Método Ecocardiográfico Tridimensional para a Visualização e Avaliação de Parâmetros Específicos das Veias Pulmonares

Resumo

As dimensões das veias pulmonares (PV) são parâmetros importantes no planejamento do isolamento das veias pulmonares. A ecocardiografia transoesofágica 2D só pode fornecer dados limitados sobre os PVs; no entanto, a ecocardiografia 3D pode avaliar diâmetros e áreas relevantes dos PVs, bem como sua relação espacial com as estruturas circundantes.

Resumo

As dimensões das veias pulmonares são parâmetros importantes no planejamento do isolamento das veias pulmonares (PVI), especialmente com a técnica de ablação crioboloon. Reconhecer as dimensões e variações anatômicas das veias pulmonares (PVs) pode melhorar o resultado da intervenção. A ecocardiografia transoesofágica 2D convencional só pode fornecer dados limitados sobre as dimensões dos PVs; no entanto, a ecocardiografia 3D pode avaliar ainda mais os diâmetros e áreas relevantes dos PVs, bem como sua relação espacial com as estruturas circundantes. Em dados de literatura anteriores, já foram identificados parâmetros que influenciam a taxa de sucesso do PVI. Estes são o cume lateral esquerdo, o cume intervenídico, a área ostial dos PVs e o índice de ovalidade do ostium. A imagem adequada dos PVs por ecocardiografia 3D é um método tecnicamente desafiador. Um passo crucial é a coleta de imagens. Três posições transdutoras individuais são necessárias para visualizar as estruturas importantes; estes são o cume lateral esquerdo, o ostium dos PVs e o cume intervenitivo dos PVs esquerdo e direito. Em seguida, as imagens 3D são adquiridas e salvas como loops digitais. Esses conjuntos de dados são cortados, o que resulta em vistas en face exibindo relações espaciais. Esta etapa também pode ser empregada para determinar as variações anatômicas dos PVs. Finalmente, reconstruções multiplanares são criadas para medir cada parâmetro individual dos PVs.

A ótima qualidade e orientação das imagens adquiridas são primordiais para a avaliação adequada da anatomia fotovoltaica. No presente trabalho, examinamos a visibilidade 3D dos PVs e a adequação do método acima em 80 pacientes. O objetivo foi fornecer um esboço detalhado das etapas essenciais e potenciais armadilhas da visualização e avaliação de PV com ecocardiografia 3D.

Introdução

O padrão de drenagem das veias pulmonares (PV) é altamente variável com variação de 56,5% na população ^média1. A avaliação do padrão de drenagem fotovoltaica é crucial no planejamento do isolamento pv (PVI), que é o tratamento intervencionista mais comum da fibrilação atrial atualmente2,3,4. Embora a ablação do cateter de radiofrequência tenha sido a tecnologia padrão para alcançar o PVI, a tecnologia de ablação baseada em criopato (CB) é um método alternativo que requer menos tempo processual. A técnica é menos complicada em comparação com a ablação por radiofrequência5,6, enquanto a eficácia e a segurança da AC são semelhantes às da ablação por radiofrequência7.

A taxa de oclusão processual do PV pelo CB e a extensão circunferencial contínua da lesão tecidual no ostium PV determina o sucesso permanente do PVI após a AC. Um dos principais determinantes da oclusão pv é a variação da anatomia PV. Em estudos recentes, de tomografia computadorizada e baseados em ressonância magnética cardíaca, foram identificados vários parâmetros de PV com valores preditivos de taxas de sucesso de curto e longo prazo após a AC. Esses parâmetros incluíram variações tanto da anatomia PV (PV comum à esquerda, PVs ^8,9,10, área ostial, índice de ovalidade8,11,12,13) quanto de seu entorno (cume intervenído8,14,15,16, espessura da cordilheira lateral esquerda8,9,17).

Embora a ecocardiografia 2D convencional não seja adequada para exibir e medir a maioria dos parâmetros acima, a ecocardiografia transesofágica tridimensional (3D TEE) parece ser uma ferramenta alternativa para visualizar os PVs, como demonstrado na literatura anterior ^dados18,19.

Além disso, o TEE 3D anterior ao PVI traz valor adicional em relação à CT ou ressonância magnética, pois não apenas fornece dados sobre características fotovoltaicas para o desenho processual, mas também esclarece se um trombo no apêndice atrial esquerdo (LAA) está presente. Esta investigação é especialmente importante antes do PVI. Ao mesmo tempo, o 3D TEE requer menos tempo, seu custo processual é baixo, e não expõe o paciente e a equipe médica à radiação.

No passado, vários tipos de CBs existiam com diferentes tamanhos, o que dificultava a extrapolação de como os vários parâmetros dos PVs influenciam a taxa de sucesso da CA. Hoje, o recém-introduzido CB de segunda geração é usado para CA, que só existe em um tamanho. Graças ao seu melhor efeito de resfriamento, o CB de segunda geração oferece um desempenho muito maior em relação ao ^CB20 de primeira geração, o que destaca ainda mais a importância da anatomia pv e do planejamento intervencionista antes do PVI.

Protocolo

Todos os pacientes assinaram consentimento informado antes do exame, de acordo com a aprovação do comitê de ética local (OGYÉI/12743/2018).

1. Preparação

1. Iniciar o exame com a preparação do paciente: garantir pelo menos um estado de jejum de 4 horas, questionário sobre problemas com deglutição e doenças gastrointestinais conhecidas.
2. Certifique-se de que o consentimento informado por escrito seja lido e assinado.
3. Prepare uma linha intravenosa antes do exame.
4. Posicione o paciente em posição de decúbito lateral esquerdo.
5. Administrar sedação leve usando midazolam intravenoso (2,5-5 mgs).
6. Monitore o ECG e a saturação de oxigênio.

2. Aquisição de imagens

1. Visualização dos PVs esquerdos
   1. Insira a sonda no esôfago a aproximadamente 30-40 cm dos dentes da frente.
   2. Na posição superior (ou média) da sonda transoesofágica visualize o LAA usando aquisição de imagem 2D a 20-45°.
   3. Gire a sonda ligeiramente no sentido horário e altere a angulação de cristal para 60-80° para centralizar o LAA na imagem.
   4. Clique no botão de volume completo para aplicar a aquisição 3D de volume total.
   5. Ajuste a largura lateral e elevacional da imagem para exibir o LAA e o PV superior esquerdo. Isso melhora a visualização do cume lateral esquerdo.
   6. Otimizar a qualidade da imagem (ajustando a profundidade e o ganho, aplicando imagens harmônicas).
   7. Registo de uma batida (se possível, multibeat) com 2 ciclos cardíacos.
   8. Altere a angulação para aproximadamente 120° na imagem 2D para centralizar o LAA.
   9. Gire a sonda ligeiramente no sentido anti-horário e aplique anteflexão para visualizar a ostia dos PVs esquerdos.
   10. Aplique imagens codificadas por Doppler coloridas para confirmar que os PVs superiores e inferiores são visíveis.
   11. Clique no botão de volume completo para aplicar a aquisição 3D de volume total.
   12. Ajuste a largura lateral e elevacional da imagem para exibir os PVs esquerdos. Isso aumenta a visualização da ostia dos PVs superiores e inferiores esquerdos e da crista interveniçada.
   13. Controle a qualidade do conjunto de dados. Verifique o conjunto de dados gravado. Se o conjunto de dados não contiver os PVs superior e inferior, altere a posição do paciente inclinando-se ainda mais para a posição lateral e repita o procedimento a partir da etapa 2.1.8.
   14. Adquira conjuntos de dados de volume completo 3D dos PVs esquerdos: loop de uma batida (se possível, multibeat) com 2 ciclos cardíacos.
   15. Confirme a visibilidade da ostia PV cortando a imagem para o ostium PV superior ou inferior, respectivamente. O ostium PV inferior requer uma confirmação especificamente cuidadosa. Não é antialubridade, que algumas partes do ostium estão fora do conjunto de dados 3D devido a razões anatômicas, por exemplo, angulação ou proximidade com o transdutor.
   16. Caso a imagem não seja adequada para visualizar a estrutura fotovoltaica completa, repita o procedimento a partir da etapa 2.1.10. Altere a largura lateral ou elevatória do conjunto de dados 3D, se necessário.
2. Visualização dos PVs certos
   1. Mude de volta para o modo 2D e concentre a imagem no LAA na posição da sonda esofágica superior (ou média) de 45°.
   2. Gire a sonda no sentido horário e mova a cabeça da sonda para a posição de pré-flexão para visualizar os PVs certos.
   3. Aplique imagens codificadas por Doppler coloridas para confirmar que os PVs superiores e inferiores são visíveis.
   4. Clique no botão de volume completo para aplicar a aquisição 3D de volume total.
   5. Ajuste a largura lateral e elevacional da imagem para exibir os PVs certos. Isso aumenta a visualização da ostia dos PVs superiores e inferiores direito e do cume interveniços. Esta imagem pode ser usada para identificar a presença de PVs supernumerários.
   6. Adquira conjuntos de dados de volume completo 3D dos PVs certos: loop de uma batida (se possível, multibeat) com 2 ciclos cardíacos.
   7. Confirme a visibilidade da ostia PV cortando a imagem para o ostium PV superior ou inferior, respectivamente. O ostium PV inferior requer uma confirmação especificamente cuidadosa. Não é incomum que algumas partes do ostium estejam fora do conjunto de dados 3D devido a razões anatômicas (por exemplo, angulação ou proximidade com o transdutor).
   8. Se o conjunto de dados não contiver os PVs superior e inferior, a posição do paciente deve ser alterada inclinando-se ainda mais para a posição certa, e o procedimento deve ser repetido a partir da etapa 2.2.1. Altere a largura lateral ou elevatória do conjunto de dados 3D, se necessário.

Reconstrução e medidas de imagem .3D 3

1. Reconstrução multiplanar 3D offline
   1. Ativar o software de análise 3D em seu scanner ou estação de trabalho (Philips: ativar o software 3DQ no painel QApps; Tomtec: ativar a aplicação 4D Cardio-view 3; GE: ativar o software FlexiSlice).
   2. Selecione um quadro em fase diastólica para as medições. Para padronização, recomenda-se selecionar um período cronometrado para a onda T.
   3. Defina os dois planos perpendiculares à estrutura solicitada (cume lateral esquerdo ou cada Ostium de PVs) e ajuste a direção do plano enquanto o ^{terceiro plano representa} a visão facial da estrutura examinada.
   4. No painel esquerdo, selecione a opção de medição. A visão facial en é adequada para medidas (diâmetro, área, distância).

Resultados

Usando o protocolo de aquisição de imagem acima descrito, o primeiro passo é visualizar o apêndice atrial esquerdo (LAA) usando aquisição 2D (Figura 1). A sonda está na posição transoesofágica superior (ou média) a 20-45°. A imagem mostra o LAA. O cume lateral esquerdo e o PV superior esquerdo são exibidos a 60-80° (Figura 2), e então o conjunto de dados 3D é adquirido e confirmado através do corte do conjunto de dados, a fim de visualizar o LAA...

Discussão

Aqui, demonstramos uma metodologia passo a passo para estudar os PVs, suas estruturas circundantes e características anatômicas com ecocardiografia 3D. O método descrito acima para imagens 3D dos PVs é um método facilmente padronizado, que fornece imagens 3D de alta qualidade na maioria dos pacientes adequadas para medições precisas. A ótima qualidade e orientação das imagens adquiridas são primordiais para a avaliação adequada da anatomia fotovoltaica. As imagens reconstruídas 3D melhoram a visualização ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
4D Cardio-view 3 software	Tomtec Imaging Systems GmbH
Epiq 7G scanner	Philips
Q-Lab Software	Philips
X5-1 transducer	Philips
Vivid E95 Scanner	GE
4Vc-D transducer	GE