私たちのプロトコルは、切除と再建の技術的なポイントに焦点を当て、近位アンビルが腹腔内でメッキされた後の巾着縫合糸固定のための手順の使用を改善します。プロトコルは効果的に行い易く、余分な術中吻合部のティッシュによるpost-operative吻合部の漏出そして出血を避けます。そして、これは一次病院で広く推進することができます。ビジュアル。
このプロトコルの提示により、標準は手順全体をより直感的かつ効率的に理解することができます。3穴トロカール挿入術を行うには、まず臍の下を10ミリずつ切開し、10ミリのトロカールを挿入し、次に右臍と上前腸骨棘を結ぶ線の上に12ミリの切開を行い、そこに12ミリのトロカールを挿入し、次に右の平らな臍の上に5ミリの切開を行い、 5ミリのトロカールを挿入します。腹腔の定期検査を行い、次に上腹部肝臓と横隔膜腹膜を調べ、腹腔を反時計回りにチェックします。
腫瘍と隣接する構造の位置を調べます。女性患者の場合、吻合針を使用して子宮を腹壁の前面に吊り下げ、術野を拡大します。トルトとゲロタ筋膜の間の解剖面を露出させるには、左外側を解放してToldtの頭腔を拡大し、S状結腸とその腸間膜を解離させ、次に内側解離アプローチを採用します。
次に、胃鉗子で腸間膜を持ち上げて腸間膜接合部を露出させ、253および216グループのリンパ節の解剖を含め、十二指腸の水平セグメントに達するまで下から上に解離します。下腸間膜動脈を露出させた後、血管を結紮して膵臓の下部に達するまでトルト腔を拡張し、次に下腸間膜静脈を高い位置で結紮します。Toldtスペースコドリーを拡張し、下メサンギウムを自由に引き上げます。
左手で慎重に腸鉗子の微小外旋を行い、近位結腸を後方および上方に引っ張ります。下腹部神経を適度な張力で保護しながら露出させる。腸間膜を適切に分離した後、腫瘍部位からの距離に応じて直腸下の腸間膜を分離して切除し、裸腸にします。
腸切除の範囲を決定するには、まず、体外で長さ8〜10センチメートルの絹糸を準備し、腫瘍の上端にある絹糸で腸管の近位切除の位置をマークします。近位腸管を解離し、超音波メスを使用して露出させます。内視鏡的リニアカットステープラーを使用して、裸腸管の近位レンズと遠位レンズを順番に切除します。
直腸から標本を取り出す前に、遠位直腸断端が洗い流されていることを確認してください。遠位直腸断端を切開し、その下に清潔な内視鏡的ガーゼを置き、術野の汚染を防ぎます。検体を膣から取り出すときは、助手に膣を切除してもらってから、腸圧板を挿入します。
次に、腸圧板の指導で膣を3〜4センチ切開します。繰り返し、直腸または膣をヨードホルムガーゼで消毒します。検体採取時の保護として、12mmのトロカールを通して検体バッグを腹腔に挿入します。
ステープルアンビルを最初に置き、次にステープルアンビルの汚染を避けるために試験片を取り出します。次に、3-0の抗菌ポリジオキサノンで膣壁を直接縫合します。直腸断端を縫合した後、糸を持ち上げ、内腔切断および閉鎖装置で直腸断端を再度閉じて、汚染および吻合部漏出の可能性を回避します。
ホッチキスシートを近位腸に配置するには、近位腸管を切開し、2〜3センチメートルの切開に拡大し、ヨードホルムガーゼで定期的に滅菌します。アンビルを置き、結び目のない腸管を3-0ポリグラクチンで縫合します。肛門を通して腸の定期的なエンドツーエンドの吻合を行います。
リングホッチキストリガーハンドルを肛門に挿入します。ホッチキストリガーハンドルのセンターピアス装置を突き刺し、近位ステープラーのセンターロッドをネイルシートに接続し、近位端と遠位端付近の腸壁を回転させます。吻合レンチをしっかりと押して、切断と吻合を完了します。
次に、吻合部の全周を4-0ノットフリーパターンで縫合します。腹腔を洗い流し、ドレナージチューブを配置します。また、骨盤の左側または右側にゴムチューブを置きます。
手術後、どの患者にも遠位回腸予防的ストーマは観察されなかった。平均手術時間は約169分、術後平均排気時間は約43時間、平均入院日数は約13日でした。解剖されたリンパ節の平均数は約13個で、術後に吻合部漏出や肺・腹部感染症は認められなかった。
この手術では、トロカールの位置が非常に重要であり、トロカールを近づけすぎると手術が困難になりました。この技術を用いて、腹腔鏡技術に熟練した外科医は、必須血管の表面であっても、解剖学的グループ216および253のリンパ節を容易に解剖することができる。また、手術中は近位腸管を持ち上げて下腹部神経を保護しており、S状結腸がんや直腸がんの患者さんにもこの手術が可能であることが示されました。
また、この手術は吻合部の漏出を効果的に防止し、体外アンビルの自己牽引および固定法を改善しました。手術後、患者は3つの穴に術後の腹部の傷を負っただけで、この手術治療は低侵襲でした。プロトコルの最も重要なステップは、アンビルを留置し、腸管を縫合することです。
