재생 말초 신경 인터페이스: 절단 후 통증에 대한 무작위 대조 시험을 위한 수술 프로토콜

요약

여기에서는 국제 무작위 대조 시험(RCT)의 맥락에서 절단 후 신경병증성 통증을 치료하기 위한 재생말초신경계(RPNI) 수술을 수행하는 수술 절차를 설명합니다(ClinicalTrials.gov, NCT05009394). 무작위배정 비교임상시험연구는 RPNI를 두 가지 다른 수술 기법, 즉 표적 근육 재신경 박제(Targeted Muscle Reneural vation, TMR) 및 근육 내 전위(intra-muscular transposition)와 결합된 신경종 절제술과 비교한다.

초록

신경 재건 및 말단 장기 근육 신경 재생술을 포함한 외과 시술은 지난 10년 동안 보철 분야에서 더욱 두드러지게 되었습니다. 주로 의족의 기능을 향상시키기 위해 개발된 이러한 수술 절차는 절단 후 신경병증성 통증을 줄이는 것으로 밝혀졌습니다. 오늘날 이러한 시술 중 일부는 보철 장착보다 절단 후 통증의 관리 및 예방을 위해 더 자주 수행되며, 이는 절단 후 통증에 대한 효과적인 솔루션이 크게 필요함을 나타냅니다. 이러한 맥락에서 주목할 만한 새로운 시술 중 하나는 재생 말초 신경 인터페이스(RPNI)입니다. RPNI 수술은 신경 말단을 세로로 주요 근막으로 분할하고 이러한 근막을 자유 탈질 및 파괴된 근육 이식편에 이식하는 수술적 접근 방식을 포함합니다. RPNI 시술은 갓 절단된 신경 말단을 해결하는 데 적극적인 자세를 취하며, 신경이 말단 기관, 즉 자유 근육 이식편을 재생하고 신경 분포를 촉진할 수 있도록 함으로써 고통스러운 신경종 예방 및 치료를 용이하게 합니다. 후향적 연구에 따르면 RPNI는 절단 후 통증을 완화하고 통증이 있는 신경종 형성을 예방하는 데 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 이 접근 방식의 활용 빈도가 증가함에 따라 이 기술에 변형이 발생하기도 했습니다. 이 기사는 국제 무작위 대조 시험(ClinicalTrials.gov, NCT05009394)에서 사용되는 표준화된 절차로 사용될 RPNI 절차에 대한 단계별 설명을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 임상시험에서 RPNI는 절단 후 통증 관리를 위한 두 가지 다른 수술 절차, 특히 근육 내 전위 및 매몰과 결합된 표적 근육 재신경 검사(TMR) 및 신경종 절제술과 비교됩니다.

서문

만성 절단 후 통증은 주요 사지 절단 후 자주 발생합니다¹. 절단 후 통증은 절단 후 나타날 수 있는 불쾌한 감각을 총칭하는 용어로, 국제통증연구협회(International Association for the Study of Pain)에서는 절단단에서 느껴지는 통증(residual limb pain, RLP) 또는 결손단에서 느껴지는 통증(phantom limb pain, PLP^)으로 정의합니다2. RLP의 원인은 다양하며 염증, 감염, 신경종, 이종성 골화, 윤활낭, 복합 부위 통증 증후군, 근육 및 뼈 이상과 같은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있습니다³. PLP의 경우, 정확한 기원은 불완전하게 밝혀져 있으며, 말초 신경계와 중추 신경계의 영향을 포함하는 다면적인 원인을 가지고 있는 것으로 생각된다 ^4,5.

말초신경이 손상되면 관련 말단장기와 재생하고 재연결을 시도한다⁶. 말단 장기를 상실한 절단 상황에서는 주위의 흉터 조직으로 축삭돌기가 비정상적으로 솟아올라 소위^신경종(neuroma)7이 생성된다. 신경종은 축삭돌기, 슈반(Schwann) 세포, 내측 세포(endoneurial cell) 및 회음부 세포(periineurial cell)의 무질서하게 얽힌 조밀한 콜라겐 기질(collagenous matrix)로 구성되어 있습니다. 신경종(neuroma) 내의 손상된 통각 수용성 섬유(hilciceptive fibers)는 활성화 역치가 낮으며, 이는 외부 자극이 없을 때 활동 전위의 전달을 초래한다⁸. 또한, 신경종은 염증성 사이토카인(inflammatory cytokine)을 방출하는데, 이는 체성 감각 피질(somatosensory cortex) 내의 통증 처리 변화와 관련이 있습니다. 이는 중추 신경계의 부적응적 변화로 이어질 수 있으며, 신경병증성 통증 반응의 증폭 및 지속을 더욱 촉진할 수 있다 ^9,10. 말초 신경계와 중추 신경계 사이에는 복잡하고 양방향적인 상호 작용이 있으며, 이는 통증의 만성화에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 말초신경병증이 지속되는 환자는 중추 감작을 경험하여 만성 통증이 없는 사람과는 다른 방식으로 새로운 감각 입력을 처리할 수 있다¹¹. 통증성 신경종은 RLP와 PLP 모두에 대해 알려진 원인 중 하나입니다. 따라서 절단 후 통증의 발생률과 유병률을 최소화하기 위한 중요한 단계인 통증 관리에 집중하는 것이 중요합니다.

통증이 있는 신경종의 치료와 예방을 위해 여러 가지 수술 전략이 제안되었으며, 이러한 전략은 일반적으로 재건적 또는 비재건적 전략으로 분류될 수 있습니다. 비재건적 방법에는 일반적으로 절단된 신경이 생리학적으로 적절한 표적, 예를 들어 신경에서 뼈로 또는 이미 신경이 분포된 근육에 신경을 재신경 생성하려는 의도 없이 신경종을 절제하는 것이 포함된다¹². 반면, 재건 중재는 신경종 절제 후 기증 신경의 건강하고 생리적인 재생을 촉진하도록 설계되었습니다. 여러 비재건 방법에는 주변 조직 내 신경 이식, 신경 캡핑, 근위 압력 적용 또는 원위 신경 말단에 제어된 열 절차를 사용하는 등의 기술이 포함됩니다(¹³). 가장 흔한 치료법 중 하나는 근육, 뼈 또는 정맥과 같은 주변 조직에 이식하는 신경종 절제술이다¹⁴. 그러나 신경 생리학적 원리에 따르면, 앞서 언급한 모든 전략에서 갓 절단된 말초 신경은 다시 축삭 싹이 트고 신장됩니다. 이 과정은 통증이 있는 신경종의 재발을 초래할 가능성이 높은데, 이는 재생하는 축삭돌기가¹⁵를 재신경 자극할 적절한 표적 말단 기관을 갖지 못하기 때문이다. 이 기술의 결과는 다양했습니다. 일부 환자는 통증 완화가 없거나 점진적이거나 완전한 통증 완화를 경험한 반면, 다른 환자는 수술 치료 직후 통증 완화를 경험했지만 일정 시간이 지난 후 통증이 발생했다^14,16. 그러나, 이 기술이 통증을 줄이는 데 제한적인 성공을 거두었음에도 불구하고, 근육에 착상하고 매몰하는 신경종 전위는 오늘날에도 여전히 절단 치료에서 널리 사용되고 있으며, 통증이 있는 말단 신경종의 외과적 치료를 위한 "황금 표준"으로 여겨지고^{있다 12,17}.

지난 수십 년 동안 통증이 있는 신경종을 해결하기 위한 새로운 개발은 신경종을 제거한 후 신경 말단을 치료하는 보다 적극적인 접근 방식을 중심으로 이루어졌으며, 이는 신경 말단의 만족을 보장하고 보다 자연스러운 신경 세포 재생 과정을 촉진하는 것이 목표입니다^12,13. 미국 앤아버에 있는 미시간 대학의 폴 세데르나 교수 그룹이 개발한 새로운 중재는 재생말초신경계면(RPNI)입니다. 이 기술에는 신경종의 절제, 기증자 신경 그루터기를 여러 근막 그룹으로 종방향 절개, 그 후 근막을 자유 탈핵 골격근 이식편에 직접 이식하는 것이 포함됩니다^18,19. 파괴되고 탈주된 근육에 이식하면 신경 근막이 이식된 상처 베드(²⁰) 내에서 혈관 재생화된 후 자유 근육 이식편을 재신경 자극할 수 있습니다. 조직학적 연구는 다양한 부피의 자유 근육 이식편의 신경 분포를 보여주었습니다. 그러나, 이들의 생존력과 기능은 최적의 차원을 갖는다²¹. 생착된 자유 근육 이식편이 혈관 재생되고 신경 재생이 이루어지면 RPNI는 통증이 있는 신경종의 재발을 방지합니다. 이 절차는 주로 미국뿐만 아니라 유럽과 아시아의 여러 클리닉에서 채택되었습니다. 그러나 이로 인해 절차에 변형이 발생했습니다. 따라서 이 기사에서는 이 기술을 시행하는 전 세계 외과 의사들 사이에서 이 기술에 대한 합의를 제안합니다.

이 글에서는 국제 RCT에서 사용되는 RPNI 수술을 위한 단계별 프로토콜에 대해 설명한다(ClinicalTrials.gov, NCT05009394). 이 무작위배정 비교임상시험연구의 목적은 가장 많이 사용되는 표준 수술 치료법과 비교하여 가장 많이 사용되는 두 가지 재건 기법인 RPNI와 TMR의 효과를 평가하는 것이다²². 이 방법 논문의 목적은 RCT에 관련된 센터를 위해 기술을 표준화하고 절단 관리에 이 절차를 사용하고자 하는 모든 사람이 절차를 사용할 수 있도록 하는 것입니다.

프로토콜

RCT는 2021년 6월 30일 스웨덴 윤리심사기관(Swedish Ethics Review Authority, Etikprövningsmyndigheten)과 스웨덴 윤리위원회(Ethical Committee in the Region of Emilia Romagna)에 의해 스웨덴과 이탈리아에서 각각 승인되었으며, 출원번호는 2021-02346²² 이다. RCT에 대한 자세한 내용은 프로토콜²²에 요약되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 국제 RCT 프로토콜²²에 따라 통증이 있는 신경종을 진단합니다.
2. 1.1단계의 결과와 통증이 있는 각 신경종의 위치에 따라 피부 절개를 계획합니다.
   알림: 원칙적으로 모든 골격근을 사용할 수 있습니다. 그러나 근육 이식편은 허벅지의 광대 외측근(vastus lateralis)에서 가장 자주 채취됩니다.

2. 수취인 사이트 준비

1. 국소 마취 또는 전신 마취를 실시합니다.
   참고: 마취의 종류는 시술 부위에 따라 다릅니다.
2. 통증이 있는 신경종 부위에 따라 환자를 누운 자세 또는 엎드린 자세로 놓습니다. 상지의 통증이 있는 신경종의 경우 팔을 수술용 팔판에 놓습니다.
3. 통증이 있는 신경종의 위치에 따라 피부 절개의 길이와 모양을 시행합니다.
4. 둔기 박리 하에 통증이 있는 신경종이 있는 신경을 식별합니다.
5. 미세한 기구로 신경과 신경종을 부드럽게 분리합니다. 필요한 경우 확대경 확대를 사용합니다.
   참고: 신경종의 격리는 어려울 때 선택 사항입니다.
6. 신경을 동원하고 상업용 신경 절단/준비 세트를 사용하여 신경종을 건강한 신경 근막으로 transect합니다.
   참고: 신경종 절제술은 어려울 때 선택 사항입니다.
7. 직선 마이크로 가위로 신경의 말단 끝에서 약 2-3cm 동안 종방향 신경 내 절개를 합니다. 근막의 수는 절단 수준과 신경의 크기에 따라 다릅니다. 각 근막의 직경이 최대 4-6mm인지 확인하십시오. 각 신경에 대해 준비해야 할 여러 신경 근막이 표 1에 제안되어 있습니다.

절단 수준	신경	제안된 신경 근막의 수
어깨 관절 분리	엽액의	2
	근육 피부	2
	중앙값	3
	척골	2
	방사형	2
Transhumeral	엽액의	2
	근육 피부	2
	중앙값	3
	척골	3
	방사형	2
Transradial (트랜스 래디얼)	중앙값	3
	척골	2
	방사형	1*
고관절 관절 분리	좌골 신경통	4
	대퇴골	3
	외측 피부 대퇴골	1*
	폐쇄기	1*
	허벅지 후방 피부	2
경대퇴골	좌골 신경통	3
	경골	2
	깊은 비골	1*
	표재성 비골	1*
	수랄	1*
	사페누스	1*
경골	경골	2
	깊은 비골	2
	표재성 비골	1*
	수랄	1*
	사페누스	1*
* 신경을 완전히 사용하십시오.

표 1: 특정 절단 수준에서 각 신경에 대해 지정된 제안된 신경 근막의 수.

3. 기증자 사이트 준비

1. 무료 근육 이식을 받기 위한 출처로 건강한 토착 기증자 근육을 식별합니다. 다음과 같이 근육 이식편을 수확합니다.
   1. 각 접목의 치수가 3cm(길이) x 1.5cm(너비) x 0.5cm(두께)인지 확인합니다.
      알림: 주축은 근섬유와 평행해야 합니다.
   2. 근육 섬유의 주축을 따라 섬세한 절개 가위를 사용하여 근육 이식편을 절개합니다. 필요에 따라 확대경을 사용하십시오.
   3. 근육 이식편에서 지방 조직과 근육 근막을 해부 가위를 사용하여 부드럽게 절제합니다.
2. 수확된 근육을 섹션 4에서 사용할 때까지 0.9% NaCl 멸균 상태의 습한 거즈에 보관하십시오.
3. RPNI 구조를 위해 준비된 자유 근육 이식편으로 감쌀 신경 및 해당 신경 근막의 수를 기준으로 각 근육 이식편에 대해 3.1-3.2단계를 반복합니다.

4. RPNI 구조물 제작

1. 이미 고립되고 근막으로 나뉘어 있는 신경을 노출시킵니다.
2. 원위 그루터기가 근육 이식편의 중앙 또는 근위 3분의 1에 떨어지면서 방향이 근섬유와 평행하도록 근육 이식편에 근막을 놓습니다.
   참고: 성공적인 축삭 재신경화를 최적화하기 위해 평행 방향이 선호됩니다.
3. 6-0 비흡수성 모노필라멘트 봉합사를 사용하여 근육 이식편의 세로축 중앙에 신경 그루터기를 고정합니다. 근육 이식편의 근위 가장자리에 신경을 고정하기 위해 한 바늘 더 추가합니다.
   알림: 신경 끝을 근육 이식편에 봉합하지 마십시오. 신경의 횡단 부분은 자유 상태로 남아 있습니다.
4. 근막 주위의 근육 이식편을 접고 6-0 중단 또는 연속적인 비흡수성 모노필라멘트 봉합사로 고정합니다.
5. 각 근막에 대해 4.1-4.4단계를 반복합니다.
6. 절단단에서 둔기 절개를 수행하여 각 RPNI가 사지의 체중 지지 표면에서 벗어나 편안하게 놓일 수 있는 보호 영역을 제공합니다. 가능한 경우 각 RPNI의 위치를 직렬로 오프셋합니다.
7. 수술 상처를 겹겹이 봉합합니다.

그림 1: RPNI(Regenerative Peripheral Nerve Interface) 절차의 개략도. 1) 통증이 있는 신경종이 있는 신경을 식별하고 격리합니다. 신경을 동원하고 신경종을 건강한 신경 근막까지 transect; 2) 신경의 말단부에서 종방향 신경내 절제술을 시행합니다. 신경 근막의 수는 절단 수준과 신경의 크기에 따라 다릅니다. 3) 건강한 토종 기증자 근육을 식별하고 3cm(길이) x 1.5cm(너비) x 0.5cm(두께) 치수로 근육 이식편을 수확합니다. 4) 근섬유에 근막을 놓아 그루터기가 근섬유와 평행한 방향을 가지면서 근육 이식편의 중앙에 떨어지도록 합니다. 신경 그루터기의 근위 및 원위부로 근육 이식편 내의 신경을 고정합니다. 5) 근막 주위의 근육 이식편을 접어 고정합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

RPNI는 절단 후 통증을 완화하고 통증이 있는 신경종의 발병을 예방할 수 있는 잠재력을 입증했습니다. RPNI 절차와 신경 캡핑, 근위 압력 적용 또는 원위 신경에 대한 열 절차와 같은 신경종 관리에 대한 대체 접근 방식 간의 근본적인 차이점은 절단된 신경이 생리학적으로 적절한 말단 장기를 재신경 자극하는 주요 목표에 있습니다. 또한, RPNI와 신경종 전위, 근육 이식 및 매몰과 같은 기술 사이의 중요한 대조는 신경의 최종 목표도 적절한 경우 denervated muscle targets의 사용입니다. 근육 표적이 이미 신경 자극을 받은 경우, 각 근육 섬유는 이미 생리적 접촉 상태에 있고 신경 섬유에 의해 점유되고 있습니다. 이것은 갓 절단된 신경이 근육을 재신경 자극할 수 없다는 것을 의미하며, 그로 인해 고통스러운 신경종이 재발달할 가능성이 더 높다는 것을 의미합니다. 또한, 갓 절단한 신경 말단을 근처의 소모성 운동 신경과 그에 수반되는 표적 근육의 운동 말단 단위에 접합하는 TMR 수술과 비교하여, 두 기술 모두 변성된 표적 근육을 사용합니다. 그러나 RPNI는 비혈관화 근육 이식편을 사용하는 반면 TMR에서는 신경이 혈관화된 근육을 재신경 자극한다는 점에서 차이가 있습니다. 더욱이, TMR에는 기증자와 수혜자의 신경 사이의 상당한 크기 불일치와 건강한 신경 분포를 희생해야 할 필요성과 관련된 두 가지 다른 중요한 차이점이 있습니다. 기증자 신경과 수혜자 신경 사이의 크기 불일치는 잠재적으로 연속적인 신경종을 초래할 수 있으며, 희생된 신경은 고통스러운 신경종을 발달시킬 수 있습니다. 더욱이, TMR 절차는 신경 전달 및 결합과 같은 기술을 통합하기 때문에 RPNI보다 더 복잡한 것으로 간주될 수 있습니다. RPNI는 절대파구를 분리하기 위해 종방향 절개가 필요하지만, 나머지 단계는 신경외과 전문의, 미세외과 전문의 또는 수부외과 전문의의 전문 지식이 전적으로 필요한 것이 아니라 정형외과 전문의, 일반 외과 전문의 및 절단과 관련된 기타 외과의를 포함한 광범위한 외과 의사가 수행할 수 있습니다. 또한 각 기술의 핵심 개념을 사용하여 RPNI와 TMR을 여러 번 조합했습니다. 예를 들어, 연착(²⁹ )을 감싸는 자유 근육 이식편을 포함한 신경 대 신경 결합(nerve-to-nerve coaptation) 또는 신경을 둘로 분할하고 한 부분과 결합을 수행하고 다른^부분(30)과 RPNI 구조를 수행합니다.

이 절차에는 성공적인 결과를 보장하기 위해 신중하게 고려해야 하는 중요한 단계가 포함됩니다. 첫째, 근육 이식편 수확 과정은 개별 근육 섬유의 파괴를 방지하기 위해 근 섬유 축과 정렬되어야 하며, 근육 이식편은 재생을 최적화하기 위해 모든 결합 조직을 잘라내야 합니다. 수확 장소의 선택은 가용성에 따라 달라질 수 있습니다. 1차 절단 수술에서는 가능하면 절단된 부분을 사용하는 것이 좋습니다. 경요골 절단의 경우 상완근이 적합한 기증 부위이며, 경상완골 절단의 경우 삼두근을 활용할 수 있습니다. 경요골 및 경대퇴와 같은 하지 절단의 경우, 동측 근위 허벅지, 일반적으로 vastus lateralis가 적절한 수확 장소 역할을 합니다. 또한, 경대퇴 절단의 경우, sartorius 및 gracilis 근육도 실행 가능한 기증자 옵션이다¹⁸. 그러나 각 절단 수준에 대해 언급된 수확 장소는 권장 사항으로 간주되어야 합니다. 통증 완화를 위한 RPNI 수술에서 절단된 부분을 사용할 수 없는 경우 수확 부위는 절단 수준과 관계없이 앞서 언급한 부위 중 어느 곳에서나 찾을 수 있습니다.

또한, 신경 그루터기와 근육 이식편 사이의 비율을 고려하는 것이 중요합니다. 과도하게 두꺼운 이식편은 중심 괴사에 취약하며, 너무 얇거나 근육 섬유가 충분히 변성되지 않은 이식편은 RPNI 구조 내에서 신경종을 형성합니다. 이 프로토콜에서는 길이 3cm, 너비 1.5cm, 두께 0.5cm 크기의 근육 이식을 위해 신경 그루터기의 직경이 최대 4-6mm인 것이 좋습니다. 치수는 신경의 두께에 따라 조정할 수 있습니다. 직경이 최대 10mm인 신경의 경우, 신경 이식편의 너비는 최대 약 2cm가 될 수 있지만, 여전히 신경을 완전히 감싸는 것을 용이하게 해야 하며, 끝부분까지 최소 1cm 근위부까지 확장되어야 합니다¹⁸. 신경의 둘레는 긴장을 일으키지 않고 덮여 있어야 하며 혈관재생이 가능할 수 있도록 충분한 두께를 유지해야 합니다. 좌골 신경과 같은 두꺼운 신경의 경우 하나의 큰 RPNI를 만드는 대신 여러 개의 RPNI를 만드는 근막 절리를 권장합니다( 표 1 참조).

RPNI 수술은 쉽고, 안전하며, 간단하고, 신뢰할 수 있는 치료법입니다. 그러나 이 기술은 기존 치료법과 비교할 때 단점이 있습니다. Dellon et al.의 문헌에 이전에 문서화된 바와 같이, 이 방법은 추가적인 수술 단계를 포함하므로 근육 이식편을 통합하는 것과 같은 더 많은 CPT(Current Procedural Terminology) 코드를 사용해야 합니다. 이로 인해 수술실에서 필요한 시간이 증가하여 수술 비용이 증가한다³¹. RPNI 또는 TMR을 수행하는 데 걸리는 추가 수술 시간은 절단 수준과 구조물 수에 따라 크게 달라집니다. 그러나 관련 비용 증가에도 불구하고 몇 가지 중요한 장기적 고려 사항이 작용합니다. 절단 후 만성 통증을 겪는 개인은 약물 치료, 재활 및 전문 중재를 포함하는 지속적인 통증 관리가 필요합니다. 또한 절단 후 통증으로 인해 의료 서비스 제공자를 자주 방문하거나 응급실에 가거나 병원에 입원하는 등 의료 이용률이 높아지는 경우가 많습니다. 절단 후 통증을 치료하기 위해 고안된 RPNI 또는 TMR과 같은 외과적 중재는 절단 후 통증이 있는 개인의 수명을 크게 연장하고, 이동성을 촉진하고, 유급 고용을 촉진하고, 전반적인 삶의 질을 향상시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 고통을 완화하고, 개선된 기능적 결과를 촉진하고, 심리적 웰빙을 촉진함으로써 이러한 개입은 단순한 재정적 고려 사항을 훨씬 뛰어넘는 귀중한 이점을 제공합니다.

신경종 관리에서의 역할 외에도 RPNI는 운동 및 감각 보철 기능을 향상시키기 위해 사지 상실 환자에게 사용되어 왔습니다^30,32,33,34. RPNI는 잔여 신경과 인공 기술 사이에 안정적이고 반응성이 뛰어난 인터페이스를 제공함으로써 사지를 상실한 개인이 의수를 보다 자연스럽고 정확하게 제어할 수 있도록 합니다. 이러한 발전은 그들의 이동성, 민첩성 및 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있다³⁰. 결과적으로 RPNI는 신경종 관련 문제를 관리할 뿐만 아니라 절단 환자의 광범위한 요구에 대한 유망한 솔루션을 제공하는 다면적인 접근 방식을 나타내며 절단 재활 분야에서 그 중요성을 더욱 강조합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% NaCl sterile solution	Thermo Fisher Scientific	Z1376	The company and the catalog number is one example.
6-0 Ethilon suture	Ethicon	660H	The company and the catalog number is one example.
Dissecting scissors	Stille	101-8172-23	The company and the catalog number is one example.
Gauze	Mölnlycke	152040	The company and the catalog number is one example.
Loupes	Zeiss	Various	User can choose loupes according to personal preferences.
Nerve cutting set	Checkpoint Surgical	9250	The company and the catalog number is one example.
Straight microscissors	S&T	SAS-12 R-7	The company and the catalog number is one example.