9.14 : Методы документирования VII: ЭМЗ

Электронные медицинские записи (ЭМЗ) в первую очередь сосредоточены на электронном документировании медицинской информации пациентов в рамках одной медицинской организации или практики. Они содержат важные клинические данные, относящиеся к истории болезни пациента, диагнозам, лекарствам, планам лечения, результатам лабораторных исследований, а также другую информацию, имеющую отношение к конкретному обращению или эпизоду оказания помощи. ЭМЗ предназначены для оптимизации документации и рабочих процессов в отдельных медицинских учреждениях, облегчая оказание помощи пациентам в этой организации.

Электронные записи здоровья (ЭЗЗ) охватывают более широкий объем информации о состоянии здоровья пациентов, выходящий за пределы одной медицинской организации или учреждения. Они объединяют данные из различных источников и учреждений, оказывающих медицинскую помощь, включая истории болезни от различных поставщиков услуг, результаты лабораторных исследований из разных лабораторий, отчеты о визуализации, записи аптек, данные о страховых претензиях и медицинскую информацию, полученную от пациентов. ЭЗЗ предоставляют снимок истории здоровья пациента, способствуя непрерывности оказания медицинской помощи, координации помощи между различными поставщиками услуг и учреждениями, а также комплексному принятию клинических решений.

Характеристики ЭМЗ или ЭЗЗ:

• Они состоят из структурированных коллекций цифровых медицинских карт пациентов, полученных в электронных форматах или преобразованных из бумажных записей.
• Информация хранится в цифровой форме в электронных записях. Её можно легко распространить среди медицинских работников в стандартизированных форматах, что позволяет эффективно сравнивать и оценивать прогресс пациентов.
• Медицинские учреждения используют стандартизированные инструменты оценки, такие как минимальный набор данных, для систематической организации и документирования информации о пациентах.
• Минимальный набор данных обычно включает компоненты сестринского ухода (например, диагнозы, вмешательства), демографическую информацию пациента (например, пол, дата рождения) и компоненты услуг (например, даты поступления и выписки).

Важные преимущества электронных медицинских карт для медсестер:

• Электронные медицинские карты предлагают медсестрам несколько преимуществ, включая возможность сравнивать текущие клинические данные с исходными данными, вести подробные журналы пациентов и быстро получать доступ к записям пациентов.
• Они обеспечивают разборчивую, точную, актуальную и полную документацию о пациентах, повышая эффективность и качество оказания медицинской помощи.