肝臓内複合体胆道嚢胞に対するインドシアニングリーン蛍光イメージングを用いたロボット左肝切除術。この症例には、臨床症状のない定期検診中に肝臓酵素が上昇した68歳の女性が関わっています。肝臓の腹部超音波検査は、明確な病変なしに左ヘミ肝臓に閉じ込められた胆管の肝内拡張を明らかにした。
腹部CT、MRIスキャン、およびMRCPを含むさらなる診断検査では、左葉の胆管の肝内拡張を伴う胆道樹との連続性において、セグメント4Aおよび4Bの境界に40ミリメートルの大きな複雑な嚢胞性病変が示された。患者は肝内大型複合胆道嚢胞と診断され、ロボット左肝切除術に推奨された。4つの8ミリメートルのトロカールを臍の上に置き、1つの12ミリメートルの腹腔鏡下補助トロカールを臍の右側にベッドサイド外科医のために導入した。
ベッドサイドの外科医は、吸引、圧縮、クリッピング、およびホチキス止めのために解剖領域に問題なく到達できなければなりません。4つの腹側トロカール間の距離は約8センチメートルです。最初のステップは、ロボット焼灼フックと血管シーラーを使用した円形靭帯と支点靭帯の分割から始まる左葉の動員です。
動員は、左冠状動脈靭帯と三角靭帯の分裂とともに続く。左肝静脈や左肝静脈に流出している静脈の枝を傷つけないことが重要です。ロボット焼灼フックまたは血管シーラーを使用して、左肝静脈の原点に向かって三角形の靭帯を開きます。
解剖は、左肝静脈の起源に達するまで完了する。より少ない運動量は、肝臓の劣った側面を頭蓋に持ち上げることによって視覚化される。より少ない運動量は、次いで、容器シーラーを用いて解剖される。
異常な左肝動脈が存在する場合は、ロボット焼灼フックまたは血管シーラーを使用して結紮する。陽気解剖は、適切で左の肝動脈の同定から始まります。左肝動脈は、焼灼フックと双極性鉗子の両方を使用して解剖および単離される。
左肝動脈を視覚化した後、手順は右肝動脈の識別および解剖を継続し、それが保存されていることを確認する。左右の肝動脈が視覚化され、明確に解剖されると、左門脈は慎重に解剖され、単離される。この段階では、インドシアニングリーン蛍光イメージングを数回使用して、左門脈に対する左胆管の正確な局在および軌道を同定する。
この手順は胆嚢摘出術で続行されます。まず、嚢胞管と動脈を解剖して単離し、カロの三角形としても知られる安全性の批判的見解を達成します。その後、嚢胞管と動脈の両方がHem-o-lokクリップを使用してクリップされ、ロボットハサミで分割されます。
第二に、胆嚢は焼灼フックを用いて肝臓から円周方向に解剖される。プリングルループは、肝十二指腸靭帯の周囲に血管ループを通すことによって調製される。この手順の間、プリングルの操縦は適用されませんでした。
術中超音波は、ロボット肝臓手術中に病変の局在、境界、および深さを確認するために不可欠です。ICG蛍光イメージングは、動脈および静脈陽動軌道に向かう前に、左右の肝管の軌道を確認するために再び使用される。まず、左肝動脈を慎重に切り取り、分割する。
2番目のステップは、左門脈に焦点を当てています。メリーランド州の双極鉗子は、左門脈の周りの血管ループを簡単に通過するのにこの段階で理想的です。次のステップは、左ポータル静脈をクリップしてHem-o-lokクリップ間で分割することです。
この段階では、左肝管はまだ分割されておらず、右肝管に損傷がないことに注意することが重要です。実質切断は、肝臓表面上の虚血線の視覚化から始まる。虚血ラインは、解剖学的左肝切除術を行うことが目的であるため、カントリーのラインと重なるはずです。
虚血線に基づいて、切除線は焼灼フックを用いてマークされる。切断の表面部分は、主に1センチメートル実質の深さに達するまで焼灼フックで行われます。より深い実質のために、血管シーラー、焼灼ヘラ、およびメリーランド鉗子を用いた双極性焼灼が使用される。
肝内血管および胆道構造も血管シーラーで制御される。小さな出血は、焼灼ヘラまたは双極性鉗子を使用して制御されます。ここで、中肝静脈の左側が可視化できる。
切断は、左肝静脈に達するまで続く。切除段階を完了する前に、外科医は左肝管に集中するためにヒルムに戻る。ICG蛍光イメージングは、切除前の左肝管の正確な軌道、サイズ、および局在を確認するために活性化される。
この後、左肝管をメリーランド州の双極鉗子を用いて慎重に解剖する。最後に、クリップが置かれ、左肝管が分割されます。手順は、左肝静脈の分割で終了します.
血管ループは、吊り下げ操作のために残りの肝実質および左肝静脈の周りに通過される。これにより、肝臓の右葉を左肝実質および左肝静脈上の右側切断に向かって後退させ、左肝静脈の視力およびグリップを改善することができる。その後、左肝静脈をホッチキスで分割します。
左肝切除術が完了すると、標本はPfannenstiel切開部を通して袋に取り出される。総手術時間は190分で、推定失血量は10 CC.The術後の経過は複雑ではなく、患者は4日後に退院した。病理組織学的検査により、悪性腫瘍の疑いなしに31ミリメートルの大きな複雑な嚢胞が明らかになった。
この原稿は、アムステルダムUMCで行われたロボット左肝切除術の詳細な手順を提供します。これは、ロボットの左肝切除術が技術的に要求が厳しいが、実行可能な手順であることを示しています。ICG蛍光イメージングは、胆道嚢胞および胆管解剖学を描写するのに役立ち得る。
