9.14 : Metodi di documentazione VII: DSE

Le cartelle cliniche elettroniche (DSE) sono incentrate principalmente sulla documentazione elettronica delle informazioni sanitarie dei pazienti all'interno di una singola organizzazione o pratica sanitaria. Contengono dati clinici essenziali relativi all'anamnesi, alle diagnosi, ai farmaci, ai piani di trattamento, ai risultati di laboratorio e ad altre informazioni pertinenti rilevanti per l'incontro specifico o l'episodio di cura del paziente. I DSE sono progettati per semplificare la documentazione e i processi del flusso di lavoro all'interno delle singole strutture sanitarie, facilitando l'erogazione dell'assistenza ai pazienti all'interno di tale organizzazione.

Le cartelle cliniche elettroniche (FSE) comprendono un ambito più ampio di informazioni sulla salute dei pazienti, estendendosi oltre i confini di una singola organizzazione o incontro sanitario. Integrano dati provenienti da più fonti e contesti assistenziali, tra cui anamnesi di vari fornitori, risultati di laboratorio di diversi laboratori, rapporti di imaging, registri farmaceutici, dati di richieste di indennizzi assicurativi e informazioni sanitarie generate dai pazienti. Le FSE forniscono una visione longitudinale della storia sanitaria di un paziente, facilitando la continuità delle cure, il coordinamento delle cure tra diversi operatori e contesti e un processo decisionale clinico completo.

Caratteristiche di DSE o FSE:

• Sono costituiti da raccolte strutturate di cartelle cliniche digitali dei pazienti provenienti da formati elettronici o convertite da cartelle cliniche.
• Le informazioni vengono archiviate digitalmente in registri elettronici. Possono essere facilmente distribuite agli operatori sanitari in formati standardizzati, consentendo un confronto e una valutazione efficienti dei progressi dei pazienti.
• Le strutture sanitarie utilizzano strumenti di valutazione standardizzati come il set minimo di dati per organizzare e documentare sistematicamente le informazioni sui pazienti.
• Il set minimo di dati include tipicamente componenti dell'assistenza infermieristica (ad esempio diagnosi, interventi), informazioni demografiche del paziente (ad esempio sesso, data di nascita) e componenti del servizio (ad esempio ricovero, date di dimissione).

Vantaggi fondamentali degli DSE per gli infermieri:

• I DSE offrono numerosi vantaggi agli infermieri, inclusa la possibilità di confrontare i dati clinici in corso con i dati di base, mantenere registri dettagliati dei pazienti e accedere rapidamente alle cartelle cliniche dei pazienti.
• Facilitano una documentazione leggibile, accurata, aggiornata e completa sui pazienti, migliorando l'efficienza e la qualità dell'erogazione delle cure.