9.14 : Métodos de Documentação VII: EMR

Os Registros Médicos Eletrônicos (EMRs, sigla em inglês) concentram-se principalmente em documentar eletronicamente as informações de saúde dos pacientes dentro de uma única organização ou prática de saúde. Eles contêm dados clínicos essenciais relacionados ao histórico médico de um paciente, diagnósticos, medicamentos, planos de tratamento, resultados laboratoriais e outras informações pertinentes ao quadro específico de atendimento. Os EMRs são projetados para simplificar processos de documentação e fluxos de trabalho em ambientes de saúde individuais, facilitando a prestação de atendimento ao paciente dentro dessa organização.

Os Registros Eletrônicos de Saúde (EHRs, sigla em inglês) abrangem um escopo mais amplo de informações de saúde do paciente, estendendo-se além dos limites de uma única organização ou prática de saúde. Eles integram dados de diversas fontes e ambientes de atendimento, incluindo históricos médicos de vários profissionais, resultados laboratoriais de diferentes laboratórios, relatórios de imagens, registros de farmácias, dados de seguros de saúde e informações de saúde geradas pelos pacientes. Os EHRs fornecem uma visão longitudinal do histórico de saúde de um paciente, facilitando a continuidade dos cuidados, a coordenação dos cuidados entre diferentes profissionais e ambientes e a tomada de decisões clínicas abrangentes.

Características do EMR ou EHR:

• Consistem em coleções estruturadas de prontuários médicos digitais dos pacientes originados de formatos eletrônicos ou convertidos de prontuários em papel.
• As informações são armazenadas digitalmente em registros eletrônicos. Elas podem ser facilmente distribuídas aos profissionais de saúde em formatos padronizados, permitindo uma comparação eficiente e avaliação da evolução do paciente.
• As instalações de saúde utilizam ferramentas de avaliação padronizadas, como o conjunto mínimo de dados, para organizar e documentar sistematicamente as informações dos pacientes.
• O conjunto mínimo de dados normalmente inclui componentes de cuidados de enfermagem (por exemplo, diagnósticos, intervenções), informações demográficas do paciente (por exemplo, sexo, data de nascimento) e componentes de serviço (por exemplo, datas de admissão e alta).

  Benefícios Críticos dos EMRs para os Enfermeiros:

• Os EMRs oferecem vários benefícios aos enfermeiros, incluindo a capacidade de comparar dados clínicos contínuos com dados de base, manter registros detalhados dos pacientes e acessar rapidamente aos registros desses pacientes.
• Eles facilitam a documentação legível, precisa, atualizada e completa sobre os pacientes, melhorando a eficiência e a qualidade da prestação de cuidados.