Robotergestützte linke Hepatektomie unter Verwendung der Indocyanin-Grünfluoreszenzbildgebung für eine intrahepatische komplexe Gallenzyste. Dieser Fall betrifft eine 68-jährige Frau, die während einer Routineuntersuchung ohne klinische Symptome erhöhte Leberenzyme hatte. Ein abdominaler Ultraschall der Leber zeigte eine intrahepatische Erweiterung der Gallenwege, die auf die linke Hemileber beschränkt sind, ohne eine klare Läsion.
Weitere diagnostische Untersuchungen, einschließlich einer abdominalen CT, MRT-Untersuchung und MRCP, zeigten eine große komplexe zystische Läsion von 40 Millimetern an der Grenze der Segmente 4A und 4B in Kontinuität mit dem Gallenbaum mit intrahepatischer Dilatation der Gallengänge im linken Lappen. Bei dem Patienten wurde eine intrahepatische große komplexe Gallenzyste diagnostiziert und eine robotergestützte linke Hepatektomie empfohlen. Vier Acht-Millimeter-Trokare wurden über dem Nabel platziert und ein 12-Millimeter-laparoskopisch assistierter Trokar wird für den Bedside-Chirurgen auf der rechten Seite des Nabels eingeführt.
Der Chirurg am Krankenbett muss in der Lage sein, den Transsektionsbereich zum Absaugen, Komprimieren, Clipping und Heften ohne Schwierigkeiten zu erreichen. Der Abstand zwischen den vier ventralen Trokaren beträgt etwa acht Zentimeter. Der erste Schritt ist die Mobilisierung des linken Lappens, beginnend mit der Teilung der Rund- und Drehkreuzbänder mit dem Roboter-Kauterhaken und dem Gefäßversiegeler.
Die Mobilisierung setzt sich mit der Teilung des linken Koronar- und Dreiecksbandes fort. Es ist wichtig, die linke Lebervene und die Äste der Vena phrenicus, die in die linke Lebervene abfließt, nicht zu verletzen. Öffnen Sie das dreieckige Band mit dem Roboter-Kauterhaken oder Gefäßversiegeler bis zum Ursprung der linken Lebervene.
Die Dissektion ist abgeschlossen, bis der Ursprung der linken Lebervene erreicht ist. Der geringere Impuls wird visualisiert, indem der minderwertige Aspekt der Leber schädelförmig angehoben wird. Der geringere Impuls wird dann mit einem Gefäßversiegeler seziert.
Wenn eine aberrante linke Leberarterie vorhanden ist, ligate mit Roboter-Kauterhaken oder Gefäßversiegelung. Die Hilardissektion beginnt mit der Identifizierung der eigentlichen und linken Leberarterie. Die linke Leberarterie wird sowohl mit dem Kauterhaken als auch mit der bipolaren Pinzette seziert und isoliert.
Nach der Visualisierung der linken Leberarterie wird das Verfahren mit der Identifizierung und Dissektion der rechten Leberarterie fortgesetzt, um sicherzustellen, dass sie erhalten bleibt. Sobald die linke und rechte Leberarterie visualisiert und deutlich seziert sind, wird die linke Pfortader sorgfältig seziert und isoliert. In dieser Phase wird die Indocyanin-Grünfluoreszenzbildgebung mehrmals verwendet, um die genaue Lokalisation und Flugbahn des linken Gallengangs in Bezug auf die linke Pfortader zu identifizieren.
Das Verfahren wird mit einer Cholezystektomie fortgesetzt. Zuerst werden der zystische Gang und die Arterie seziert und isoliert, um die kritische Sicht der Sicherheit zu erreichen, die auch als Calot-Dreieck bekannt ist. Sowohl der zystische Gang als auch die Arterie werden dann mit Hem-o-lok-Clips beschnitten und mit einer Roboterschere geteilt.
Zweitens wird die Gallenblase mit einem Kauterisationshaken um die Leber herum seziert. Die Pringle-Schleife wird vorbereitet, indem eine Gefäßschleife um das Ligamentum hepatoduodenalis geleitet wird. Während dieses Vorgangs wurde das Pringle-Manöver nicht angewendet.
Ein intraoperativer Ultraschall ist während der robotergestützten Leberchirurgie unerlässlich, um die Lokalisation, die Grenzen und die Tiefe der Läsion zu bestätigen. Die ICG-Fluoreszenzbildgebung wird erneut verwendet, um die Flugbahn des rechten und linken Lebergangs zu bestätigen, bevor sie zur arteriellen und venösen Hilartranssektion übergeht. Zuerst wird die linke Leberarterie sorgfältig beschnitten und geteilt.
Der zweite Schritt konzentriert sich auf die linke Pfortader. Die bipolare Pinzette von Maryland ist in dieser Phase ideal, um die Gefäßschleife leicht um die linke Pfortader zu führen. Der nächste Schritt besteht darin, die linke Pfortader zwischen den Hem-o-lok-Clips zu beschneiden und zu teilen.
Es ist wichtig zu beachten, dass in dieser Phase der linke Lebergang noch nicht geteilt ist, um sicherzustellen, dass der rechte Lebergang nicht verletzt wird. Die parenchymale Transsektion beginnt mit einer Visualisierung der Ischämielinie auf der Leberoberfläche. Die Ischämielinie sollte die Cantlie-Linie überlappen, da das Ziel darin besteht, eine anatomische linke Hepatektomie durchzuführen.
Basierend auf der Ischämielinie wird die Transsektionslinie mit dem Kauterisationshaken markiert. Der oberflächliche Teil der Transsektion wird hauptsächlich mit dem Kauterhaken durchgeführt, bis eine Tiefe von einem Zentimeter Parenchym erreicht ist. Für ein tieferes Parenchym werden der Gefäßversiegeler, der Kauterusspatel und der bipolare Kautschuk mit Maryland-Pinzette verwendet.
Auch intrahepatische Gefäß- und Gallenstrukturen werden mit dem Gefäßversiegeler kontrolliert. Jede kleine Blutung wird mit dem Kauterspatel oder der bipolaren Pinzette kontrolliert. Hier kann die linke Seite der mittleren Lebervene visualisiert werden.
Die Transsektion wird fortgesetzt, bis die linke Lebervene erreicht ist. Vor Abschluss der Transsektionsphase geht der Chirurg zurück zum Hilum, um sich auf den linken Lebergang zu konzentrieren. Die ICG-Fluoreszenzbildgebung wird aktiviert, um die genaue Flugbahn, Größe und Lokalisation des linken Lebergangs vor der Transsektion zu bestätigen.
Danach wird der linke Lebergang vorsichtig mit der bipolaren Pinzette von Maryland seziert. Zum Schluss werden Clips platziert und der linke Leberkanal geteilt. Das Verfahren endet mit der Teilung der linken Lebervene.
Eine Gefäßschleife wird um das verbleibende Leberparenchym und die linke Lebervene für das Hängemanöver geführt. Dies ermöglicht das Zurückziehen des rechten Leberlappens in Richtung der rechten Amputation am verbleibenden Leberparenchym und der linken Lebervene, um eine bessere Sicht und einen besseren Griff auf die linke Lebervene zu erhalten. Die linke Lebervene wird dann mit einem Hefter geteilt.
Wenn die linke Hepatektomie abgeschlossen ist, wird die Probe in einem Beutel durch einen Pfannenstiel-Schnitt herausgenommen. Die gesamte Operationszeit betrug 190 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 10 CC.Der postoperative Verlauf war unkompliziert und der Patient wurde nach vier Tagen entlassen. Die histopathologische Untersuchung ergab eine große komplexe Zyste von 31 Millimetern ohne Verdacht auf Malignität.
Dieses Manuskript enthält die detaillierten Schritte der robotischen linken Hepatektomie, wie sie an der Amsterdamer UMC durchgeführt wurden. Es zeigt, dass eine robotergestützte linke Hepatektomie technisch anspruchsvoll, aber ein praktikables Verfahren ist. Die ICG-Fluoreszenzbildgebung kann bei der Abgrenzung der Anatomie von Gallenzysten und Gallengängen hilfreich sein.
