Spleno-Mezenterik Kavşak Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu dahil Robot Destekli Radikal Antegrade Modüler Pankreatosplenektomi

Özet

Burada gösterilen robotik teknik sadakatle pankreas ın vücut-kuyruk kanseri nin radikal tedavisi için açık prosedür üretmeyi amaçlamaktadır. Protokol aynı zamanda açık cerrahiye dönüşmeden majör peripankreatik damarların tutulumunu ustalaşma yeteneğini de göstermektedir.

Özet

Bu makalede, pankreas ın vücut-kuyruk kanseri için rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu da dahil olmak üzere robot destekli radikal antigrad modüler pankreatosplenektomi tekniğini gösterir. Hasta bacaklar ayrılmış supine yerleştirilir ve bir pnömoperitoneum kurulur ve 10 mmHg korunur. Cerrahi sistemi kullanmak için dört adet 8 mm port ve bir adet 12 mm port gereklidir. Optik bağlantı noktası göbek yerleştirilir. Diğer portlar, her iki tarafta, pararektal hat ve göbek hattı düzeyinde ön aksiller hat boyunca yerleştirilir. Yardımcı bağlantı noktası (12 mm) sağ pararektal çizgi boyunca yerleştirilir. Diseksiyon gastrokolik ligament ayırarak başlar, böylece daha az kese açılması, ve kolon dalak fleksgeniş bir seferberlik ile. Superior mezenterik ven pankreas Inferior sınır boyunca tanımlanır. Lenf nodsayısı 8a ortak hepatik arter net görselleştirme izin vermek için kaldırılır. Bir tünel sonra pankreas boynunun arkasında oluşturulur. Güvenli rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rekonstrüksiyonu izin vermek için, daha preemptive diseksiyonu tüm ilgili vasküler pediküller net bir görünüm getirmek için pankreas boyun bölmeden önce gereklidir. Daha sonra, dalak arter ligated ve bölünmüş, ve pankreas boyun ayrılır, pankreas kanalının selektif ligatür ile. Ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonundan sonra, tüm lenfo-nöral dokulardan soyulmuş peripankreatik arterlerin temizliğini tamamlamak için diseksiyon devam eder. Her iki çölyak gangliyonu da numuneyle birlikte en-blok tan çıkarılır. Sol böbreğin üst kutbunu kaplayan Gerota fasyası da örnekle birlikte en-blok çıkarılır. Kısa gastrik damarların bölünmesi ve splenektomi işlemi tamamlar. Bir drenaj pankreas kütüğü yakınında bırakılır. Karaciğeryuvarlak ligament damarları korumak için seferber edilir.

Giriş

Pankreas kanseri insidansı ve mortalitesi artmaktadır, ve hastalık yakında Batı ülkelerinde kansere bağlı ölüm ikinci önde gelen nedeni olacak¹. Pankreas kanserinin yüksek ölüm oranı çoğunlukla bu tümör tipinin biyolojik saldırganlık ile ilgilidir, erken ve hızlı metastatik yayma^{ile 2}. Bu nedenle hastaların sadece yaklaşık %20'si lokalize gibi görünen bir hastalık tanısı konur. Bu hastalarda, radikal tümör rezeksiyonu, neoadjuvan ile birlikte^3,4 veya adjuvan kemoterapi⁵, bir tedavi için tek umut sağlar.

Pankreasın vücut-kuyruk bulunan pankreas kanseri tanısı genellikle tümör zaten yaygın olarak büyüdü veya metastazbelirgin 6,⁷yapılır . Görünüşte lokalize hastalığı olan birkaç hasta, özellikle negatif rezeksiyon marjları⁸ elde edilir ve lenf düğümleri yeterli sayıda 9^alınır,cerrahi yararlanabilir olanlar vardır. Bu kriterleri karşılayan hastalar aslında uzun süreli sağkalım elde olabilir, sol taraflı pankreas kanserleri pankreas kafa kanserleri ile karşılaştırıldığında daha az agresif malign fenotip ile ilişkili olduğu gibi¹⁰.

Radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPALAR), ilk Strasberg ve ark.¹¹tarafından açıklanan, özellikle vücut-kuyruk bulunan pankreas kanserlerinin radikal rezeksiyon sağlamak için tasarlanmış bir prosedürdür. Laparoskopik RAMPALAR iyi seçilmiş hastalarda uygulanabilir olduğu gösterilmiş olmasına rağmen^12,Bu işlemin karmaşıklığı ve robotik prosedürler¹³ sonra bildirilen marj negatif rezeksiyon yüksek oranda robotik yardım bu operasyonda ödüllendirici olabileceğini düşündürmektedir. Burada, binlerce robotik prosedürde ve 350'den fazla robotik pankreas rezeksiyonunda deneyime sahip bir merkezde geliştirilen robotik destekli RAMPS tekniğini tanımlıyoruz.

Protokol

Burada açıklanan prosedür, pisa Üniversitesi Hastanesi Etik Komitesi tarafından robotik operasyonlar için belirlenen kurallara uygun olarak yürütülmüştür.

NOT: Hasta 70 yaşında, 3 cm pankreas lı adenokarsinom bezinin boynuna yakın pankreasın vücudunda bulunan bir kadındır. Hasta karın ağrısı ile başvurdu. Geçmiş tıbbi geçmişinde arteriyel hipertansiyon ve apendektomi olduğu ortaya konmuştur. Total-vücut kontrastı gelişmiş bilgisayarlı tomografi (BT) spleno-mezenterik kavşak kesinlikle yapışık bir hipo-arttırıcı pankreas tümörü gösterdi, ana pankreas kanalının ilişkili upstream genişlemesi ile(Şekil 1). Uzak metastaz saptanmadı ve tümörün tedavi edici niyetle potansiyel olarak rezeksyonu yapıldı.

1. Deneysel ön operasyon

1. Hasta seçimi
   1. Pankreas kanseri tanısı kurmak, ya biyopsi veya kesin görüntüleme bulguları ile.
   2. Toplam vücut kontrastı gelişmiş CT taraması ile uzak metastazı ekarte edin. Ameliyattan sonraki 4 hafta içinde tazyik ini yapın^14.
   3. Assay tümör belirteçleri (CEA ve Ca 19.9).
      NOT: Ca 19.9 yüksek preoperatif düzeyleri prognostik etkileri var¹⁵, ama düşük seviyelerde şüphe içine cerrahi endikasyon u çağırmayın¹⁶.
   4. Hastanın ameliyat için uygun olduğundan emin olun ve minimal invaziv yaklaşım için uygun^17,18.
   5. Öğrenme eğrisi 19 sırasında RAMPAlar^yapmayın.
   6. Standart RAMPALARi ile yeterlilik elde edilene kadar, büyük peripankreatik damarları açıkça içeren tümörlü hastaları kabul etmeyin.
2. Hasta hazırlığı
   1. Standart ameliyat öncesi hazırlık sağlayın.
   2. Kapsüllü bakterilere karşı aşılama sağlamak(Streptococcus pneumoniae, Neisseria menenjitidis, Haemophilus influenza tip B) ezici post-splenektomi sepsis önlemek için²⁰.
3. Ekipman
   1. Robotik bir sistemin kullanılabilirliğini sağlayın.
      NOT: Şimdiye kadar pankreas rezeksiyonları için sadece bir robotik sistem(Malzeme Tablosu)kullanılmıştır^18. Burada son nesil robotik sistem kullanılmaktadır. Yerleştirme tekniği ve hedefleme prosedürü bu sisteme özgüdür.
   2. Standart laparoskopik ekipman ve aşağıdaki robotik aletler in kullanılabilir olduğundan emin olun: küçük ve orta hem-o-lok klips appliers, Maryland bipolar forceps, monopolar kavisli makas, harmonik makas, ve büyük iğne sürücüleri.
   3. Ven rezeksiyonu durumunda, aşağıdaki aletlerin mevcut olduğundan emin olun: robotik siyah elmas mikro çalgılar ve laparoskopik bulldogs.
   4. Gerekli tüm dikişlerin ve sarf malzemelerinin(Malzeme Tablosu)mevcut olduğundan emin olun.
   5. Laparoskopik zımbanın kullanılabilir olduğundan emin olun.

2. Cerrahi hazırlık

1. Anestezi¹⁷
   1. Amerikan Anestezi uzmanları Derneği'nin (ASA) Fiziksel Sağlık sınıflandırmasına göre bir not vererek operatif riski değerlendirin.
   2. Periferik bir ven içinde en az bir büyük delik (14 G veya 16 G) intravenöz kanül yerleştirin. Periferik ven kanülasyonu olasılığı sınırlı olan hastalarda merkezi bir venöz hat yerleştirin.
   3. Monitör elektrokardiyogram, arteriyel basınç (radial arter kanülasyonu), kapnografi, nabız oksimetrisi, idrar hacimleri, ve vücut ısısı.
   4. Genel anestezi sağlayın.
      NOT: Hem inhalasyon hem de intravenöz anestezi kullanılabilir.
   5. Derin nöromüsküler bloker (ruzonyum bromür: 0.075-0.1 mg/kg) sağlar.
   6. Nazogastrik tüp takın.
   7. Ameliyat sırasında, kan gazları ve pH doğrulamak için kan gazı analizi yapmak.
   8. İşlemin sonunda anesteziyi tersine çevirin ve nazogastrik tüpü çıkarın.
2. Çalışma ayarı
   NOT: Ameliyathane kurulumunun şematik görünümü Şekil 2'deverilmiştir.
   1. Ana cerrahın robot konsolundan ameliyat edin.
   2. Hastanın bacakları arasında bir laparoskopik cerrah (birinci asistan) standı var. O emme çalışır, tanıttı ve dikiş leri geri çeker, geri çekme ile yardımcı olur, ve zımba ateşler.
   3. Hastanın sol tarafında bir cerrah yardımcısı standı var. Robotik aletler değiştirir ve laparoskopik cerraha yardımcı olur.
   4. Hastanın sağ tarafında bir scrub hemşire standı var.
   5. Hasta supine yerleştirin, bacaklar ayrılmış (Fransızca pozisyon) bir ameliyat masası üzerinde termik battaniye ile donatılmış(Şekil 3A).
   6. Derin ven trombozu profilaksisi için bacaklara aralıklı pnömatik kompresyon manşetleri yerleştirin(Şekil 3B).
   7. Hastayı geniş bantlarla ameliyat masasına sabitle(Şekil 3C).
   8. Hastayı karnını yaygın olarak ortaya çıkaracak şekilde hazırlayın (Şekil 3D). Numune çıkarma için Pfannenstiel kesisine izin vermek için suprapubik bölgeyi ekleyin.
      NOT: Diğer tüm hususlar için hastaların anestezi ekibi¹⁷ile işbirliği içinde majör laparoskopik cerrahiye hazır olması gerekir.

3. Hazırlık cerrahi manevraları ve robotik sistemin kenetlenme

1. Bir Veress iğnesi veya açık bir teknik kullanarak bir pnömoperitoneum kurun. Pnömoperitoneum'u yaklaşık 10 mmHg'de koruyun.
2. 8 mm'lik robot kamera portu, bireysel karın konfigürasyonuna bağlı olarak göbek noktasının hemen altına veya hemen üstüne yerleştirin.
   NOT: Kamera portu, hedef anatominin en yakın sınırından yaklaşık 10−15 cm olmalıdır.
3. Robotik laparoskop ekleyin ve okült metastatik mevduat ararken karın keşfedin. Herhangi bir tespit nodül biyopsi ve dondurulmuş bölüm histolojisi için gönderin. Metastaz keşfedilmemişse, diğer bağlantı noktalarını yerleştirin.
4. Tüm bağlantı noktalarını enine göbek hattı boyunca yerleştirin. 12 mm yardımcı portu doğru pararektal hat boyunca yerleştirin. Kalan robotik bağlantı noktalarını ön aksiller hat boyunca, her iki tarafa ve sol pararektal çizgi boyunca yerleştirin(Şekil 4).
   NOT: İdeal bağlantı noktası aralığı 6−8 cm'dir. En az 4 cm boşluk kabul edilebilir. Bağlantı noktaları ve kemik çıkıntıları arasında 2 cm boşluk sağlayın.
5. Ameliyat masasını ters Trendelenburg pozisyonunda (15−20°) ayarlayın ve hastanın sağ tarafına (5−8°) doğru yatırın(Şekil 5). Personelin yürümediği veya başucundan hasta erişimini en üst düzeye çıkarmak için ayakta durmayacakları robotik kuleyi yerleştirin.
6. Yerleştirmeye başlamak için, bomun lazer artı işaretini kamera bağlantı noktası üzerinden hizalayın (Şekil 6A). Kamera için 2 numaralı robot kolu kullanın.
7. Kamera kolunu robot kolunun tabanındaki FLEX simgesine L ve E arasında yönlendirin(Şekil 6B).
8. Operatif anatomiyi hedeflemek için kamerayı kavrama ve doğrultun (Şekil 6C). Kamera başlığındaki özel düğmeye basarak hedeflemeyi gerçekleştirin.
   NOT: Hedefleme, robot kolların hareket aralığını en üst düzeye çıkarmak için havai bomun yüksekliğini, çevirisini ve dönüşünü otomatik olarak ayarlar. Kalan kollar kenetlenir(Şekil 6D),ve robotik aletler görüş altına yerleştirilir.

4. Pancreatectomi

1. Kolon ve omentum yansıması bölerek küçük kese açın. Bu omental enfarktüs neden olabilir gibi gastrokolik ligament geçmesi yok²¹.
2. Enine mezokolon boyunca diseksiyonu başlatın ve kolon hepatik flekse ulaşıncaya kadar sağa doğru uzatmak, ve kolon dalak fleksit tamamen seferber olana kadar sola. Bir kez daha az kese tamamen açık, pankreas vücut ve kuyruk açıkça görünür hale gelir.
3. Pankreas Inferior marjı boyunca periton diseksiyonu başlayın, pankreas vücut-kuyruk seferberliği sağlamak için.
4. Üstün mezenterik damarı tanımlayın.
   NOT: Üstün mezenterik ven daha fazla diseksiyon ile güvenli bir şekilde devam etmek için önemli bir dönüm noktasıdır.
5. Pankreas boyun arkasında bir tünel oluşturulması için hazırlık olarak, pankreas boyun üzerinde ortak hepatik arter ve portal ven belirlemek. Rezeksiyon lenf düğümü sayısı 8A net görünümünde ortak hepatik arter getirmek için.
6. Hem-o-lok klipsleri veya ligatürler kullanarak mümkün olduğunca çok lenfatik damarları kapatın. Bir kez ortak hepatik arter seyri açıkça tanımlanır, açık görünümünde portal ven getirmek için arter ve pankreas boynunun üstün marjı arasında döşeme lenfatik doku incelemek.
7. Görünürlüğünü artırmak ve işlem sırasında geminin kullanımını kolaylaştırmak için bir damar döngüsü ile ortak hepatik arter etiket.
8. Enerji cihazlarının kullanımı damar duvarlarında termal yaralanmaya neden olabilir gibi soğuk makas kullanarak ana arterler etrafında diseksiyon yapmak, böylece potansiyel olarak gecikmiş kanama riskini artırarak²². Ortak hepatik arter peel off, çölyak gövde ve çevre lenfo-nöral dokular tarafından dalak arterin ilk bölümü vasküler anatomi net bir resim var.
   NOT: Eşlik eden videoda, bir yaralanma dorsal pankreas arter oluşur. Kanama 5/0 polipropilen dikişle düzeltildi. Bu maneauver dalak arter kökeni maruz artırır ve bu büyük arter güvenli ligatür için daha fazla oda sunuyor gibi Ligature ve dorsal pankreas arteru bölünmesi zaten gerekli olurdu.
9. Ligatürler veya klipsler arasında dalak arter bölün. Proksimally iki ligatür uygulayın ve iki hem-o-lok klipsleri arasında gemi bölün. Mümkün olduğunda, dalak ven bölmeden önce dalak arter bölün, Bu sinistral portal hipertansiyon oluşumunu önler gibi, böylece dalak kan birikintisi ve geriye doğru kanama miktarını azaltır.
   1. Alternatif olarak, vasküler kartuş yüklü bir zımba kullanın.
      NOT: Bu aşamada pankreasın boynunun arkasında bir tünel geliştirilmiştir. Ancak, preoperatif görüntülemede şüphelenilmeden, tümör kesinlikle spleno-mezenterik kavşağa bağlıydı, bu da ven ile devam etmeden önce tüm vasküler pediküllerin daha geniş bir kontrol elde etmek için numuneyi daha fazla harekete geçirmesini tercih ediyor. rezeksiyon ve rekonstrüksiyon.
10. Superior mezenterik arter tanımlayın, superior mezenterik ven sol tarafında. Sol yönündeki 180° üstün mezenterik arteri soyun.
11. Inferior mezenterik arter tanımlayın ve ven rekonstrüksiyonu sırasında vasküler yama olarak kullanılmak üzere kaydedin. Perivasküler diseksiyonlar sırasında, lenfatik sızıntı miktarını azaltmak için büyük lenfatikler klip.
12. Örnek ile retroperitoneal yumuşak doku en-blok büyük miktarda kaldırmak için bir posterior düzlemde lateral diseksiyon medial başlayın. Bu aşamada sol adrenal bezi tanımlayın. Daha sol, örnek ile sol böbrek en-blok üst kutbu kapsayan Gerota fasya kaldırmak, böylece üst böbrek kutbu ön yüzeyini ortaya çıkarmak. Sol renal ven ve sol adrenal ven açıkça tanımlanır.
13. Klipsler arasında inferior mezenterik ven bölün. Vasküler rekonstrüksiyon için damarın bir kısmını ayırın. Upstream vasküler kontrol elde etmek için tümör yapışma sitrene splenik ven serbest proksimal diseksiyon.
14. Transvers pankreas arter oklün için bezinin alt marjı bir transekks eter dikme dikiş yerleştirin. Pankreasın boynunu böl. Yeterli alan olduğunda, laparoskopik veya robotik zımba kullanın. Alternatif olarak, harmonik makas kullanarak boyun bölün.
    NOT: Videoda gösterilen hasta için, pankreas mevcut sınırlı alan nedeniyle harmonik makas kullanılarak bölündü.
15. Ana pankreas kanalını tanımlayın, inceleyin ve sıvılaştırın. 4/0 genişletilmiş politetrafloroetilen (e-PTFE) kesitli dikişleri kullanarak bir balık ağzı konfigürasyonunda trazeyüzeyi kapatın.
16. Mümkünse, dondurulmuş bölüm histolojisi için pankreas marjı gönderin. Fark tümöre çok yakın olduğu algılanırsa, numune ekstraksiyonundan sonra pankreas marjının kesitinin dondurulmasını geciktirin ve intrakorporeal örnekleme zahmetli görünür.
    NOT: Bu hastada, tümörün pankreasın boynuna yakınlığı nedeniyle numunenin çıkarılmasından sonra trazeksiyon marjı değerlendirildi.
17. Dalak damarını böl.
    NOT: Spleno-mezenterik kavşkava tümör yakınlığı prosedürün radikalliği hakkında endişeler oluşturuyorsa damar şimdi bölünmemelidir. Bu gibi durumlarda R0 rezeksiyonu için ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gereklidir.

5. Ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu

1. En uygun tip ven rezeksiyonu için planlayın ve rekonstrüksiyoniçin buna göre hazırlayın. Gerekirse, rekonstrüksiyon için uygun bir vasküler segment tanımlayın.
2. Tüm vasküler pediküllerin kontrolünü sağlamak.
3. Dalak damarını tümör tutulumu bölgesine çapraz kelepçele.
4. Çapraz-kelepçe üstün mezenterik arter venöz çapraz bağlama sırasında bağırsaklarda birikintisi miktarını azaltmak için.
5. Çapraz kelepçe üstün mezenterik ven ve portal ven.
6. Örnekle ilgili venöz segmenti en-blok excise. Portal-mezenterik kavşakyan duvar rezeksiyonu yapın. Alt mezenterik ven hasat. Inferior mezenterik ven grefti ile ven defektinin üst köşesi arasına e-PTFE sütür yerleştirin.
7. Vasküler defektin kapatılması için vasküler bir yama gerekiyorsa, vasküler yamayı 6/0 e-PTFE'nin iki yarı çalışan sütürkullanarak dikin.
8. Kelepçeleri bırakmadan önce, bir şırıngaya bağlı üreteral kateter kullanarak sodyum heparin içeren tuzlu solüsyon ile damarı yıkayın.
   NOT: Laparoskopik cerrah vasküler yıkama yapar.
9. Bulldog kelepçelerini çıkarın. Daha düşük bir basınçta kanama siteleri kontrol etmek için portal ven üzerinde ilk bulldog çıkarın.

6. Diseksiyonun tamamlanması

1. Retroperitoneal damarların tamamen temizlenmesi. Bir cephalad yönünde üstün mezenterik arter periadvential düzlem boyunca diseksiyon.
2. Superior mezenterik arterin sağ tarafında iskeletve sağ çölyak ganglion kaldırmak, tümör pankreas boynuna yakın yer ise, lenfatik drenaj nedeniyle²³ ve nöral invazyon için yol²⁴.
3. Aort düzlemine sağ taraftan ulaşıldıktan sonra, sol tarafta aynı diseksiyonu gerçekleştirin.
4. Posterior diseksiyonu tamamlayın. Sol çölyak ganglion en-blok örnek ile çıkarın. Harmonik makas kullanırken, arter karşısında aktif bıçak dikkat edin. Daha ince diseksiyon gerektiğinde soğuk makas kullanın.
5. Arka yüzey ve pankreas üst marjı boyunca kısa gastrik damarları bölün.
6. Dalağını seferber edin.

7. Retroperitoneal damarların korunması

1. Yuvarlak ve falciform ligamentler seferber.
2. Yuvarlak ve falciform ligamentler ile çıplak retroperitoneal damarları kaplayın.

8. Numune çıkarma ve yara kapatma

1. Pfannenstiel kesi (~5 cm) yapın.
2. Örneği ayıklayın ve endoskopik bir torbaya yükleyin.
3. Kesiği tabaka halinde kapatın ve son keşif için karnı doyurun.
4. 12 mm yardımcı bağlantı noktasının fasyasını kapatın.
5. Pankreas kütüğüne yakın bir 14 Fr pigtail kateter yerleştirin.
6. Pnömoperitoneum'u söndürün.
7. Tüm kesikleri kapatın.

Sonuçlar

Ameliyat süresi 6 saat ve 15 dk idi ve tahmini kan kaybı 150 mL idi. Portomezenterik kavşakta yanak defektine uygulanan yamanın vasküler sütürünün tamamlanması için gereken süre 11 dk idi. Ameliyat sonrası kurs olaysız geçti. Patolojide pankreasın orta derecede diferansiye duktal adenokarsinomu (G2/3), perinörin invazyon ve spleno-mezenterik kavşak tutulumu ile gösterilmiştir. Rezeke edilen 56 lenf nodu negatifti. 1 mm olarak değerlendirilen çevresel tümör marjları da rezeksiyonu radikal hale getiren negatifti. Bu tümörün son patoloji evresi T3 N0 R0 idi. 30 ayın en uzun takibinde hasta hayattadır ve hastalıksızdır.

Kurumumuzda 20 hastaya robot destekli radikal antigrad modüler pankreatosplenektomi yapıldı. Kuşkusuz, aynı süre içinde, minimal invaziv bir yaklaşım için uygun diğer hastalar robotik yardım olmadan bir laparoskopik teknik kullanarak aynı prosedürü aldı. Bu hasta seçimi veya cerrah tercihi nedeniyle değil, robotun planlanan ameliyat sırasında her zaman zamanında kullanılamamasından dolayı, grubumuz tarafından gerçekleştirilen diğer prosedürlerle (örn. pankreasikilisidenektomi) veya diğer gruplar tarafından gerçekleştirilen prosedürler (örn. ürolojik prosedürler).

Kısaca, tüm işlemler robotik yardım altında, açık cerrahiye dönüşmeden, üç hastaya bağlı vasküler prosedürlere ihtiyaç duyulmasına rağmen tamamlanmıştır(Tablo 1). Yani, iki hasta rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rekonstrüksiyonu gerekli, ve bir hasta çölyak gövde rezeksiyonu gerekli (modifiye Appleby prosedürü). Ortalama ameliyat süresi 325 dk ± 88.6 dk. 12 hastada (%60) gelişen postoperatif komplikasyonlar, 3 hastada²⁵ Clavien-Dindo sınıflamasına göre şiddetli (3a = 2; 3b = 1) (%15) idi. 90 gün ya da hastanede ölüm olmadı. Grade B postoperatif pankreas fistülü²⁶ 5 hastada (%35) gelişti. Ameliyat sonrası Pankreatik fistül yoktu. Patolojide 14 hastada duktal adenokarsinom, 5 hastada malign intraduktal papiller müsinöz tümör ve bir hastada pankreas nöroendokrin kanseri saptandı. Ortalama tümör çapı 34 mm ± 13 mm olan bir hasta popülasyonunda 17 hastada (%85) 1 mm olarak değerlendirilen çevresel tümör marjları negatifti. İncelenen lenf nodu ortalama sayısı 39 ± 16.6 idi.

Şekil 1: Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi tonu. (A) Bazal; (B) Arteriyel faz; (C) Venöz faz; (D) Parenkimal faz. Bir hipoarttırıcı pankreas tümörü, pankreas kanalının upstream dilatasyonu ile, pankreas vücudunun proksimal kısmında belirtilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyathane kurulumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Çalışma ayarı. (A) Hasta, bacakları ayrılmış olarak supine yerleştirilir. (B) Bacakların etrafına aralıklı pnömatik sıkıştırma manşetleri yerleştirilir. (C) Hasta geniş bantlar kullanılarak ameliyat masasına sabitlenir. (D) Karın yaygın olarak hazırlanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Bağlantı noktası yerleştirme ve çıkarma sitesi. (A) Karın işaretleri. 1: sağ ön aksiller hat; 2: sağ pararektal çizgi; 3: orta hat; 4 sol pararektal çizgi; 5: sol ön aksiller hat; 6: enine göbek çizgisi; 7: suprabubic çıkarma sitesi. (B) Veress iğne tekniği kullanılarak pnömoniitoneum indüksiyonu. (C) Göbek hemen altına yerleştirilen optik bağlantı noktası. (D) Bağlantı noktaları. I: kol 1 için robotik bağlantı noktası; II: yardımcı bağlantı noktası; III: kol 2 için robotik bağlantı noktası (optik); IV: kol 3 için robotik bağlantı noktası; V: kol 4 için robotik bağlantı noktası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Çalışma masası oryantasyonu. Sol alt köşedeki karede vurgulandığı gibi, ameliyat masası Trendelenburg'un tersi 15−20° yönlendirilir ve hastanın sağ tarafına doğru 5−8° eğilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Distal pancreatektomi için cerrahi sistemin kenetlenme. (A) Patlamanın lazer artı işaretinin ilk kamera portu üzerinde hizalanması. (B) Robot kolunun tabanında bulunan FLEX simgesinde L ve E arasındaki kamera kolunun (2 numara) yönü. (C) Robot kol 2'nin yanaşması ve robot kameranın takılması. (D) Hedefleme tamamlandıktan sonra kalan kollar kenetlenir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

	Ortalama veya sayı	Standart sapma veya yüzde
Çalışma süresi (dk)	325	± 88.6
İlişkili vasküler prosedürler	3	15%
Ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu	2	10%
Arteriyel rezeksiyon (modifiye Appleby prosedürü)	1	5%
Postoperatif komplikasyonlar25	12	60%
Şiddetli postoperatif komplikasyonlar (≥grade 3)	3	15%
Klinik olarak ilgili postoperatif pankreas fistül26	5	25%
Grade B ameliyat sonrası pankreas fistülü	5	25%
Grade C ameliyat sonrası pankreas fistülü	0	-
90 günlük veya hastane içi mortalite	0	-
Tümör tipi
Duktal adenokarsinom	14	70%
Malign müsinöz intraduktal papiller tümör	5	25%
Nörondokrin karsinom	1	5%
Tümör çapı (mm)	34	± 13
Tümör marjları (1 mm olarak değerlendirilir)
Negatif (R0)	17	85%
İncelenen lenf düğümleri	39	± 16.6

Tablo 1: 20 ardışık robot destekli radikal antigrad modüler pancreatosplenectomies sonuçları.

Tartışmalar

Radikal antegrad modüler pankreas plektomi vücutta ve pankreas kuyruk bulunan tümörler için radikal rezeksiyon oranını artırmayı amaçlamaktadır, yanı sıra radikal lenfoneurektomi elde etmek. Retroperitoneumda tümör büyüme derecesine bağlı olarak, sol adrenal bez ya kurtulmuş olabilir (anterior radikal antegrad modüler pankreatosplektomi) veya örnek ile en-blok kaldırıldı (posterior radikal antegrad modüler pankreatosplektomi). Tüm işlemlerde gerota fasya sol böbrek üst kutbu kapsayan yanı sıra ortak hepatik arter çevreleyen tüm lenfo-nöral dokular kaldırılmalıdır, çölyak gövde, ve üstün mezenterik arter sol yönü^11,27.

Genel radikal antigrad modüler pankreatosplektomi açık bir yaklaşım kullanırken bile karmaşık bir işlemdir. Radikal antegrad modüler pankreatosplektomi de saf laparoskopik teknikler kullanılarak yapılmıştır rağmen^12,28, robotik bir sistem kullanımı robotik yardım tarafından sunulan gelişmiş el becerisi nedeniyle prosedürü kolaylaştırmak için düşünülmektedir²⁹. Nitekim, Duouadi ve ark robotik yardım rezeke lenf düğümleri ve marj negatif resects oranını artırırken açık cerrahi dönüşüm oranını azalttı bulundu¹³.

Tümör pankreas Boynuna yakın bulunduğunda, üstün mezenterik portal ven ve / veya çölyak gövde tutulumu oluşabilir, daha fazla prosedür karmaşık. Hem arteriyel hem de venöz rezeksiyonlar radikal antegrad modüler pankreatosplektomi sırasında robotik yardım kullanılarak yapılmıştır³⁰, ancak bu işlemlerin güvenlik ve onkolojik etkinliği tespit edilmeyi sürdürebilir.

Burada sunulan durumda, portomezenterik eksenin bir yanak rezeksiyonu yapıldı. Kusur damar yama kullanılarak kapatıldı. Biz hala robotik yaklaşım^18,31için bir kontrendikasyon olduğunu göstermektedir. Ancak, vasküler tutulum sınırlı olduğunda ilişkili vasküler prosedürler ile birkaç robotik pankreas rezeksiyonu yaptık, ve operatif koşullar robotik yardım altında güvenli bir şekilde tamamlanmasıiçin prosedür izin³². Biz zaten açık bu tür işlemlerin 500 üzerinde gerçekleştirdik ve biz pankreas³³ ve böbrek³⁴ robotik nakli hem de deneyime sahip.

Pankreasın vücut kuyruğunda bulunan tüm pankreas tümörleri robotik yardım da dahil olmak üzere minimal invaziv teknikler kullanılarak rezeke edilebilir. Robotik rezeksiyonun kontrendikasyonlarının merkez ve cerrah deneyimine göre değişmesi beklenmese de, gerçekten lokal olarak ileri kanserli, superior mezenterik portal ven darlığı/obstrüksiyona sekonder portal hipertansiyonu olan, şiddetli santral obezite ye sahip ve/veya çok visseral rezeksiyon gerektiren hastaların açık olandan daha robotik olarak güvenli bir şekilde rezeke olma olasılığının daha düşük olduğunu kabul etmek mantıklı olabilir.

Mevcut kurallar pankreas kanserleri için ön rezeksiyon tavsiye rağmen ya "borderline rezeke edilebilir" ya da "lokal olarak gelişmiş"³⁵sınıflandırılacak kriterleri karşılamıyor, neoadjuvan tedaviler de hemen rezeke edilebilir tümörleri olan hastalarda yararlı olabilir^36,37. Yeni neoadjuvan tedavilerin minimal invaziv pankreas rezeksiyonlarının hem fizibilitesi hem de güvenliği üzerindeki etkisi hakkında şu anda herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Bu konu muhtemelen keşfedilmeyi değer.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle	Ethicon	PE6624	Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size.
0 linen ligatures	LORCA MARIN	63055	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size.
0 Polysorb sutures	Ethicon	CL-5-M	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size.
12mm port	Kii	CTB73	Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required.
2/0 linen ligatures	LORCA MARIN	63254	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size.
2/0 Polysorb sutures	Ethicon	GL-323	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size.
3/0 linen ligatures	LORCA MARIN	63515	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size.
3/0 linen sutures	LORCA MARIN	63146	Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.
3/0 Polysorb sutures	Ethicon	GL-322	Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.
4 robotic 8mm ports	Intuitive Surgical	470359	Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body.
4/0 e-PTFE sutures	GORE	4N04	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size.
4/0 SH polypropylene sutures	Ethicon	8521	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm)
4/0 SH1 polypropylene sutures	Ethicon	EH7585	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm)
5/0 C1 polypropylene sutures	Ethicon	8720	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm)
5/0 e-PTFE sutures	GORE	5N04	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size.
5/0 SH1 polypropylene sutures	Ethicon	PEE5692	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm)
6/0 e-PTFE sutures	GORE	6M12	Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size.
6/0 polypropylene sutures	Ethicon	8706	Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size.
Belt for legs	Eswell	249100	This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures.
Bioabsorbable staple line reinforcement	GORE SEAMGUARD	12BSGTRI45P	The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface.
Black diamond micro forceps	Intuitive Surgical	470033	Small needle driver suitable for fine sutures.
Bracci ureteral catheter 8Fr	Coloplast	AC4108	A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French.
Cadiere forceps	Intuitive Surgical	470049
da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical		The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart.
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm	Covidien	EGIA60AMT	Cartridge for stapler reload
Endocatch II 15mm	Covidien	173049	Bag for specimen extraction.
Endoscope with 8mm camera 30°	Intuitive Surgical	470027	The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console.
Harmonic shears	Intuitive Surgical	480275
Hug-u-vac	Allen Medical	A-60001	This device is used to safely anchor the patient to the operating bed
Ioban	3M	6650EZ	3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision.
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves	Cardinal Health	74012	This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
Laparoscopic stapler (Signia power handle)	Covidien	SIGSBCHGR	Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side.
Large needle driver (n=2)	Intuitive Surgical	470006
Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical	470172
Medium hem-o-lok clip applier	Intuitive Surgical	470327
Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical	400180
Pig-tail drain 14Fr	Cook	ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH	A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French.
Potts scissors	Intuitive Surgical	470001	Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels.
Set of laparoscopic bulldogs clamps	Aesculap		This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps
Signia power shell for signia power handle	Covidien	SIGPSSHELL	Sterile cover for Signia power handle
Small hem-o-lok clip applier	Intuitive Surgical	470401
Veress needle	Aesculap	EJ995	A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly.
Vessel loops	Omnia Drains	NVMR61	Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures