כריתת כבד שמאלית רובוטית באמצעות הדמיית פלואורסצנציה ירוקה של אינדוקיאנין עבור ציסטה מורכבת תוך-הפטית של המרה. במקרה זה מדובר באישה בת 68 שסבלה מרמות גבוהות של אנזימי כבד במהלך בדיקה שגרתית ללא תסמינים קליניים. אולטרסאונד בטן של הכבד גילה התרחבות תוך-הפטית של צינורות המרה המוגבלים לכבד ההמי השמאלי ללא נגע ברור.
בדיקות אבחון נוספות, כולל CT בטן, סריקת MRI ו- MRCP הראו נגע ציסטי מורכב גדול של 40 מילימטרים על גבול מקטע 4A ו- 4B בהמשכיות עם עץ המרה עם התרחבות תוך-הפטית של צינורות המרה באונה השמאלית. החולה אובחן עם ציסטה מרה תוך-הפטית גדולה ומורכבת והומלץ לכריתת כבד שמאלית רובוטית. ארבעה טרוקארים של שמונה מילימטרים הונחו מעל הטבור וטרוקאר אחד בסיוע לפרוסקופי של 12 מילימטרים הוכנס למנתח ליד המיטה בצד ימין של הטבור.
המנתח שליד המיטה חייב להיות מסוגל להגיע לאזור הטרנסקציה ליניקה, דחיסה, חיתוך והידוק ללא קושי. המרחק בין ארבעת הטרוקארים הגחוניים הוא כשמונה סנטימטרים. הצעד הראשון הוא גיוס האונה השמאלית, החל בחלוקת הרצועות העגולות והרצועות העגולות באמצעות וו הצריבה הרובוטי ואיטום כלי השיט.
הגיוס ממשיך עם חלוקת הרצועות הכליליות והמשולשיות השמאליות. חשוב לא לפצוע את וריד הכבד השמאלי ואת הענפים של הווריד הפראני שמתנקז לווריד הכבד השמאלי. פתחו את הרצועה המשולשת באמצעות וו הצריבה הרובוטי או איטום כלי הדם כל הדרך אל מקורו של וריד הכבד השמאלי.
הנתיחה הושלמה עד שמגיעים למקור וריד הכבד השמאלי. המומנטום הקטן יותר מודגם על ידי הרמת ההיבט הנחות של הכבד באופן קרניאלי. לאחר מכן מנתחים את התנע הקטן יותר באמצעות איטום כלי שיט.
אם קיים עורק כבד שמאלי חורג, ליגטה באמצעות וו צריבה רובוטי או איטום כלי דם. הנתיחה הצחוקה מתחילה בזיהוי של עורק הכבד הנכון והשמאלי. עורק הכבד השמאלי מנותח ומבודד באמצעות וו הצריבה ומלקחיים דו קוטביים.
לאחר הדמיה של עורק הכבד השמאלי, ההליך ממשיך עם זיהוי וכריתה של עורק הכבד הימני כדי לוודא שהוא נשמר. ברגע שעורק הכבד השמאלי והימני מדמיינים ומנותחים בבירור, וריד הפורטל השמאלי מנותח ומבודד בקפידה. בשלב זה, הדמיית פלואורסצנציה ירוקה של אינדוקיאנין משמשת מספר פעמים כדי לזהות את הלוקליזציה והמסלול המדויקים של צינור המרה השמאלי ביחס לווריד הפורטל השמאלי.
ההליך ממשיך בכריתת כורתת רחם. ראשית, הצינור הציסטי והעורק מנותחים ומבודדים כדי להשיג את ההשקפה הקריטית של הבטיחות, הידועה גם בשם משולש קלוט. גם צינור ציסטי וגם עורק נחתכים לאחר מכן באמצעות קליפסים Hem-o-lok ומחולקים במספריים רובוטיים.
שנית, כיס המרה מנותח באופן היקפי מהכבד באמצעות וו צריבה. לולאת פרינגל מוכנה על ידי העברת לולאת כלי סביב הרצועה הפטודודנלית. במהלך הליך זה, תמרון פרינגל לא יושם.
אולטרסאונד תוך ניתוחי חיוני במהלך ניתוחי כבד רובוטיים כדי לאשר את הלוקליזציה, הגבולות והעומק של הנגע. הדמיה פלואורסצנטית של ICG משמשת שוב כדי לאשר את המסלול של צינור הכבד הימני והשמאלי לפני היציאה לטרנסקציה הצחוקית העורקית והוורידית. ראשית, עורק הכבד השמאלי נחתך ומחולק בקפידה.
השלב השני מתמקד בווריד הפורטל השמאלי. המלקחיים הדו-קוטביים של מרילנד אידיאליים בשלב זה כדי להעביר את לולאת כלי השיט בקלות סביב וריד הפורטל השמאלי. השלב הבא הוא לגזור ולחלק את וריד הפורטל השמאלי בין קליפים של Hem-o-lok.
חשוב לציין כי בשלב זה, צינור הכבד השמאלי אינו מחולק עדיין כדי להבטיח שאין פגיעה בצינור הכבד הימני. הטרנסקציה הפארנכימלית מתחילה בהדמיה של קו האיסכמיה על פני השטח של הכבד. קו האיסכמיה אמור לחפוף את הקו של קנטלי מכיוון שהמטרה היא לבצע כריתת כבד שמאלית אנטומית.
בהתבסס על קו איסכמיה, קו הטרנסקציה מסומן באמצעות וו הצריבה. החלק השטחי של הטרנסקציה מבוצע בעיקר עם וו הצבירה עד שמגיעים לעומק של פרנכימה של סנטימטר אחד. עבור parenchyma עמוק יותר, חותם כלי השיט, מרית cautery, ואת cautery דו קוטבי באמצעות מלקחיים מרילנד משמשים.
מבנים תוך-הפטיים של כלי הדם והרי המרה נשלטים גם באמצעות חותם כלי הדם. כל דימום קטן נשלט באמצעות מרית הצריבה או מלקחיים דו קוטביים. כאן, ניתן לדמיין את הצד השמאלי של וריד הכבד האמצעי.
הטרנסקציה נמשכת עד שמגיעים לווריד הכבד השמאלי. לפני השלמת שלב הטרנסקציה, המנתח חוזר להילום כדי להתמקד בצינור הכבד השמאלי. הדמיית פלואורסצנציה של ICG מופעלת כדי לאשר מסלול, גודל ולוקליזציה מדויקים של צינור הכבד השמאלי לפני הטרנסקציה.
לאחר מכן, צינור הכבד השמאלי מנותח בזהירות באמצעות המלקחיים הדו קוטביים של מרילנד. לבסוף, קליפים ממוקמים ואת צינור הכבד השמאלי מחולק. ההליך מסתיים בחלוקה של וריד הכבד השמאלי.
לולאת כלי מועברת סביב פרנכימה הכבד הנותרת ומושארת וריד כבד לתמרון התלוי. זה מאפשר נסיגה של האונה הימנית של הכבד לכיוון קטיעה בצד ימין על פרנכימה הכבד הנותרת וריד הכבד השמאלי כדי להיות מסוגל לקבל ראייה טובה יותר ואחיזה בווריד הכבד השמאלי. לאחר מכן מחלקים את וריד הכבד השמאלי באמצעות מהדק.
כאשר כריתת הכבד השמאלית הושלמה, הדגימה הוצאה בשקית דרך חתך Pfannenstiel. זמן הניתוח הכולל היה 190 דקות עם איבוד דם מוערך של 10 CC.הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך והחולה שוחרר לאחר ארבעה ימים. בדיקה היסטופתולוגית גילתה ציסטה מורכבת גדולה של 31 מילימטרים ללא כל חשד לממאירות.
כתב יד זה מספק את השלבים המפורטים של כריתת כבד שמאלית רובוטית כפי שבוצעו באמסטרדם UMC. זה מראה כי כריתת כבד שמאלית רובוטית היא תובענית מבחינה טכנית, אך הליך אפשרי. הדמיה פלואורסצנטית של ICG יכולה לעזור לתיחום ציסטה מרה ואנטומיה של צינור המרה.
