Avaliação da diferença de cor na sequência de policitemia de placenta com anemia gemelar

Resumo

Em gêmeos monocoriônicos com sequência de policitemia de anemia gemelar (TAPS), o gêmeo doador e sua parcela placentária correspondente são pálidos, enquanto o gêmeo receptor e sua parcela placentária têm um aspecto pletórico. Apresentamos aqui um protocolo para quantificar a diferença de cor no lado materno da placenta TAPS após o nascimento.

Resumo

A sequência de policitemia de anemia gemelar (TAPS) ocorre em 5% dos gêmeos monocoriônicos e é caracterizada por grandes diferenças de hemoglobina entre gêmeos. Os critérios diagnósticos pós-natais para TAPS são baseados em parâmetros hematológicos e características placentárias. O exame placentário após o nascimento mostra que a cor do lado materno entre os territórios placentários dos gêmeos anêmicos e policitêmicos é notavelmente diferente. A diferença de cor nas placentas TAPS é maior em comparação com as placentas monocoriônicas com transfusão fetofetal periparto aguda; portanto, isso é usado como um critério diagnóstico adicional para TAPS. Softwares como o ImageJ permitem a medição baseada em computador da intensidade da cor em placentas TAPS. No entanto, um método detalhado para o cálculo das diferenças de cor entre os componentes anêmicos e policitêmicos das placentas TAPS ainda não foi descrito. O protocolo apresentado aqui fornece um método passo a passo para analisar as diferenças de cor no lado materno das placentas TAPS usando o software ImageJ.

Introdução

A TAPS é uma forma crônica de síndrome de transfusão fetofetal e caracterizada por uma grande diferença de hemoglobina (Hb) intergêmea sem sinais de sequências de oligopolidrâmnio¹. A principal patogênese da TAPS está relacionada à angioarquitetura placentária única, com apenas algumas anastomoses minúsculas permitindo a transfusão crônica e de baixa velocidade do doador (gêmeo anêmico) para o receptor (gêmeo policitêmico)^2,3,4. O diagnóstico pós-natal de TAPS é baseado em testes hematológicos que mostram uma grande diferença de Hb e grande diferença na contagem de reticulócitos e/ou injeção placentária com corante mostrando apenas anastomoses minúsculas⁵. No entanto, a contagem de reticulócitos nem sempre é medida no nascimento, e a injeção placentária não é realizada rotineiramente na maioria dos centros de medicina fetal. Um critério diagnóstico adicional pode ser útil para ajudar a diagnosticar casos sem medições da contagem de reticulócitos e sem injeção de corante placentário. Uma diferença de cor marcante entre a pele pálida de um gêmeo doador e a pele pletórica do gêmeo receptor está consistentemente presente em gêmeos TAPS no nascimento. Uma diferença de cor semelhante do lado materno entre os territórios placentários dos gêmeos anêmicos e policitêmicos também é detectada no exame macroscópico.

Recentemente, foi levantada a hipótese de que essa diferença de cor placentária pode ser usada como um método simples e preciso para confirmar um diagnóstico de TAPS após o nascimento⁶. A quantificação da diferença de cor nas placentas TAPS economiza tempo em comparação com a injeção placentária. Além disso, a quantificação da diferença de cor nas placentas TAPS é mais econômica em comparação com a contagem de reticulócitos. Os materiais usados neste método estão facilmente disponíveis em ambientes clínicos Portanto, este método fornece critérios simples e precisos para o diagnóstico de TAPS. O protocolo descreve um método detalhado para a quantificação das diferenças de cor do lado materno de placentas monocoriônicas com TAPS.

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Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética do Centro Médico da Universidade de Leiden, e o exame pós-natal de placentas gemelares monocoriônicas humanas faz parte do tratamento padrão no Centro Médico da Universidade de Leiden. A obtenção de consentimento para exame pós-natal de placentas gemelares monocoriônicas humanas é dispensada no Centro Médico da Universidade de Leiden.

1. Coleta de placenta TAPS e exame macroscópico

1. Use todas as placentas gemelares monocoriônicas humanas com TAPS entregues em qualquer idade gestacional. Mantenha a placenta gêmea monocoriônica humana o mais intacta possível. Libere a placenta monocoriônica o mais suavemente possível, se a remoção manual for necessária.
   NOTA: Após o nascimento, as parteiras ou neonatologistas devem transferir as placentas TAPS para uma caixa plástica e depois para o laboratório.
2. Quando o primeiro bebê nascer, use um grampo para prender o cordão umbilical para marcar a ordem de nascimento como a primeira. Quando o outro bebê nascer, use dois grampos para prender o cordão umbilical para marcar a ordem de nascimento como segunda.
3. Examine a placenta macroscopicamente, incluindo a integridade da placenta, tipos de inserções do cordão umbilical, número de vasos umbilicais e exame macroscópico da membrana divisória para confirmar a corionicidade. Colete a membrana intergêmea para diagnóstico patológico de monocorionicidade. O diâmetro das placentas TAPS depende da idade gestacional.
   NOTA: O exame deve ser realizado dentro de 1 semana após o parto para evitar a formação de coágulos sanguíneos adesivos no lado materno.
4. Mantenha a placenta refrigerada (1–4 °C) em uma caixa de plástico seca até o exame, se necessário.

2. Preparação do lado materno placentário

1. Apare a membrana amniótica ao longo da borda da placenta usando uma tesoura. Preste atenção aos vasos na membrana e se a inserção do cordão velamentoso está presente para evitar que o sangue flua para fora da massa placentária.
   NOTA: Na inserção do cordão velamentoso, os vasos do cordão umbilical se movem para a superfície da membrana amniótica por alguma distância antes de se fixarem à massa placentária. Se os vasos "nus" forem cortados, o sangue da massa placentária pode fluir e fazer uma bagunça.
2. Remova os coágulos sanguíneos com cuidado para evitar danos aos lobos placentários.
3. Organize os lobos placentários no lado materno para eliminar o espaço entre os lobos. As placentas geralmente têm cerca de 15 lobos e podem ser identificadas no lado materno.

3. Preparação para documentação

1. Coloque a placenta em um painel de plástico com o lado materno voltado para cima.
2. Exponha o lado materno da placenta à luz (distribuição uniforme usando duas lâmpadas idênticas nos lados esquerdo e direito). Use lâmpadas que tenham uma função para ajustar a intensidade da luz.
3. Para reduzir o reflexo, tire fotos digitais com uma câmera (Tabela de Materiais) em condições de luz moderada e evite a exposição direta à fonte de luz.
4. Tire fotos perpendiculares ao lado materno da placenta.

4. Medição computadorizada usando ImageJ

1. Abra o ImageJ no computador clicando no ícone do software.
2. Clique em "Arquivo" e depois em "Abrir" para abrir a imagem placentária. Assim que a imagem desejada for aberta, clique em "Imagem" | "Cor" e, em seguida, "Ferramenta Canais" para escolher a "Cor" na lista suspensa.
   NOTA: O software pode identificar automaticamente a cor do objeto medido. A placenta é vermelha. No software, após clicar em "Cor", a imagem placentária será automaticamente convertida em um canal de espectro vermelho.
3. Clique em "Seleções à mão livre" para contornar, respectivamente, a parcela placentária pletórica e pálida dos gêmeos policitêmicos e anêmicos por meio da inspeção visual de diferentes intensidades de cor do lado materno da placenta.
4. Clique em "Analisar" | "Histograma". Obtenha o histograma de intensidade de cor após selecionar a área pletórica ou a área pálida, respectivamente. O modo exibido no histograma de intensidade representa a cor mais presente na área placentária selecionada.
5. Calcule a taxa de diferença de cor dividindo o modo de intensidade de cor do gêmeo anêmico pelo modo de intensidade de cor do gêmeo policitêmico.

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Resultados

O exame placentário fornece informações valiosas para o diagnóstico de TAPS. As placentas TAPS são caracterizadas pela presença de poucas pequenas anastomoses vasculares¹ (Figura 1, Figura 2). Essa característica da placenta TAPS está relacionada à patogênese da TAPS e é um critério diagnóstico pós-natal. Semelhante à cor dos neonatos ao nascer, a parcela da placenta do gêmeo receptor na T...

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Discussão

Os pontos-chave para obter um exame ideal com base em nossa experiência incluem: 1) entrega da placenta o mais suavemente possível para evitar danos, especialmente quando a remoção manual é indicada; 2) exame das placentas do CM logo após o nascimento para evitar a formação de coágulos adesivos (preferencialmente dentro de alguns dias); 3) remoção suave de todos os coágulos sanguíneos, evitando danos aos lobos placentários; 4) exposição do lado materno das placentas MC a ...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 ml syringes	BD Plastipak	300613
Color dye	Royal Talens Schoolverf	36716010 (blue); 36715010 (green); 36712350 (yellow); 36713570 (pink)
Digital camera	Canon Inc.	ixus 125 hs
ImageJ	National Institute of Health	For Windows ImageJ bundled with 64-bit Java 1.8.0_112
Umbilical catheters	Vygon	1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F) 1270.04 (4 F) 1270.03 (3.5 F) 1270.02 (2.5 F)