Endobrônquica ultra-som-guiada injeção intratumoral de cisplatina para o tratamento de Isolated mediastino recorrência de câncer de pulmão

Resumo

The management of isolated recurrent lung cancer in a previously-irradiated field is challenging. Here, we describe an endobronchial ultrasound (EBUS)-guided cisplatin injection for the management of patients with localized lung cancer recurrence in a previously-radiated field.

Resumo

hilar isolado e recorrência do mediastino (IMHR) após radioterapia externa (RT) em pacientes com câncer de pulmão é comum. Estes pacientes não têm muitas opções de tratamento e são geralmente oferecidos a quimioterapia paliativa ou melhores cuidados de suporte. ultra-som endobrônquica (EBUS) guiada por injecção intratumoral de cisplatina (ITC) é uma nova abordagem para estes pacientes. O procedimento é realizado sob sedação consciente. A lesão está localizado com uma broncoscopia usando EBUS, e uma agulha EBUS de calibre 22 é avançada através do canal de trabalho do alcance e bloqueada na posição. Sob a orientação de ultra-som, a parede da árvore traqueobrônquica é perfurada e a agulha é movido na lesão-alvo. O estilete agulha é então removida e a cisplatina (40 mg / 40 mL) é injectado na lesão. De um a dois locais são tratadas por sessão. Os pormenores do processo são descritos na secção protocolo de papel. No nosso centro, 50 sites foram tratados em 36 pacientes(19 homens, 17 mulheres). A idade média da nossa coorte foi de 61,9 ± 8,5 anos. Realizamos análises finais em 35 pacientes e 41 sites. 24/35 (69%) tiveram resposta completa ou parcial (respondedores), enquanto que 11/35 (31%) tiveram a doença estável ou progressiva (não-respondedores). No geral, a sobrevivência em nosso grupo foi de 8 meses (IC 95% dos 6-11 meses), com pacientes que responderam que têm significativamente melhor sobrevida do que aqueles que não fizeram.

Introdução

O cancro do pulmão é o câncer mais prevalente em todo o mundo, tanto em homens e mulheres e é responsável por 1 em cada 5 de todas as mortes relacionadas com o cancro. Ele tem uma taxa de letalidade de 0,87 ^{1, 2.} Recorrência após o tratamento inicial é responsável pela maioria das mortes em pacientes com câncer de pulmão. opções terapêuticas para o cancro do pulmão recorrentes são limitadas. Câncer de pulmão recorrente também leva a uma piora significativa na qualidade de vida e ao burnout cuidador significativa e requer cuidados de suporte adicional, os quais diminuem a probabilidade de aceitação e tolerância a outras intervenções ^3.

Quase 30% dos pacientes com NSCLC têm recidiva loco-regional após a radiação ^4. As opções de tratamento para esses pacientes são limitados e incluem quimioterapia sistémica, que tem uma taxa de resposta objectiva de apenas 10% ^{5, 6.}Embora a radiação no peito de repetição é viável, tem sido estudado principalmente para fins paliativos e alívio dos sintomas e não foi utilizado para a doença remissão ^3.

Em nossa instituição, todos os pacientes com recorrência isolado mediastinal e hilar (IMHR) acessíveis através de broncoscopia foram tratados com um ultra-som endobrônquica (EBUS) guiada por injecção intratumoral transbrônquica de cisplatina (ITC). Tratamento concomitante com quimioterapia sistêmica e / ou radioterapia externa (RT) foi autorizada como por faculdades dos oncologistas tratam. Este manuscrito destaca a segurança, eficácia, viabilidade e métodos detalhados do protocolo utilizado em nossa instituição.

Protocolo

Os dados sobre todos os pacientes tratados com cisplatina guiada por EBUS foram revistos. O Conselho de Revisão Institucional da Universidade da Florida aprovou este estudo (# IRB201400823). Todos os dados foram coletados prospectivamente e retrospectivamente analisados. Utilizar os seguintes critérios de inscrição.

1. Selecção do Paciente

1. Selecionar os pacientes com idades entre 18 e 80 anos que têm um câncer confirmado por biópsia de pulmão não pequenas células (CPNPC) ou carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC) e têm uma recorrência patologicamente confirmada. Inscrever pacientes que receberam pelo menos 50 Gy de radiação para o hilar e estruturas do mediastino por 6 meses ou mais. Incluem pacientes com recidiva limitado ao hilar, mediastino e estruturas peribrônquicas (gânglios linfáticos, nódulos e massas) acessíveis através EBUS e metástases à distância.
2. Apresentar todos esses pacientes a uma placa de tumor oncologia torácica multi-disciplinar e obter consenso sobre prosseguir com a detratumoral cisplatina, devido a uma falta de outras opções terapêuticas localizadas. A decisão de prosseguir com ITC guiada por EBUS deve ser uma recomendação conjunta do conselho tumor oncologia torácica institucional.

2. endobrônquica Ultrasound (EBUS) guiada por injecção de cisplatina

1. Use um EBUS convexo-sonda, que tem uma visualização em tempo real embutido sonda de ultra-som em um broncoscópio flexível e permite de hilar, mediastino e estruturas peribrônquicas para ITC.
2. Certifique-se de que os pacientes se abster de alimentos por via oral e os líquidos para, pelo menos, 6 horas antes do procedimento.
3. Criar uma solução aquosa de cisplatina a uma concentração de 1 mg / mL, com uma dose máxima de 40 mg por sessão, com base na literatura publicada ^{previamente-9, 10.} Dissolve-se pó de cisplatina liofilizada em solução de NaCl a 0,9% imediatamente antes da utilização.
4. Dar 10 mg de dexametasona e 8 mg de ondansetron por via intravenosa no inícioning do procedimento para prevenir náuseas.
5. Realizar o procedimento com sedação consciente com midazolam e fentanil por via intravenosa (IV). Use anestesia tópica sob a forma de 5 ml de 4% de nebulização lidocaína antes do procedimento.
6. Comece com uma injecção IV de 2 mg de midazolam e 50? G de fentanil. Reavaliar o paciente a cada 1-2 min e dar uma midazolam 1 mg adicional e bolus de 25 � de fentanil para atingir e manter a sedação consciente (uma consciência minimamente deprimido tal que o paciente é capaz de continuamente e de forma independente manter uma via aérea permeável, reter reflexos protetores, e continuar respondendo aos comandos verbais e estimulação física). Não exceda as máximas doses permissíveis de fentanil e midazolam, 200 mg e 10 mg, respectivamente.
7. Use monitorização standard, incluindo um eletrocardiograma contínuo 3-lead acompanhamento da freqüência cardíaca, oximetria de pulso contínua, e as medidas de taxa respiratórias. Fornecer anest locaishesia e O ₂ suplementar, conforme necessário.
8. Avançar o alcance através das cordas vocais nas vias aéreas. Identificar e localizar a lesão alvo.
9. Ligar o processador e EBUS inflar o balão na ponta do âmbito usando 1-2 ml de solução salina normal. Flectir o alcance através da parede das vias respiratórias e localizar a lesão. A localização da lesão dependerá de resultados CT / PET, mas alguns dos locais mais comuns incluem a área subcarinal, o direito e áreas paratraqueais à esquerda e à direita e áreas hilares esquerda.
10. Implantar um G EBUS 22 de agulha que está alojado em uma bainha através do canal de trabalho do escopo e travá-lo na posição.
    NOTA: Apesar de não existirem coordenadas cirúrgicos precisos para o local da injecção, alguns dos locais tratados normalmente incluem o subcarinal (medialmente na junção dos brônquios principais esquerdo e direito), o paratraqueal direita (lateralmente no brônquio principal direito, apenas acima do orifício do lóbulo superior direito), o paratraqueal esquerda(Na junção da traquéia distal ea principal esquerda entre o arco da aorta e da artéria pulmonar esquerda), o hilar direita (lateralmente no brônquio intermediário proximal, abaixo da abertura de lobo superior direito), eo hilar esquerda (em a junção do lobo superior esquerdo e dos brônquios lobo inferior esquerdo).
11. Sob a orientação de ultra-som em tempo real, perfurar a parede traqueobrônquica e colocar a agulha na lesão-alvo. Remover o estilete dentro da agulha e injectar cisplatina na lesão 10 ml (1 mg / mL de cisplatina) de uma só vez. Retrair a agulha dentro da folha.
12. Tratar cada lesão com quatro perfurações por sessão em diferentes localizações a fim de facilitar a injecção do medicamento por toda parte. Injectar 10 mg de cisplatina por punção.
13. Trate um a dois lesões por sessão. Se mais de uma lesão é tratada por sessão, injetar cada local com 20 mg de cisplatina, com dose total por sessão não superior a 40 mg.
14. Retirar a agulha do workichannel ng do escopo.
15. Sucção qualquer droga adicional das vias aéreas distais e remova o broncoscópio.
16. Permitir que os pacientes a recuperar de acordo com protocolo do hospital e descarregá-los no mesmo dia.
17. Repetir a injecção de cisplatina (passos 2,7-2,13) ​​uma vez por semana para um total de 4 semanas (nos dias 1, 8, 15, e 22).
    NOTA: Uma vez tratada, uma lesão particular nunca deve ser considerado para o retratamento com ITC em encontros subsequentes.

3. Pós-injeção

1. Avaliar a resposta por uma tomografia de acompanhamento peito computadorizada (TC) ou uma tomografia por emissão de positrões (PET / TC) 8-12 semanas após a última sessão de tratamento. Definir a recorrência local como a recorrência no local de tratamento e a recorrência regional, como a recorrência no mediastino, hilo, ou fossa supraclavicular.

Resultados

A resposta foi medida por imagiologia de seguimento 8-12 semanas após a terapia. A resposta foi classificada como remissão completa (CR), remissão parcial (PR), doença estável (SD), doença progressiva (PD), ou incapaz de avaliar a resposta com base em RECIST 1.1 critérios ^8. Os pacientes com CR e PR foram considerados respondedores, e os outros foram classificados como não-respondedores. Os desfechos secundários incluíram resposta com base na histologia ...

Discussão

Nosso manuscrito enfoca a gestão de recorrências mediastino e hilares isolados de câncer de pulmão em pacientes nos quais mais radiação não é uma opção. A incidência de IMHR é de aproximadamente 9% ^11. Diferentes opções de tratamento foram tentadas nestes pacientes, incluindo quimioterapia paliativa, mais radioterapia externa, ou cuidados de suporte e vigilância. Em nossa instituição, que o tratamento desses pacientes com cisplatina intratumoral guiada por broncoscopia.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bronchoscope
22 Guage olympus EBUS needle
40 g of cisplatin in 40 mL of normal saline