前十字靭帯再建後の早期体重負荷リハビリテーションプロトコル

要約

安全性と実現可能性に基づいて、この記事では、前十字靭帯再建後の早期体重負荷リハビリテーションプロトコルを提示します。プロトコルは明確で操作が簡単なため、臨床診療での使用を促進し、患者の機能回復を加速するのに役立ちます。

要約

前十字靭帯(ACL)損傷は、一般的なスポーツ損傷の1つです。前十字靭帯再建術(ACLR)は、ACL損傷の主流治療であり、膝関節の正常な解剖学的構造と安定性を取り戻し、患者のスポーツへの復帰を促進することを目的としています。手術後の回復促進の概念の指導の下で、早期体重負荷リハビリテーション(EWB)は、患者の機能と生活の質に影響を与える重要な要素です。ただし、ACL手術後にEWBリハビリテーションを実施できるかどうかについてはコンセンサスがありません。

この研究は、ACL 手術後の EWB の安全性と実現可能性を調査することを目的としています。この研究では、実験群で、体重移動トレーニング、バランストレーニング、罹患した下肢の歩行トレーニングなど、段階的なEWBリハビリテーションプログラムを実施し、創傷治癒と膝関節の安定性を評価しました。この研究では、ACLR後のEWBが安全で実現可能であることがわかりました。EWBリハビリテーションは、患者の膝の痛み、腫れ、創傷治癒、安定性に悪影響を及ぼさないだけでなく、膝の活発な屈曲と生活の質をより速く、より良く改善するのに役立ちます。この研究のEWBプログラムは、シンプルで安全、かつ効果的であり、ACLR後のリハビリテーションを促進するための強力な理論的ガイダンスと実践的なデモンストレーションを提供します。

概要

手術後の回復促進(ERAS)は、特に整形外科手術後、条件が適切な場合に、術後のリハビリテーションケアユニットの早期開始を促進する概念^です1。このアプローチは、入院期間の短縮、術後合併症の最小化、患者の予後と満足度の向上、および全体的なリハビリテーションの結果の向上を目的として、臨床の焦点を病気の治療から機能的リハビリテーションに迅速にシフトすることを目指しています。ERASの導入以来、中国の整形外科リハビリテーションの専門家であるZhou Mouwangは、中国の整形外科の領域内で周術期リハビリテーションの実践をさらに進歩させるために、回復プロトコルの迅速な適用を積極的に提唱してきました²。関節置換術や脊椎手術などの整形外科的状態の外科的回復を促進するために、国際的に認められたコンセンサスガイドラインも確立されています³。それにもかかわらず、近年、ERASの実装はかなり進歩していますが、主な用途は関節置換手術4などの主要な手術^です。その結果、他の整形外科的状態のリハビリテーションにおけるERASの適用をさらに調査し、拡大することが急務となっています。

前十字靭帯(ACL)は、膝関節の安定性を維持する上で極めて重要な役割を果たします。ACL損傷は、スポーツ関連の損傷の中で最も多く、世界中で年間約200万件の症例が発生しています⁵。前十字靭帯再建術(ACLR)は主流の治療アプローチであり、膝の正常な解剖学的構造と安定性を回復し、二次損傷を防ぎ、患者のスポーツへの復帰を可能にすることを目的としています。ACL損傷後のリハビリテーションは活発な研究分野です。ACLR後のリハビリテーションは、手術結果を最適化し、患者のスポーツ関連機能の回復を促進するために不可欠であることは広く受け入れられています^6,7。しかし、ACLR 後の早期体重負荷 (EWB) リハビリテーション プロトコルは十分に研究されていないままであり、臨床医間のコンセンサスの欠如につながっています。

2021 年の最新の研究では、ACL 自家移植片再建手術後、許容範囲内で即時の体重負荷と膝全体の可動域を可能にすることが支持されています⁷.しかし、臨床現場ではまだコンセンサスが得られていません。2016年に発表された権威あるBritish Journal of Sports Medicineも、ACLR後の即時体重負荷を提唱し、膝関節の弛緩を増加させないことを発見しました。歩行中/歩行後に痛みや滲出液の増加がなく、歩行が適切であれば、即時の体重負荷は許容できると考えられています6。対照的に、2022 年のレビューでは、ACLR 後の体重負荷リハビリテーションの加速は、遅延体重負荷プロトコルと比較して、膝関節の弛緩と骨管の拡大のリスクを高める可能性があることを要約しており、術後レジメンの慎重な選択をアドバイスしています⁸。EWBのその他の懸念事項には、ACLR後の膝の痛み、腫れ、滲出液、創傷治癒、転倒リスクなどがあります。ACLR後のEWBを支持する文献は充実しているが、臨床診療は依然として異なる。2020年の研究では^、 外科医の経験がフランスでのACLR後の体重負荷タイムラインに影響を与えることがわかりました。経験豊富な外科医は、EWBリハビリテーションを支持する傾向が強かった。

ERASの概念の指導の下、EWBは患者の機能と生活の質に影響を与える重要な要素です。しかし、EWBプログラムが創傷治癒を損なったり、痛みや腫れを増大させたり、膝の安定性に影響を与えたりする可能性があるかどうかは、整形外科およびリハビリテーションの臨床医にとって依然として重要な懸念事項です。臨床医の現在のジレンマと一貫性のない研究結果を考慮して、この研究は、ACLR 後の EWB の安全性と実現可能性を調査することを目的としています。

プロトコル

このプロトコルは、上海第一人民病院の倫理委員会によって承認されています(プロジェクト番号:2022SQ470)。

1. 試験デザイン

1. 研究が単盲検であることを確認してください:研究者はグループの割り当てを認識しますが、参加者に割り当てを通知しません。
2. ランダムなグループ化: 研究者が乱数表を使用し、参加者を 1:1 の比率で 2 つのグループにランダムに分けるようにします。対照群(CG)は早期の非体重負荷リハビリテーションを受け、実験群(EG)はEWBを受けます。
3. 電力計算
   1. 解析ソフトウェアを使用して検出力解析を行い、統計結果に必要な最小サンプルサイズを求めたり、既存の研究を参照したり、想定される脱落率を定義するための研究デザインを検討したりします。
      注:この研究の検出力分析は、等分散を仮定した独立した t検定に基づいていました。両側有意水準は、アルファ水準0.05、累乗0.8に設定されました。パワー計算の結果、合計34人の参加者が必要であることが明らかになりました。中退率を~10%と想定し、38名の参加者を募集する予定でした。

2. 参加者募集(図1参照)

注: 研究チームは、2022 年 7 月から 2022 年 11 月にかけて上海第一人民病院で ACLR を受けた 38 人の患者を、包含基準と除外基準に基づいて選択しました。彼らは実験群と対照群に分けられ、19人の参加者がいました。性別、年齢、移植片の種類、半月板修復の程度、痛みの強さ、創傷治癒状態などの一般的な人口統計情報と臨床指標が収集されました。

1. ACLR手術を受けた患者、16歳から55歳までの患者、および良好なコンプライアンスを示し、インフォームドコンセントフォームに署名した患者に選択基準を設定します。
2. 通常の活動に影響を与える他の骨や関節の損傷を伴うように除外基準を設定します。付随する放射性または複雑または他の不安定な半月板裂傷;術後の発熱、創傷治癒不良、下肢深部静脈血栓症などの重篤な合併症のある患者。

3.リハビリテーション治療計画

1. 両方のグループの患者に同じ術前および術後の健康教育プログラムを提供します。
   1. リハビリテーションのプロセス、補助器具の準備と使用、合理的な期待、およびリハビリテーションの予防措置について患者に知らせます。
   2. 痛みの強さ、浮腫、可動域などの術後評価を実行します。個別のリハビリテーション計画を策定する。そして、患者が意識を取り戻した後、手術の日にセラピストの助けを借りてリハビリテーションプログラムを実施します。
   3. 両方のグループの患者に同じ基本的なベッドサイドリハビリテーションプログラムを提供します。
      1. 患部の下肢をできるだけ長く持ち上げて、水平線から30°の角度になるようにします。
      2. 患部の膝にコールドパックを装着します(20分×1日3回、リハビリ後1回)。
      3. 足首ポンプ運動を行います(患者が起きているときに毎時5分)。
      4. 膝蓋骨と周囲の軟部組織を緩めます。セラピストに膝蓋骨を上下左右の4方向に押してもらい、大腿四頭筋とハムストリングスをマッサージします。
      5. 大腿四頭筋の等尺性収縮トレーニングを行います(10セット×1日10回)。
      6. 膝関節を伸ばして曲げます。
      7. リハビリテーション療法士の指導のもと、着替え、ベッドや椅子への乗り降り、トイレの使用など、日常生活訓練の活動を行う。
2. EG患者にEWBトレーニングを提供しますが、CG患者は手術後2週間は体重負荷トレーニングが禁止されていることを認識できるようにします。
   注:この記事のEWBは、手術後2日以内の完全な体重負荷トレーニングを指します。
   1. EWBスタンディングトレーニング(図2)。
      1. 部屋に椅子、可動鏡、電子体重計を用意してください。患者に膝のヒンジブレースを着用してもらいます。手術後2日間、ブレースを0°-30°伸展に設定します。
      2. 歩行器の有無にかかわらず、患者に立つように指示します。
      3. 患者に足を肩幅に開いて立ってもらいます。セラピストに患者の患側に立ってもらい、口頭で指示を出します(図2A)。
      4. 鏡で体の姿勢を観察し、独立して、またはセラピストの指導の下で姿勢を調整します(図2B)。
      5. 患脚の体重負荷強度が徐々に体重の25%、50%、75%、および100%に増加する間、患部の脚を電子体重計に載せます(図2C、D)。
   2. EWBバランストレーニング(図3)。
      1. つま先立ちで5〜10秒間保持します。10 回繰り返します(図 3A)。
      2. 患部の下肢を片足で3〜5秒間立ち、10回繰り返します(図3B)。
      3. 両手でゴムバンドを引っ張りながら、患者にニュートラルな姿勢で立ってもらいます。セラピストと患者にゴムバンドを反対方向に3〜5秒間引っ張ってもらい、10回繰り返します(図3C)。
      4. 患者に中立的な姿勢で立ってもらいます。セラピストに、患部の膝の後ろにゴムバンドを動かしてもらい、強く引っ張ってもらいます。同時に、患者に5〜10秒間じっとしているように依頼します。これを10回繰り返します(図3D)。
   3. EWB歩行トレーニング(図4)。
      1. 患者に鏡に向かい、中立的な姿勢で立つように依頼します。
      2. 患部の足を動かさずに、健康な足を1歩後ろに動かし、次に1歩前に動かしてもらい、50回繰り返します(図4A)。
      3. 健康な足を動かさずに、患者に患部の足を1歩後方に動かし、次に1歩前進させ、50回繰り返すように依頼します(図4B)。
      4. 10mほど直線で、足を小さく、スピードを落としながら歩きます。
         注:患者が大腿四頭筋の遅れなしに独立してまっすぐな脚を上げることができる場合、膝のヒンジブレースは、歩行中にわずかに膝を曲げることを許容してトレーニングするために0〜30°に調整されます。
3. 手術後1〜3日で両方のグループの患者を退院させます。退院後は、リハビリテーション療法士がメッセージや電話で患者と連絡を取り合いながら、遠隔地での在宅リハビリテーションと監督を受けるようにしてください。
   1. CGの患者の在宅段階では、自力非体重負荷リハビリテーションプログラムを継続します。
      注:在宅リハビリテーションプログラムには、大腿四頭筋の等張性収縮、膝の屈曲と伸展のトレーニング、下肢の非体重負担トランスファートレーニング、および心肺機能トレーニングが含まれます。
   2. EGの患者の在宅段階では自重リハビリテーションプログラムを継続しますが、在宅リハビリテーション中は過度の体重負荷の立ったり歩いたりしないように指示します。
      注:自重リハビリテーション中に痛みや浮腫が増加した場合は、患者に体重負荷をすぐに中止し、手足を上げて氷を塗って休息し、リハビリテーションセラピストに連絡してリモートアドバイスを受けるように依頼してください。

4. アウトカム評価

注: 評価は、手術後 2 日目、7 日目、および 14 日目にリハビリテーション療法士によって完了します。主な結果の指標には、創傷治癒、膝関節の安定性、痛み、膝の浮腫が含まれます。

1. 安全性と実現可能性を評価するには、創傷治癒、膝関節の前引き出しテスト、および突然の膝屈曲を評価して記録します。
   1. 創傷治癒と炎症反応の進行を観察します。
      注:滲出液のないきちんとした乾燥した創傷閉鎖は、良好な創傷治癒を示します。そうでなければ、それは創傷治癒不良と見なされます。
   2. 患者にベッドに横になるように依頼し、患部の足をベッドに置きます。医師に膝の前引き出しテストを行ってもらい、膝関節の安定性を観察します。
   3. 体重負荷リハビリテーション中に患部の下肢に突然の膝屈曲が発生したかどうかを患者に尋ね、突然の膝屈曲の数を記録します。
2. 痛みの強さ
   1. 数値評価尺度(NRS)¹⁰ を0から10までの整数で使用し、数値が大きいほど痛みの強さが高いことを示します。
   2. 痛みの強さの評価方法を患者に伝えます。
   3. 痛みの強さを表す整数を選んでもらいます。
      注:0は痛みがないことを意味し、10は最悪の痛みを意味します。
3. 膝浮腫の程度(DKE)
   1. 患者にベッドに横になるように頼みます。
   2. 膝周りの膝蓋骨中心点の周りの巻尺で3倍を測定し、平均を取ります。
      注意: 影響を受ける側と影響を受けない側の円周の差はDKEと見なされます。この研究では、0〜2cmの差が軽度の腫れ、2〜4cmが中程度の腫れ、4cmを超えると重度の腫れであると規定しています。
4. アクティブ膝屈曲可動域(AKROM)
   1. 患者にベッドに横になり、膝を最大角度に曲げるように依頼します。
   2. ゴニオメーターを使用してAKROM 3xを測定し、平均を取ります。
      注:膝関節の中心は回転軸、大腿骨シャフトは固定アーム、脛骨シャフトは可動アームです。
5. 日常生活動作(ADL)
   1. 退院時にバーセルインデックス¹¹ スケールを使用して、患者に日常生活動作について尋ねます。
      注:合計スコアは100ポイントです。スコアが高いほどADLが良いことを示し、60点以上は日常生活における基本的なセルフケア能力を示します。

結果

この研究には38人の患者が含まれ、全員が2週間の研究を完了しました(CG = 19、PG = 19)。2群間で、性別、年齢、手術部位、移植片の種類、または半月板修復の程度に有意差はなかった(P > 0.05; 表1参照)。

術後2日目、7日目、14日目のEG患者の痛みの強さは、それぞれ(2.2±1.3)、(1.1±0.6)、(0.6±0.5)であり、痛みの強さが徐々に減少していることが示されました。...

ディスカッション

この研究プロトコルには、ACLR 後の EWB リハビリテーションの詳細が含まれています。そのプロセスは明確で複雑ではなく、EWBリハビリテーションプログラムの実施に必要なのは単純なリハビリテーション機器のみであるため、臨床的に実現可能で便利です。さらに、安全性はこの研究プロトコルの重要な考慮事項です。EWBリハビリテーションプログラムは、医原性スポーツ傷害を予防するた...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis