Name: comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
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著者は、ucsd の AVM の患者の世話をする毎日に貢献してすべての臨床チームをありがとうございます。

脳脳動静脈奇形症例に対する制度のガイドラインに従ってインフォームド・コンセントを得る後の標準治療として以下のすべての手順を実行しています。
 1 です。 最初の患者の評価およびイメージング 注: 未破裂脳動静脈奇形症例が生じる頭痛や発作精密検査撮像の奇形を発見した後。頭痛、吐き気、嘔吐、脱力感、しびれ、または視力の変化の急性発症でしばしば破裂脳動静脈奇形症例を提示します。
(以前の破裂の状態、家族の歴史を決定する) に患者や家族へのインタビュー <ol><li>取得の徹底した歴史意識と方向、脳神経機能、下肢のレベルを評価、詳細な神経学的試験を行いモーターおよび感覚機能と反射。この試験は、(後頭脳動静脈奇形) とオカルト血管盗む、ローカルの質量効果および/または視覚的な変更の結果としての神経障害を識別できます。AVM の破裂の場合、集中治療室 (ICU) に患者を認めるし、アメリカ心臓協会 (AHA) によるとケア/アメリカ脳卒中協会 (ASA) ガイドライン、neurocritical と組み合わせてケア チーム。 9</li> <li>非造影頭コンピューター断層撮影 (CT) の急性出血、すなわち、質量効果と多くの場合、異常な頭蓋内 hyperdensity の領域を評価する機関のプロトコルごとを取得します。CT や磁気共鳴 (MR) を介して血管イメージングを取得-血管造影脳血管系および基になる血管異常を定義する機関プロトコルごと。脳神経外科 10 実行すべての画像の解釈と放射線チーム</li>。
	<li>患者が神経学的に安定している場合を得るインフォームド コンセントと本 6 血管カテーテル血管造影 ± 塞栓による決定的な血管イメージングのための患者 (2 と 3 の以下のセクションを参照してください)。患者に出血からの進行性の神経学的低下がある場合、頭蓋内圧モニターおよび/または/ASA の AHA のガイドライン 9 に基づき浸透療法を開始します。血腫避難 ± AVM 切除 (セクション 4 の下を参照) または診断 6 血管カテーテルを血管造影直後に前を追求</li>。
</ol> 2。6 血管造影 場合安定、軽い鎮静剤または麻酔チーム (挿管のための典型的な帰納法からの援助と、不安定な場合全身麻酔投与後 <ol><li>位置、透視の仰臥位の患者テーブルフェンタニル [5-10 ucg/kg]、ミダゾラムと [0.2 0.4 mg/kg]、0.5 mg/kg ロクロニウム、50-150 ucg/kg/分でプロポ フォールと 0.1 0.5 でレミフェンタニル麻酔維持が続くと ucg/kg/分)。 11</li> <li>それによって脚の付け根アクセス キットと変更されたセルジンガー法を使用して右の大腿動脈鞘を配置します 。12 <ol><li>(2% クロルヘキシジン グルコン酸と 70% イソプロピル アルコール) とクリーンと鼠径部を薬液にドレープします</li>。
		<li>では、鼠径部のしわで大腿動脈を触診しなさい。1% の 1-2 の mL を注入する皮下組織の表面層に局所麻酔薬としてリドカイン塩酸。マイクロ針を大腿動脈内腔に皮膚に対して 45 ° の角度で針を挿入します</li>。
		<li>事前にマイクロ針を介してマイクロ ワイヤを外しマイクロ針の代わりにマイクロ ワイヤを維持します。0.5 cm を作る皮膚を終了マイクロワイヤーのサイトに # 11 ブレードで皮膚穿刺します</li>。
		<li>容器ガイドワイヤーを挿入し、位置に容器散大の外側の部分を保つ容器散大のマイクロ ワイヤと内側の部分を削除します</li>。
		<li>容器散大のルーメンを通して J 線を挿入し、J ワイヤーを保持容器散大を削除します</li>。
		<li>は大腿動脈に J またいで 5 または 6 フランス語シースを挿入します。J 線、動脈にシースを保持を削除します</li>。
	</ol></li> <li>0.035 ガイドワイヤーと 4 フランス語モノラルまたは複葉機の透視 (3-5 フレーム/秒) 下頭側診断カテーテルを上行大動脈に進むと選択的にカテーテルを入れて下さいし、のラジオ不透明な対照のエージェント (5-8 mL の注入を介して画像240 mg/mL) 外部と内部の右の頚動脈、右椎骨動脈、内頚動脈、左外頚動脈および左椎骨動脈</li>。
	<li>レビューは栄養血管と AVM の静脈の排水を決定する上記の船実行の血管造影の画像を記録します</li>。
	<li>急性塞栓が追求されない場合診断カテーテルおよびガイドワイヤーは、削除し、シーリング材のデバイスの製造元の指示に従って、 13 または少なくとも 10 分のための圧力を保持することによって、大腿動脈を確保</li>
</ol> 3。AVM 塞栓 注: AVM はしばしば血管内治療とその後の手術治療 (外科医と同様、確立されたグレーディング スケール 1 , 8 によって定義されているかどうか学際的な会議評価)、遅延ファッションまたは診断血管造影と同じセッションで初期の塞栓術を実行する可能性があります。塞栓しばしば急速に変化流動ダイナミクスから破断や脳卒中のリスクを削減するステージングされます。
<ol><li>取得インフォームド コンセント。麻酔からの援助、2.1 のように全身麻酔下の患者を配置し、仰臥位の患者の位置が透視テーブル (いない場合は初期の血管造影と同時に).</li>
	<li>神経モニタリング チームと連携して、体性感覚誘発電位 (Ssep)、経頭蓋運動誘発電位 (TcMEPs)、視覚誘発電位 (Vep)、聴性脳幹反応 (Abr)、ベースライン neuromonitoring を確立および/または脳波 (EEG)。重要な神経経路の機能をリアルタイムで追跡するケース全体神経モニタリングを続けます。Ssep、TcMEPs、および脳波は、視覚野の病変に対し、椎骨・脳底動脈病変と Vep の Abr の添加による神経モニタリングの標準のプロトコルの一部として使用されます。 14</li> <li>修正セルジンガー法を用いた大腿動脈アクセスを取得し、2.2 のように 6 フランス語大腿骨シースを挿入します</li>。
	<li>6 フランス語ガイド カテーテル (安定化のためのシステムの外側に大きい穴カテーテル)、(小さい穴カテーテルの内側に 6 フランス語ガイド 4 フランス語診断カテーテルで構成される組み立て済み同軸システムを導入します。選択的血管カテーテル) と大腿骨シースに 1 つの単位として (システムについて 4 フランス語診断カテーテルの内腔内に配置) 0.035 ガイドワイヤー</li>。
	<li>2.3 で同軸システムが事前に頭側と選択的にカテーテルを入れて下さい大口径頸船 (すなわち左または右内部頸動脈または椎骨動脈) 目的 AVM 血管が診断カテーテルの元とサポートの適切な頸部のセグメントにガイド カテーテルを進めます。診断カテーテルを削除、コントラスト、小さな注射器の急速な分散による適切な容器の流出を確認し、ラジオ不透明な対照 (240 の 5-8 mL の注入によって (モノラルまたは複葉機の透視、3-5 フレーム/秒) の下で診断血管造影を実行mg/mL)、AVM の血液供給を評価します。オーバーレイ ガイド イメージ (の重ね合わせ希望船リアルタイム透視で実行) または目的の AVM の血管のカテーテル治療のマイクロを支援するロードマップ イメージ (容器減算テンプレート) が作成されます</li>。
	<li>、鼠径部にガイド カテーテルにジメチルスルホキシド (DMSO) 互換性のあるマイクロカテーテルとマイクロワイヤーを導入して事前に、頭の方に選択的にオーバーレイまたはロードマップのガイダンスを使用して目的の栄養動脈カテーテルを入れて下さい</li>。
	<li>(DMSO) で洗い流してマイクロカテーテルと塞栓術の位置に達する。フラッシュされると、逆流許容値に達するまで AVM nidus と負ロードマップ イメージの下のラジオ不透明な液体塞栓剤の制御噴射を介して目的の栄養動脈を塞栓します。Embolisate の使用量は、病変のサイズ、nidus、および許容の逆流の浸透によって決まります。非 AVM 動脈または流出静脈遠位部塞栓へ embolisate 逆流を避けるために注意してください。塞栓が完了、塞栓術のバックの吸引を開催し、透視下で、カテーテルを除去します</li>。
	<li>繰り返しの少なくとも 50% を目標に、他の栄養血管を catheterizing によって必要に応じて術前・ ニダル塞栓術。 15 一般に、1 つまたは 2 つの栄養血管と &#60; nidus の 40% は、一般的な段階的塞栓を作る 1 つのプロシージャで塞栓します</li>。
	<li>実行最終的な血管イメージング対照的にステップ 3.5 AVM 塞栓術を評価し、血管親の開存性を確保するようにガイド カテーテルを通じて注入</li>。
	<li>は、ガイド カテーテルを撤回し、ステップ 2.5 のように大腿動脈を閉じます。または切除のために直接患者を取られている, 大腿骨シースが術中血管造影 (4.8 の手順で説明します) のための場所に残ることが</li>。
</ol> 4。AVM 切除 <ol><li>取得インフォームド・コンセント、麻酔場所からの援助でステップ 2.1 のように全身麻酔下の患者と患者の位置 AVM の位置に基づいて開頭術を希望します。血の同意と利用可能な製品がある</li>。
	<li>Neuromonitoring チームと連携して、ケース全体の継続的な監視と 3.2 で説明されているようにベースライン neuromonitoring を確立します</li>。
	<li>ニューロナビゲーション システムの仕様に従って表面のマッチング、マーカー、またはポインターの登録を用いた術中神経ナビゲーション システムと術前画像を同期します</li>。
	<li>ステップ 2.2、鞘はすでに場所ではない場合のように脚の付け根アクセスを取得します</li>。
	<li>は、広い骨露出を確保する、ハイパワー ドリルを用いた頭蓋内特定の AVM の場所に合わせて開頭術を実行します。
	<ol><li>は、皮膚と #15 のブレードを使用して帽状腱膜を切開します。ラニー クリップ Bovie 電気焼灼凝固設定 (Bovie 医療製品、クリアウォーター、フロリダ州) を使用しておよび/または皮膚のエッジ上の配置による止血を入手します。予定切開には、基になる筋肉が含まれている場合は、電気焼灼で筋膜/筋を切開します。骨膜エレベーターのある骨から軟部組織の切開フラップを昇降によって頭蓋を公開します。また、頭部移植がこの時閉鎖後手伝いに別々 に収穫できます。フック用軟部組織撤回 Irrigate と止血を入手します。</li>。
		<li>を作成または、3 mm 径のマッチ棒と必要な開頭の周囲に複数のバリの穴ドリル ビット高を使用して電動ドリル システム。追加バリ穴は短く骨カットと、開頭手術を実行する前に multifocally が剥奪されるに硬膜になります</li>。
		<li>骨エレベーターかフット プレート添付と骨の内側の表面を削って頭蓋骨の内側からローカルで硬膜を除去しのフット プレート付きテーパー ドリルでバリ穴を接続することによって、開頭手術を完了硬膜保護。可能であれば、排水のため脳脊髄液 (CSF) 貯水槽への早期アクセスを確保するため開頭手術を計画します</li>。
		<li>はまた、いずれかのフレイジャーの側脳室に外部心室流出を配置 &#39; s やコッヘル &#39; s は CSF の排水のため (4.5.1 のように小さなバリ穴を作成して鋭く #11 刃を使用して硬膜を開く) の後ポイントします。腰椎ドレイン配置約 L3-L4 で Tuohy 針を次の大口径による穿刺腰椎 thecal sac または L4 L5 隙間も CSF の排水のため使用できます</li>。
	</ol></li> <li>骨フラップとバイポーラ電気メスで止血を得ることを除去した後配置 C1 ドリル ビットは、開頭の周囲の骨に小さな穴をあけると確保に硬膜硬膜外腔を閉じるための硬膜のタックを縫合4-0 縫合糸を使用してこれらのサイトで骨。鋭く #11 または #15 のブレードを使用して硬膜を開きます。ない基になる皮質や皮質の血管を傷つけないように細心の注意を取る。小さな痛覚が作成されて、残りの露出された硬膜硬膜の端を上げるし、下役を維持するために削減しながら、ハサミの先端を視覚化するために使用するジェラルド鉗子で Metzenbaum はさみを使用してどちらか十字または c の形をしたファッションで開く皮質構造</li>。
	<li>AVM を切除手術顕微鏡を用いた 17.0 X 10 X 接眼レンズと、約 1.5 倍の倍率可変容量。 5 exoscope などの手術倍率の他の形態を使用もできます。
	<ol><li>開始 (組み合わせを使用して鈍い・鋭い技術のバイポーラ鉗子、曲線の切開刀と) AVM 解剖学を定義し、その余白は、無料を公開するくも膜下空間内で最初の解剖顕微鏡視下切除静脈の排水と無料すべての栄養動脈を切り裂く、近位のコントロールを取得します</li>。
		<li>AVM 郭清、AVM の破裂の高められた危険の充血で動脈フィーダー結果前に静脈還流のオクルー ジョンとの早い段階で識別し、排出を維持する偉大な世話静脈</li>。
		<li>この解剖学を定義すると、動脈の栄養動脈を凝固する彼らは優しくバイポーラ鉗子の先端間容器を押し力、または最大 30 ワットを使用してバイポーラ電気メスを使用して遠位、近位ファッションに AVM を入力すると、微小脳動脈瘤クリップの配置</li>。
		先端を吸引 (郭清術や電気焼灼) の AVM nidus を使用して周りにすぐに脳実質内環状 <li>Dissect バイポーラ鉗子と可変アクション。脳リトラクターを使用する深い解剖の可視化を容易に可能性があります</li>。
		<li>AVM 解剖の終了後、ステップ 4.7.3 のようにバイポーラ電気メスを使用して凝固および/または任意の流出静脈をクリップします。切除の空洞から、AVM を削除します。将来の出血リスクを排除するために全体の巣を削除することが重要です</li>。
		外科的切除がされている場合 <li>を試みた後出血、脳が解凍され、栄養血管と静脈の排水を識別するまで AVM nidus からリモートの血腫の除去を行います。これらのランドマークの後AVM が継続されるステップ 4.7 のようにニダル切除します</li>。
	</ol></li> <li>AVM 摘出後 2.1 2.4 4.4 のステップで置かれた動脈鞘を使用して術中血管造影の手順のように実行します。・ ニダル切除できるように単一または bi 平面の術中血管造影や C アーム透視を使用します</li>。
	<li>は、ステップ 4.7.4 のように、優しく吸収性止血剤と切除キャビティを並べることによってバイポーラ電気焼灼器を使用して細心の止血を入手します。おおよそ 4-0 縫合糸を使用して硬膜の再を閉じたりと、必要に応じて、ペリ頭蓋や合成硬膜移植。置換めっきを用いた骨、フラップを確保、帽状腱膜を閉じるし、皮膚の深い層といずれかのステープルまたは皮膚の縫合を実行中に中断吸収性縫合糸を使用します。脚の付け根の鞘を削除し、ステップ 2.5 のように脚の付け根をセキュリティで保護します</li>。
	<li>Extubate こと、神経学的注視と回復のため ICU に患者を移すと</li>。
</ol> 5。長期フォロー アップ <ol><li>radiographically 確認された完全な AVM 後切除 (いずれかを介して術中または術後のカテーテルを血管造影)、取得 1 と 5 年間の治療後に血管造影カテーテルを介してリモート イメージング</li></ol>。

<ol>
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結合された血管内治療と手術の管理を開くを介して脳脳動静脈奇形に包括的なアプローチを示します。カテーテルを血管造影は脳動静脈奇形、イメージングのためのゴールド スタンダードです、手術の評価と計画する重要です。術前塞栓手術を簡略化できる最適な戦略的なアプローチを開発する手術、処置のチーム内のコミュニケーションが必要です。たとえば、最も簡単に塞栓 AVM の動脈?...

脳動静脈奇形 (少将)、動脈と静脈の間の通常毛管ベッドなし間の異常な接続は、ユニークな課題が脳神経外科。サイズに基づいて、深い流出静脈の存在感と説得力のある皮質、1 0.9 からの2 ~ 3% の年次平均破断リスクと、年間 8% まで以前未破裂脳動静脈奇形の出血のリスクが関与を分類しました。3脳動静脈奇形からの出血は死亡率率はほぼ 10%、中等度重度の障害からを有する患者の最大 34% と、重大な合併症に関連付けられています。4以前破裂脳動静脈奇形は、年間出血率、再破裂の比較的低即時の危険が2を増加しています。血腫から質量効果は、急性の介入を要求する場合を除き、その治療関連リスク対病変の予想される自然史を計量後治療はしばしば選択科目ごとに実行されます。5,6
外科的切除は、それはすぐに、決定的に将来の出血リスクを排除小さなアクセスできる脳動静脈奇形の治療の選択肢です。しかし、AVM による動脈瘤、4、7のリスクが高まるだけでなく、脳動静脈奇形、高流量すべて外科手術例の中で最も挑戦的な外科的切除になります。血流量が減少し、ハイリスクの AVM 機能を削除する脳動静脈奇形術前塞栓術は、切除術の技術的な課題を大きく削減できます。
総合的に訓練を受けた血管脳神経外科医は、両方の術前の血管造影および血管内塞栓術だけでなく、オープン切除行うによって決定的に脳動静脈奇形を治療するために一意に配置されます。本明細書で述べるアクセス手術脳脳動静脈奇形の管理用プロトコル (確立されたグレーディング スケール1,8と同様、外科医および学際的な会議評価によって定義) として当院で。

<table><tbody><tr><td>ChloraPrep Sterilization Solution</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>For skin sterilization</td></tr><tr><td>Lidocaine Hcl 1%</td><td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>For local anesthetic</td></tr><tr><td>Micropuncture Groin Access Kit</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Used for femoral artery access</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography</td></tr><tr><td>Cerebral Angiography Diagnostic Catheters</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography</td></tr><tr><td>Omnipaque Contrast Agent</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Contrast agent for cerebral vessel imaging</td></tr><tr><td>Microcatheter and Microwire</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Used for distal arterial catheterization</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Used for AVM embolization</td></tr><tr><td>Angio-Seal Vascular Closure Device</td><td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization</td></tr><tr><td>Midas Rex High Power Drill System</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Used for craniotomy</td></tr><tr><td>Matchstick Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Used to create burr hole for craniotomy</td></tr><tr><td>Tapered Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Used to complete craniotomy</td></tr><tr><td>#11 and 15 Blade Surgical Scalpels</td><td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection</td></tr><tr><td>Metzenbaum Dissecting Scissors</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Used for dural opening</td></tr><tr><td>Bone Elevator</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Used for separating dura from the inner skull</td></tr><tr><td>Gerald Forceps</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Used for dural opening and manipulation</td></tr><tr><td>Microsurgical Instruments</td><td>Accurate Surgical &amp;amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BML1</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Accurate Surgical &amp;amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BPNS20423FP</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Electrosurgery Generator</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Used for electrosurgical cutting/coagulation</td></tr><tr><td>Small Aneurysm Clips</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation</td></tr><tr><td>Brain Retractors</td><td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td><td>22.00.06</td><td>For brain retraction for deep AVM dissection/resection</td></tr><tr><td>Variable Action Suction tip</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>For suction with AVM dissection/resection</td></tr><tr><td>Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>For hemostatis within surgical cavity</td></tr><tr><td>4-0 Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>For dural closure</td></tr><tr><td>2-0 Absorbable Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>For deep tissue closure</td></tr><tr><td>3-0 Nylon Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>For skin closure</td></tr><tr><td>Surgical Staples</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>For skin closure</td></tr><tr><td>Bone Plating System</td><td>Biomet, Warsaw, IN</td><td>15-7378-12</td><td>For bone flap securement</td></tr><tr><td>Operating Microscope</td><td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td><td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&amp;nbsp;</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Lumbar External Drainage System</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Used for placement of lumbar drain for CSF drainage</td></tr><tr><td>External Ventricular Drainage Catheter</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage</td></tr><tr><td>Disposable Raney Scalp Clips</td><td>A&amp;amp;E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Used for scalp hemostasis</td></tr></tbody></table>

comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations

Arteriovenious 奇形 (少将) は重要な罹患率と死亡率と関連付けられ、年間 ~ 3% の破裂のリスクがあります。小さな、アクセス可能な病変のゴールド スタンダードをされている外科的切除で病変、具体的に脳動静脈奇形の治療していかなければなりません。脳動静脈奇形術前塞栓術はニダル血流を減らすし、挑戦的な脳神経外科の手順を簡略化、intranidal または静脈の動脈瘤などハイリスクの AVM 機能を削除できます。ここで、段階的な血管内塞栓術、脳動静脈奇形、オープン切除のための我々 のアプローチと臨床チームは学際的総合的に訓練を受けた神経血管外科医を持つことの利点を強調.開頭術と切除術により積極的な塞栓術と迅速な切除の麻酔の 1 つのセッションを使用して、最終的な塞栓術ステージの直後に計画が含まれます。最後に、正常に段階的塞栓オープン切除による治療を受けた発作精密検査中に診断された未破裂右前頭部 AVM と 22 歳の女性の代表的なケースを提供します。

新しいてんかん発作を呈した 22 歳以前に健康な女性。非造影頭部 CT 急性出血に対する否定的だったが、不完全に特徴付けられた右前頭葉病変を明らかにしました。MRI を示した、約 2.9 x 2.4 cm Spetzler マーティン グレード 3 AVM 優れた上矢状静脈洞と動脈供給しようとして右の大きい枝を介して大規模な流出皮質静脈と右前頭 (図 1)、内中大脳動脈。(?...

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Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

手術は、アクセス可能な arteriovenious 奇形 (少将) のゴールド スタンダードと術前塞栓術は、この手順を簡略化できます。段階的な血管内塞栓術、脳動静脈奇形、オープン切除のための我々 のアプローチを記述する臨床チームは学際的総合的に訓練を受けた神経血管外科医の長所を強調する代表的な臨床例を提供しています.

包括的な血管内治療、脳動静脈奇形のオープン手術の管理

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

comprehensive-endovascular-open-surgical-management-cerebral

Research

JoVE Journal

Neuroscience

9.6K ビュー.  University of California, San Diego. 手術は、アクセス可能な arteriovenious 奇形 (少将) のゴールド スタンダードと術前塞栓術は、この手順を簡略化できます。段階的な血管内塞栓術、脳動静脈奇形、オープン切除のための我々 のアプローチを記述する臨床チームは学際的総合的に訓練を受けた神経血管外科医の長所を強調する代表的な臨床例を提供しています.

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Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports indicate that 80-90% of cases are related to compression of the trigeminal nerve by an adjacent vessel. The majority of patients with trigeminal neuralgia eventually require surgical management in order to achieve remission of symptoms. Surgical options for management include ablative procedures (e.g., radiosurgery, percutaneous radiofrequency lesioning, balloon compression, glycerol rhizolysis, etc.) and microvascular decompression. Ablative procedures fail to address the root cause of the disorder and are less effective at preventing recurrence of symptoms over the long term than microvascular decompression. However, microvascular decompression is inherently more invasive than ablative procedures and is associated with increased surgical risks. Previous studies have demonstrated a correlation between surgeon experience and patient outcome in microvascular decompression. In this series of 59 patients operated on by two neurosurgeons (JSN and PEK) since 2006, 93% of patients demonstrated substantial improvement in their trigeminal neuralgia following the procedure&#x2014;with follow-up ranging from 6 weeks to 2 years. Moreover, 41 of 66 patients (approximately 64%) have been entirely pain-free following the operation.
In this publication, video format is utilized to review the microsurgical pathology of this disorder. Steps of the operative procedure are reviewed and salient principles and technical nuances useful in minimizing complications and maximizing efficacy are discussed.

There are many available options for management of the patient with trigeminal neuralgia. Microvascular decompression, while the most invasive of all options, is also the most effective at achieving long term remission of symptoms. Video instruction on how to maximize efficacy and minimize complications with this procedure is described.

微小血管減圧術：顕著な外科手術の原則と技術的なニュアンス

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports ...

医学

Microsurgical Venous Pouch Arterial-Bifurcation Aneurysms in the Rabbit Model: Technical Aspects

For ruptured human cerebral aneurysms endovascular embolization has become an equivalent alternative to aneurysm clipping.1 However, large clinical trials have shown disappointing long-term results with unacceptable high rates of aneurysm recanalization and delayed aneurysm rupture.2 To overcome these problems, animal experimental studies are crucial for the development of better endovascular devices.3-5
Several animal models in rats, rabbits, canines and swine are available.6-8 Comparisons of the different animal models showed the superiority of the rabbit model with regard to hemodynamics and comparability of the coagulation system and cost-effectiveness.9-11 
The venous pouch arterial bifurcation model in rabbits is formed by a venous pouch sutured into an artificially created true bifurcation of both common carotid arteries (CCA). The main advantage of this model are true bifurcational hemodynamics.12 The major drawbacks are the sofar high microsurgical technical demands and high morbidity and mortality rates of up to 50%.13 These limitations have resulted in less frequent use of this aneurysm model in the recent years. These shortcomings could be overcome with improved surgical procedures and modified peri- and postoperative analgetic management and anticoagulation.14-16 Our techniques reported in this paper demonstrate this optimized technique for microsurgical creation of arterial bifurcation aneurysms.

An optimized technique for the microsurgical creation of arterial bifurcation aneurysms mimicking bifurcation human cerebral aneurysms is described. A venous pouch is sutured into an artificially created true bifurcation of both common carotid arteries. Facilitated microsurgical techniques and aggressive postoperative anticoagulation and analgesia lead to minimized morbidity rates and high aneurysm patency rates.

ウサギモデルにおける顕微静脈ポーチ動脈 - 分岐瘤：技術的側面

For ruptured human cerebral aneurysms endovascular embolization has become an equivalent alternative to aneurysm clipping.1 However, large clinical trials ...

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow (ischemia) 1. Middle cerebral artery (MCA) delivers a great majority of blood to the lateral surface of the cortex 2, is the most common site of human stroke 3, and ischemia within its territory can result in extensive dysfunction or death 1,4,5. Survivors of ischemic stroke often suffer loss or disruption of motor capabilities, sensory deficits, and infarct. In an effort to capture these key characteristics of stroke, and thereby develop effective treatment, a great deal of emphasis is placed upon animal models of ischemia in MCA.
Here we present a method of permanently occluding a cortical surface blood vessel. We will present this method using an example of a relevant vessel occlusion that models the most common type, location, and outcome of human stroke, permanent middle cerebral artery occlusion (pMCAO). In this model, we surgically expose MCA in the adult rat and subsequently occlude via double ligature and transection of the vessel. This pMCAO blocks the proximal cortical branch of MCA, causing ischemia in all of MCA cortical territory, a large portion of the cortex. This method of occlusion can also be used to occlude more distal portions of cortical vessels in order to achieve more focal ischemia targeting a smaller region of cortex. The primary disadvantages of pMCAO are that the surgical procedure is somewhat invasive as a small craniotomy is required to access MCA, though this results in minimal tissue damage. The primary advantages of this model, however, are: the site of occlusion is well defined, the degree of blood flow reduction is consistent, functional and neurological impairment occurs rapidly, infarct size is consistent, and the high rate of survival allows for long-term chronic assessment.

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

We describe a highly reproducible method for the permanent occlusion of a rodent major cerebral blood vessel. This technique can be accomplished with very little peripheral damage, minimal blood loss, a high rate of long-term survival, and consistent infarct volume commensurate with the human clinical population.

永久的な脳血管閉塞<em&gt;経由</em&gt;ダブルリガチャーと離断

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow ...

Adult Mouse Venous Hypertension Model: Common Carotid Artery to External Jugular Vein Anastomosis.

The understanding of the pathophysiology of brain arteriovenous malformations and arteriovenous fistulas has improved thanks to animal models. A rat model creating an artificial fistula between the common carotid artery (CCA) and the external jugular vein (EJV) has been widely described and proved technically feasible. This construct provokes a consistent cerebral venous hypertension (CVH), and therefore has helped studying the contribution of venous hypertension to formation, clinical symptoms, and prognosis of brain AVMs and dural AVFs. Equivalent mice models have been only scarcely described and have shown trouble with stenosis of the fistula. An established murine model would allow the study of not only pathophysiology but also potential genetic therapies for these cerebrovascular diseases.
We present a model of arteriovenous fistula that produces a durable intracranial venous hypertension in the mouse. Microsurgical anastomosis of the murine CCA and EJV can be difficult due to diminutive anatomy and frequently result in a non-patent fistula. In this step-by-step protocol we address all the important challenges encountered during this procedure. Avoiding excessive retraction of the vein during the exposure, using 11-0 sutures instead of 10-0, and making a carefully planned end-to-side anastomosis are some of the critical steps. Although this method requires advanced microsurgical skills and a longer learning curve that the equivalent in the rat, it can be consistently developed.
This novel model has been designed to integrate transgenic mouse techniques with a previously well-established experimental system that has proved useful to study brain AVMs and dural AVFs. By opening the possibility of using transgenic mice, a broader spectrum of valid models can be achieved and genetic treatments can also be tested. The experimental construct could also be further adapted to the study of other cerebrovascular diseases related with venous hypertension such as migraine, transient global amnesia, transient monocular blindness, etc.

We describe a method for creating a reliable model of cerebral venous hypertension in the adult mouse. This model has been widely described and tested in the rat. This new counterpart in the mice opens the possibility of using genetic modified animals and thereby broadens the applications of the model.

成体マウス静脈性高血圧モデル：外頸静脈吻合部の総頸動脈。

The understanding of the pathophysiology of brain arteriovenous malformations and arteriovenous fistulas has improved thanks to animal models. A rat model ...

Microsurgical Clip Obliteration of Middle Cerebral Aneurysm Using Intraoperative Flow Assessment

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important treatment for aneurysms which attempts to exclude blood from flowing into the aneurysmal segment of the vessel while preserving blood flow in a normal fashion.  Improper clip placement may result in residual aneurysm with the potential for subsequent aneurysm rupture or partial or full occlusion of distal arteries resulting in cerebral infarction.  Here we describe the use of an ultrasonic flow probe to provide quantitative evaluation of arterial flow before and after microsurgical clip placement at the base of a middle cerebral artery aneurysm.  This information helps ensure adequate aneurysm reconstruction with preservation of normal distal blood flow.

Description of the surgical obliteration of a cerebral aneurysm utilizing an ultrasonic flow probe to assess arterial flow prior to and after aneurysm clip placement.

術中フローアセスメントを用いた中大脳動脈瘤の顕微クリップ閉塞

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important ...

生物学

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve patient outcomes. We present our experience with a minimally invasive pterional approach for anterior circulation aneurysms performed in a major tertiary cerebrovascular center and compare the results with an aged matched dataset from the Nationwide Inpatient Sample (NIS). From August 2008 to December 2012, 22 elective aneurysm clippings on patients &#8804;55 years of age were performed by the same dual fellowship-trained cerebrovascular/endovascular neurosurgeon. One patient (4.5%) experienced transient post-operative complications. 18 of 22 patients returned for follow-up imaging and there were no recurrences through an average duration of 22 months. A search in the NIS database from 2008 to 2010, also for patients aged &#8804;55 years of age, yielded 1,341 hospitalizations for surgical clip ligation of unruptured cerebral aneurysms. Inpatient length of stay and hospital charges at our institution using the minimally invasive thumb-sized pterional technique were nearly half that of NIS (length of stay: 3.2 vs 5.7 days; hospital charges: $52,779 vs. $101,882). The minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy allows good exposure of unruptured small and medium-sized supraclinoid anterior circulation aneurysms. Cerebrospinal fluid drainage from key subarachnoid cisterns and constant bimanual microsurgical techniques avoid the need for retractors which can cause contusions, localized venous infarctions, and post-operative cerebral edema at the retractor sites. Utilizing this set of techniques has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for aneurysm clipping has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

未破裂前方循環動脈瘤の外科手術用クリップの連結のための低侵襲親指サイズのPterional開頭術

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Isolation and Cannulation of Cerebral Parenchymal Arterioles

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance blood vessels branching out from pial arteries and arterioles and diving into the brain parenchyma. Individual PA perfuse a discrete cylindrical territory of the parenchyma and the neurons contained within. These arterioles are a central player in the regulation of cerebral blood flow both globally (cerebrovascular autoregulation) and locally (functional hyperemia). PAs are part of the neurovascular unit, a structure that matches regional blood flow to metabolic activity within the brain and also includes neurons, interneurons, and astrocytes. Perfusion through PAs is directly linked to the activity of neurons in that particular territory and increases in neuronal metabolism lead to an augmentation in local perfusion caused by dilation of the feed PA. Regulation of PAs differs from that of better-characterized pial arteries. Pressure-induced vasoconstriction is greater in PAs and vasodilatory mechanisms vary. In addition, PAs do not receive extrinsic innervation from perivascular nerves &#8212; innervation is intrinsic and indirect in nature through contact with astrocytic endfeet. Thus, data regarding contractile regulation accumulated by studies using pial arteries does not directly translate to understanding PA function. Further, it remains undetermined how pathological states, such as hypertension and diabetes, affect PA structure and reactivity. This knowledge gap is in part a consequence of the technical difficulties pertaining to PA isolation and cannulation. In this manuscript we present a protocol for isolation and cannulation of rodent PAs. Further, we show examples of experiments that can be performed with these arterioles, including agonist-induced constriction and myogenic reactivity. Although the focus of this manuscript is on PA cannulation and pressure myography, isolated PAs can also be used for biochemical, biophysical, molecular, and imaging studies.

This manuscript describes a simple and reproducible protocol for isolation of intracerebral arterioles (a group of blood vessels encompassing parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles) from mice, to be used in pressure myography, immunofluorescence, biochemistry, and molecular studies.

単離および脳実質細動脈のカニューレ挿入

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance ...

神経科学

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from hospital admission to reperfusion. Rapid restoration of cerebral blood flow is essential for the outcomes of patients with acute ischemic stroke. Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care to accomplish this in patients with acute stroke due to large vessel occlusion (LVO). To achieve reperfusion of ischemic brain regions as fast as possible, all in-hospital time delays have to be carefully avoided. Therefore, management of patients with acute ischemic stroke was optimized with an interdisciplinary standard operating procedure (SOP). Stroke neurologists, diagnostic as well as interventional neuroradiologists, and anesthesiologists streamlined all necessary processes from patient admission and diagnosis to EVT of eligible patients. Target times for every step were established. Actually achieved times were prospectively recorded along with clinical data and imaging scores for all endovascularly treated stroke patients. These data were regularly analyzed and discussed in interdisciplinary team meetings. Potential issues were evaluated and all staff involved was trained to adhere to the SOP. This streamlined patient management approach and enhanced interdisciplinary collaboration reduced time from patient admission to reperfusion significantly and was accompanied by a beneficial effect on clinical outcomes.

The outcome of patients with acute ischemic stroke depends on swift restoration of cerebral blood flow. This protocol aims at optimizing the management of such patients by minimizing peri-procedural timings and rendering the time from hospital admission to reperfusion as short as possible.

急性期脳梗塞に対する血管内治療の最適化された管理

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

Simulator Training for Endovascular Neurosurgery

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk environments. In the field of endovascular neurosurgery, the demand for consequence- and risk-free learning environments led to the development of simulation devices valuable for medical trainees. The goal of this protocol is to provide instructive guidelines for the use of an endovascular neurosurgery simulator in an academic setting. The simulator provides trainees with the opportunity to receive realistic feedback on their knowledge of anatomy, as well as haptic feedback indicative of their success in handling the catheter-based systems without negative consequences. The utility of this specific protocol in relation to other neuroendovascular training modalities is also discussed.

Simulation of complex, high-risk procedures is critical to the education of medical trainees. A protocol for simulator-based endovascular neurosurgery training in a controlled academic environment is described. The protocol includes stepwise guidelines for trainees of varying levels, with a discussion of the advantages and limitations of this model.

血管内脳神経外科シミュレータトレーニング

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk ...

Transvenous Embolization of Carotid Cavernous Fistula through Inferior Petrosal Sinus with Detachable Coils and Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer

Carotid cavernous fistula (CCF) is a rare disease caused by abnormal communications between the internal carotid artery (direct fistula) or meningeal branches of the external carotid artery (indirect fistula) and the cavernous sinus (CS). Trauma is the most common cause of CCF. The clinical presentation of CCF is closely related to the venous drainage pattern. Orbital and neuro-ophthalmological symptoms are the most common clinical presentation of CCF with drainage through the superior ophthalmic vein (SOV). Endovascular embolization by arterial or venous approaches is the most common management of CCF. Transvenous embolization using detachable coils and ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH) is an alternative method for the treatment of CCF. Endovascular embolization offers different options to treat CCF by minimally invasive approach decreasing morbidity and residual fistulas. The purpose of this article is to report our treatment experiences via the inferior petrosal sinus (IPS), and immediate-term outcomes of endovascular embolization of CCF by using detachable coils and EVOH.

The purpose of the article is to present our experience in endovascular treatment via the inferior petrosal sinus of the carotid cavernous fistula with detachable coils and ethylene-vinyl alcohol copolymer.

Carotid cavernous fistula (CCF) is a rare disease caused by abnormal communications between the internal carotid artery (direct fistula) or meningeal ...