Роботизированная левая гепатэктомия с использованием индоцианиновой зеленой флуоресцентной визуализации для внутрипеченочной комплексной билиарной кисты. Этот случай связан с 68-летней женщиной, у которой были повышенные ферменты печени во время обычного осмотра без каких-либо клинических симптомов. Абдоминальное УЗИ печени выявило внутрипеченочную дилатацию желчных протоков, ограниченных левой геми-печенью без явного поражения.
Дальнейшие диагностические обследования, включая КТ брюшной полости, МРТ и МРКП, показали большое сложное кистозное поражение 40 миллиметров на границе сегментов 4А и 4В в непрерывности с желчным деревом с внутрипеченочной дилатацией желчных протоков в левой доле. У пациента была диагностирована внутрипеченочная большая сложная билиарная киста и рекомендована роботизированная левая гепатэктомия. Четыре восьмимиллиметровых троакара были размещены над пупком, и один 12-миллиметровый лапароскопический троакар вводится для прикроватного хирурга с правой стороны пупка.
Прикроватный хирург должен быть в состоянии достичь области трансекции для всасывания, сжатия, клипирования и сшивания без труда. Расстояние между четырьмя вентральными трокарами составляет примерно восемь сантиметров. Первым шагом является мобилизация левой доли, начиная с деления круглой и точки опорных связок с помощью роботизированного крючка для прижигания и герметика сосуда.
Мобилизация продолжается с разделением левой коронарной и треугольной связок. Важно не травмировать левую печеночную вену и ветви диафрагмальной вены, которая стекает в левую печеночную вену. Откройте треугольную связку с помощью роботизированного крючка для прижигания или герметика сосуда до самого начала левой печеночной вены.
Рассечение завершается до тех пор, пока не будет достигнуто происхождение левой печеночной вены. Меньший импульс визуализируется путем подъема нижнего аспекта печени краниально. Меньший импульс затем рассекается с помощью герметика сосуда.
Если присутствует аберрантная левая печеночная артерия, с помощью роботизированного крючка для прижигания или герметика сосудов. Рассечение хиляра начинается с выявления собственной и левой печеночной артерии. Левая печеночная артерия рассекается и изолируется с помощью как прижигающего крючка, так и биполярных щипцов.
После визуализации левой печеночной артерии процедура продолжается идентификацией и рассечением правой печеночной артерии, чтобы убедиться, что она сохранилась. Как только левая и правая печеночная артерии визуализируются и четко рассекаются, левая воротная вена тщательно рассекается и изолирована. В этой фазе индоцианиновая зеленая флуоресцентная визуализация используется несколько раз для определения точной локализации и траектории левого желчного протока по отношению к левой воротной вене.
Процедура продолжается холецистэктомией. Во-первых, кистозный проток и артерия рассечены и изолированы для достижения критического представления о безопасности, также известного как треугольник Калота. Как кистозный проток, так и артерия затем обрезаются с помощью зажимов Hem-o-lok и разделяются роботизированными ножницами.
Во-вторых, желчный пузырь рассекается по окружности от печени с помощью прижигающего крючка. Петля прингла получается путем прохождения сосудистой петли вокруг гепатодуоденальной связки. Во время этой процедуры маневр Прингла не применялся.
Интраоперационное ультразвуковое исследование необходимо во время роботизированной хирургии печени для подтверждения локализации, границ и глубины поражения. Флуоресцентная визуализация ICG снова используется для подтверждения траектории правого и левого печеночного протока перед переходом к артериальной и венозной хилярной трансекции. Сначала левая печеночная артерия тщательно подрезается и разделяется.
Второй шаг фокусируется на левой воротной вене. Биполярные щипцы Мэриленда идеально подходят в этой фазе, чтобы легко пройти петлю сосуда вокруг левой воротной вены. Следующим шагом является обрезание и разделение левой воротной вены между клипами Hem-o-lok.
Важно отметить, что в этой фазе левый печеночный проток еще не разделен, чтобы обеспечить отсутствие травмы правого печеночного протока. Паренхиматозная трансекция начинается с визуализации линии ишемии на поверхности печени. Линия ишемии должна перекрывать линию Кэнтли, поскольку цель состоит в том, чтобы выполнить анатомическую левую гепатэктомию.
На основе линии ишемии линия трансекции маркируется с помощью крючка прижигания. Поверхностная часть трансекции выполняется в основном прижигающим крючком до достижения глубины паренхимы в один сантиметр. Для более глубокой паренхимы используется герметик сосуда, прижигающий шпатель и биполярное прижигание с использованием щипцов Мэриленда.
Внутрипеченочные сосудистые и желчные структуры также контролируются с помощью герметика сосудов. Любое небольшое кровотечение контролируется с помощью прижигающего шпателя или биполярных щипцов. Здесь можно визуализировать левую сторону средней печеночной вены.
Трансекция продолжается до тех пор, пока не будет достигнута левая печеночная вена. Перед завершением фазы трансекции хирург перемещается обратно в хилум, чтобы сосредоточиться на левом печеночном протоке. Флуоресцентная визуализация ICG активируется для подтверждения точной траектории, размера и локализации левого печеночного протока перед трансекцией.
После этого левый печеночный проток тщательно рассекается с помощью мэрилендских биполярных щипцов. Наконец, зажимы размещены и левый печеночный проток разделен. Процедура заканчивается делением левой печеночной вены.
Петля сосуда проходит вокруг оставшейся паренхимы печени и левой печеночной вены для маневра висяния. Это позволяет втягивать правую долю печени в сторону ампутации правой стороны на оставшейся паренхиме печени и левой печеночной вене, чтобы иметь возможность получить лучшее зрение и захват левой печеночной вены. Левая печеночная вена затем разделяется с помощью степлера.
Когда левая гепатэктомия завершена, образец извлекается в мешок через разрез Пфанненштиля. Общее время операции составило 190 минут с предполагаемой кровопотерей 10 куб.См. Послеоперационное течение было неосложненным и пациент был выписан через четыре дня. Гистопатологическое исследование выявило большую сложную кисту размером 31 миллиметр без каких-либо подозрений на злокачественность.
Эта рукопись содержит подробные шаги роботизированной левой гепатэктомии, выполненной в Амстердамском UMC. Это показывает, что роботизированная левая гепатэктомия является технически сложной, но осуществимой процедурой. Флуоресцентная визуализация ICG может быть полезна для очерчивания анатомии билиарной кисты и желчных протоков.
