um die vaskuläre Naht des Pflasters zu vervollständigen, der auf den Seitenwanddefekt der portomesenterischen Kreuzung aufgebracht wurde, betrug 11 min. Der postoperative Kurs war ereignislos. Die Pathologie zeigte ein mäßig differenziertes duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse (G2/3), mit perineuraler Invasion und Beteiligung der spleno-mesenterischen Kreuzung. Alle 56 resezierten Lymphknoten waren negativ. Die randalentumorränder, die mit 1 mm bewertet wurden, waren ebenfalls negativ, was die Resektion radikal machte. Die letzte Pathologiestufe dieses Tumors war T3 N0 R0. Bei der längsten Nachbeobachtung s. 30 Monate ist der Patient am Leben, gut und krankheitsfrei.

In unserer Einrichtung wurde bei 20 Patienten eine robotergestützte radikale, antegrade modulare Pankreatosplenektomie durchgeführt. Zwar erhielten im gleichen Zeitraum andere Patienten, die für einen minimalinvasiven Ansatz geeignet waren, das gleiche Verfahren mit einer laparoskopischen Technik ohne Roboterunterstützung. Dies war nicht auf die Patientenauswahl oder die Vorliebe des Chirurgen zurückzuführen, sondern auf die Tatsache, dass der Roboter zum Zeitpunkt der geplanten Operation nicht immer rechtzeitig zur Verfügung stand, da er mit anderen Verfahren unserer Gruppe (z. B. Pankreatoduodenektomie) oder Verfahren, die von anderen Gruppen durchgeführt werden (z. B. urologische Verfahren).

Kurz gesagt, alle Verfahren wurden unter Roboterhilfe abgeschlossen, ohne Umwandlung in offene Chirurgie, trotz drei Patienten, die damit verbundene vaskuläre Verfahren erforderten (Tabelle 1). Nämlich, zwei Patienten erforderten Resektion und Rekonstruktion der spleno-mesenterischen Kreuzung, und ein Patient erforderte Resektion des Zöliakie-Stamms (modifiziertes Appleby-Verfahren). Die mittlere operative Zeit betrug 325 min bei 88,6 min. Postoperative Komplikationen entwickelten sich bei 12 Patienten (60%), die nach der Clavien-Dindo-Klassifikation²⁵ bei 3 Patienten (3a = 2; 3b = 1) (15%) schwerwiegend waren. Es gab keine 90-Tage-Todesfälle oder Todesfälle im Krankenhaus. Die postoperative Bauchspstele²⁶ der Klasse B entwickelte sich bei 5 Patienten (35%). Es gab keine postoperative Bauchspstelfistel der Klasse C. Die Pathologie zeigte bei 14 Patienten ein duktodales Adenokarzinom, bei 5 Patienten einen malignen intrazyktiven papillaren Mucinustumor und bei einem Patienten neuroendokrinen Krebs der Bauchspeicheldrüse. Bei einer Patientenpopulation mit einem mittleren Tumordurchmesser von 34 mm x 13 mm waren die umlaufenden Tumorränder, die bei 1 mm bewertet wurden, bei 17 Patienten negativ (85%). Die durchschnittliche Anzahl der untersuchten Lymphknoten betrug 39 x 16,6.

Abbildung 1: Präoperativer Computertomographie-Scan. (A) Basal; (B) Arterielle Phase; (C) Venöse Phase; (D) Parenchymalphase. Ein hypoverbessernder Bauchspeicheldrüsentumor mit vorgelagerter Erweiterung des Bauchspeicheldrüsengangs ist im proximalen Teil des Körpers der Bauchspeicheldrüse festgestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Einrichtung des Operationssaals. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Betriebseinstellung. (A) Der Patient wird mit den Beinen getrennt platziert. (B) Intermittierende pneumatische Kompressionsmanschetten werden um die Beine gelegt. (C) Der Patient wird mit Breitenbeinen am Operationstisch befestigt. (D) Der Bauch ist weit verbreitet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Portplatzierung und Extraktionsstelle. (A) Abdominale Sehenswürdigkeiten. 1: rechte vordere Achsellinie; 2: rechte pararektale Linie; 3: Mittellinie; 4 linke pararektale Linie; 5: linke vordere Achsellinie; 6: querliegende Nabellinie; 7: suprabubische Extraktionsstelle. (B) Pneumoperitoneum-Induktion mit einer Veress-Nadeltechnik. (C) Optischer Port direkt unter dem Nabel. (D) Anschlüsse. I: Roboteranschluss für Arm 1; II: Hilfshafen; III: Roboteranschluss für Arm 2 (Optik); IV: Roboteranschluss für Arm 3; V: Roboteranschluss für Arm 4. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Ausrichtung der Betriebstabelle. Wie im Quadrat in der linken unteren Ecke hervorgehoben, ist der Operationstisch im rückwärts gerichteten Trendelenburg um 15 bis 20° ausgerichtet und um 5 bis 8° zur rechten Seite des Patienten geneigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Andocken des chirurgischen Systems für distale Pancreatektomie. (A) Ausrichtung des Laserfadens des Auslegers über den anfänglichen Kameraanschluss. (B) Richtung des Kameraarms (Nummer 2) zwischen L und E auf dem FLEX-Symbol an der Basis des Roboterarms. (C) Andocken des Roboterarms 2 und Einsetzen der Roboterkamera. (D) Nach Abschluss des Targetings werden die restlichen Arme angedockt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

	Mittelwert oder Zahl	Standardabweichung oder Prozentsatz
Operative Zeit (min)	325	€ 88,6
Assoziierte vaskuläre Verfahren	3	15%
Venenresektion und Rekonstruktion	2	10%
Arterielle Resektion (modifiziertes Appleby-Verfahren)	1	5%
Postoperative Komplikationen25	12	60%
Schwere postoperative Komplikationen (Klasse 3)	3	15%
Klinisch relevante postoperative Pankreasfistel26	5	25%
Postoperative Bauchspstelzfistel grade B	5	25%
Postoperative Bauchspstelfisel der Klasse C	0	-
90-Tage- oder Krankenhaussterblichkeit	0	-
Tumortyp
Ductal-Adenokarzinom	14	70%
Bösartiger mucinöser intraduktiver Papillentumor	5	25%
Neurondokrines Karzinom	1	5%
Tumordurchmesser (mm)	34	€ 13
Tumorränder (bewertet bei 1 mm)
Negativ (R0)	17	85%
Geprüfte Lymphknoten	39	€ 16,6

Tabelle 1: Ergebnisse von 20 aufeinanderfolgenden robotergestützten radikalen modularen Pankreasplenektomien.

Diskussion

Die radikale antegrade modulare Pankreatosplektomie zielt darauf ab, die Rate der radikalen Resektion für Tumoren im Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse zu erhöhen, sowie eine radikale Lymphoneurektomie zu erreichen. Je nach Grad des Tumorwachstums im Retroperitoneum kann die linke Nebenniere entweder geschont werden (vordere radikale antegrade modulare Pankreatosplektomie) oder en-bloc mit der Probe entfernt werden (posterior radical antegrade modulare Pankreatosplektomie). Bei allen Eingriffen muss die Gerota-Faszie, die den oberen Pol der linken Niere bedeckt, sowie alle lympho-neuralen Gewebe, die die gemeinsame Leberarterie, den Zöliakiestamm und den linken Aspekt der überlegenen mesenterischen Arterie umgeben, entfernt werden^11,27.

Insgesamt ist die radikale antegrade modulare Pankreatosplektomie ein komplexes Verfahren, selbst wenn ein offener Ansatz verwendet wird. Obwohl die radikale antegrade modulare Pankreatosplektomie auch mit reinen laparoskopischen Techniken durchgeführt wurde^12,28, wird der Einsatz eines Robotersystems gedacht, um das Verfahren aufgrund der verbesserten Geschicklichkeit durch Roboter-Assistenz zu erleichtern²⁹. In der Tat, Duouadi et al. festgestellt, dass Roboter-Unterstützung reduzierte die Rate der Umwandlung in offene Chirurgie, während die Anzahl der resezierten Lymphknoten und die Rate der Marge negative Resektionen¹³.

Wenn sich der Tumor in der Nähe des Halses der Bauchspeicheldrüse befindet, kann die Beteiligung der überlegenen mesenterischen Portalvene und/oder des Zöliakie-Stamms auftreten, was den Eingriff weiter erschwert. Sowohl arterielle als auch venöse Resektionen wurden mit Roboterunterstützung bei der radikalen modularen Pankreatosplektomie³⁰durchgeführt, aber die Sicherheit und onkologische Wirksamkeit dieser Verfahren muss noch hergestellt werden.

In dem hier vorgestellten Fall haben wir eine Seitenwandresektion der portomesentischen Achse durchgeführt. Der Defekt wurde mit einem Venenpflaster geschlossen. Wir betrachten die unbekvölkerten Gefäßbeteiligung immer noch als Kontraindikation für den Roboteransatz^18,31. Allerdings haben wir einige Robotik-Pankreasresektionen mit zugehörigen vaskulären Verfahren durchgeführt, wenn die Gefäßbeteiligung begrenzt war und die operativen Bedingungen es ermöglichten, das Verfahren unter Roboterunterstützung sicher abzuschließen³². Wir haben bereits über 500 solcher Verfahren offen durchgeführt und wir haben Erfahrung mit Bauchspeicheldrüsen-33- und Nieren-34-Robotertransplantationen.

Nicht alle Bauchspeicheldrüsentumoren im Körperschwanz der Bauchspeicheldrüse können mit minimalinvasiven Techniken, einschließlich Roboter-Assistenz, resektiert werden. Obwohl die Kontraindikationen für die Robotik-Resektion mit der Erfahrung des Zentrums und des Chirurgen variieren dürften, könnte es vernünftig sein, zu akzeptieren, dass Patienten mit wirklich lokal fortgeschrittenen Krebsarten, wobei Portal-Hypertonie sekundär zu überlegener mesenterischer Portalvenenstenose/-obstruktion ist, mit schwerer zentraler Fettleibigkeit und/oder multiviszeralen Resektionen weniger sicher robotisch resektiert werden als offen.

Obwohl die aktuellen Richtlinien eine Vorab-Resektion für Bauchspeicheldrüsenkrebse empfehlen, die die Kriterien nicht erfüllen, um entweder als "grenznahe resezierbar" oder "lokal fortgeschritten"³⁵zu klassifizieren, können neoadjuvante Behandlungen auch bei Patienten mit sofort resezierbaren Tumoren von Vorteil sein^36,37. Derzeit liegen keine Beweise für die Auswirkungen der neuen neoadjuvanten Behandlungen auf die Machbarkeit und Sicherheit minimalinvasiver Bauchspeicheldrüsenresektionen vor. Diese Frage ist wahrscheinlich einen Versuch wert, untersucht zu werden.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle	Ethicon	PE6624	Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size.
0 linen ligatures	LORCA MARIN	63055	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size.
0 Polysorb sutures	Ethicon	CL-5-M	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size.
12mm port	Kii	CTB73	Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required.
2/0 linen ligatures	LORCA MARIN	63254	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size.
2/0 Polysorb sutures	Ethicon	GL-323	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size.
3/0 linen ligatures	LORCA MARIN	63515	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size.
3/0 linen sutures	LORCA MARIN	63146	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.
3/0 Polysorb sutures	Ethicon	GL-322	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.
4 robotic 8mm ports	Intuitive Surgical	470359	Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body.
4/0 e-PTFE sutures	GORE	4N04	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size.
4/0 SH polypropylene sutures	Ethicon	8521	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm)
4/0 SH1 polypropylene sutures	Ethicon	EH7585	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm)
5/0 C1 polypropylene sutures	Ethicon	8720	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm)
5/0 e-PTFE sutures	GORE	5N04	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size.
5/0 SH1 polypropylene sutures	Ethicon	PEE5692	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm)
6/0 e-PTFE sutures	GORE	6M12	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size.
6/0 polypropylene sutures	Ethicon	8706	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size.
Belt for legs	Eswell	249100	This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures.
Bioabsorbable staple line reinforcement	GORE SEAMGUARD	12BSGTRI45P	The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface.
Black diamond micro forceps	Intuitive Surgical	470033	Small needle driver suitable for fine sutures.
Bracci ureteral catheter 8Fr	Coloplast	AC4108	A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French.
Cadiere forceps	Intuitive Surgical	470049
da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical		The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart.
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm	Covidien	EGIA60AMT	Cartridge for stapler reload
Endocatch II 15mm	Covidien	173049	Bag for specimen extraction.
Endoscope with 8mm camera 30°	Intuitive Surgical	470027	The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console.
Harmonic shears	Intuitive Surgical	480275
Hug-u-vac	Allen Medical	A-60001	This device is used to safely anchor the patient to the operating bed
Ioban	3M	6650EZ	3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision.
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves	Cardinal Health	74012	This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
Laparoscopic stapler (Signia power handle)	Covidien	SIGSBCHGR	Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side.
Large needle driver (n=2)	Intuitive Surgical	470006
Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical	470172
Medium hem-o-lok clip applier	Intuitive Surgical	470327
Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical	400180
Pig-tail drain 14Fr	Cook	ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH	A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French.
Potts scissors	Intuitive Surgical	470001	Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels.
Set of laparoscopic bulldogs clamps	Aesculap		This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps
Signia power shell for signia power handle	Covidien	SIGPSSHELL	Sterile cover for Signia power handle
Small hem-o-lok clip applier	Intuitive Surgical	470401
Veress needle	Aesculap	EJ995	A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly.
Vessel loops	Omnia Drains	NVMR61	Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures