Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Simplesmente declarado, a percussão refere-se ao golpe de um objeto contra o outro para produzir som. No início de 1700, o filho de um pastor austríaco, chamado Leopold Auenbrugger, descobriu que ele poderia fazer o inventário batendo os barris de cerveja de seu pai com os dedos. Anos mais tarde, enquanto praticava medicina em Viena, ele aplicou essa técnica aos seus pacientes e publicou a primeira descrição da utilidade diagnóstica da percussão em 1761. Suas descobertas desapareceram na obscuridade até que o proeminente médico francês Jean-Nicolas Corvisart redescobriu seus escritos em 1808, durante uma era em que grande atenção se concentrava na precisão diagnóstica ao lado da cama. ¹

Há três tipos de percussão. Auenbrugger e Corvisart contavam com percussão direta, na qual o dedo plexor (ou seja, batendo) bate diretamente contra o corpo do paciente. Um método indireto é usado mais comumente hoje em dia. Na percussão indireta, o dedo plexor atinge um plexímetro, que é tipicamente o dedo médio da mão não dominante colocada contra o corpo do paciente. À medida que o dedo do examinador atinge o plexímetro (ou diretamente contra a superfície do corpo do paciente), ondas sonoras são geradas. Se usar percussão indireta, informações importantes são obtidas a partir da vibração no dedo plexímetro, também. ² O terceiro tipo de percussão, percussão auscultatória, conta com o médico usando um estetoscópio para discernir diferenças nos sons criados pelo dedo plexor.

A densidade da estrutura subjacente ao local da percussão determina o tom da nota de percussão; quanto mais densa a estrutura, mais silenciosa a nota. As notas diferem em intensidade, tom e duração relativas, e ajudam o examinador a determinar o que está abaixo da superfície da pele. O conhecimento de como devem soar os locais específicos do corpo, em conjunto com as particularidades de uma situação clínica específica, pode ajudar um médico a determinar se as notas de percussão em um determinado paciente são normais ou não.

1. Antes do encontro do paciente

1. Mantenha as unhas limpas, arrumadas e aparadas.
2. Lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica.
3. Aqueça as mãos conforme possível (por exemplo,com água morna ou esfregando-as juntas) antes do contato com o paciente.

2. Componentes do exame

Em teoria, a percussão pode ser utilizada em qualquer parte do corpo, mas é clinicamente mais útil nos exames do tórax e abdômen. Consulte os vídeos individuais para que essas regiões aprendam sobre como a percussão é especificamente utilizada.

3. Percussão indireta

1. Estabeleça um plexímetro colocando o dedo médio da sua mão não dominante firmemente contra a superfície do corpo sendo examinada.
2. Certifique-se de que toda a falange distal esteja em contato com o paciente, mas o resto dos dedos não estão, e em vez disso eles são jogados para fora para evitar fazer contato com o paciente, o que poderia amortecer o som.
3. Usando um movimento rápido, relaxado e estalando do pulso, bata a articulação distal interfalangeal do dedo plexímetro com a ponta do dedo médio em sua mão dominante. Este é o dedo plexor. O dedo plexor deve ser levantado rapidamente para evitar umedecer o som.
4. Deve-se familiarizar-se com as diferentes notas de percussão(Tabela 1). Estruturas cheias de gás soam mais altas com notas mais longas, enquanto estruturas sólidas criam notas mais silenciosas e mais curtas. As notas líquidas são tipicamente entre as notas de estrutura cheias de gás e sólidas. Existem cinco termos comuns usados para descrever notas de percussão no exame físico: tympanitic, hiperresonante, ressonante, maçante e plano.
   1. Percuss sobre o abdômen. Áreas cheias de gás revelam a nota tympanitica alta, como é comumente encontrado sobre o estômago.
   2. Percuss sobre os pulmões. Tecido pulmonar normal revela uma nota ressonante alta e baixa. A hiperresonância não pode ser demonstrada em indivíduos normais, mas é encontrada em doenças pulmonares, como enfisema ou pneumotórax. Pode ser distinguido da ressonância, porque é mais alto e mais baixo.
   3. Percuss o comprimento do fígado. A nota de percussão maçante ouvida sobre o fígado é média em intensidade e tom. As margens podem ser identificadas por uma mudança na nota, uma vez que uma nota ressonante do tecido pulmonar normal pode ser ouvida superior ao fígado, e uma nota tympanitica (ou às vezes menos maçante) pode ser ouvida inferiormente, devido às entranhas.
   4. Uma nota plana macia e agudo é ouvida quando o tecido subjacente é denso, como é o caso de derrames pleurais ou ascites. Em um paciente sem esses processos patológicos, valorize uma nota plana percussando os densos músculos quadríceps, embora a percussão neste local não tenha utilidade clínica durante um exame físico.

Mesa 1. Características de diferentes notas de percussão.

5. Note a quantidade de vibração no dedo plexímetro. Estruturas cheias de gás permitem mais movimento do dedo plexímetro do que estruturas líquidas ou sólidas. As diferenças são sutis e requerem atenção e prática aguçada para apreciar.
6. Percuss em cada ponto algumas vezes em rápida sucessão para garantir a consistência das notas antes de passar para o próximo ponto.

4. Percussão de punho

A manobra pode ser realizada diretamente contra o corpo do paciente, ou indiretamente com a mão não plexor do examinador colocada na parede do corpo do paciente, e o punho plexor atingindo o dorso da mão para atenuar a força do golpe. A percussão direta ou indireta com o aspecto ulnar do punho do examinador é mais comumente utilizada para provocar ternura originária dos rins, mas também pode ser utilizada para identificar ternura em outros órgãos profundos (por exemplo,o fígado).

1. Entregue um golpe rápido e firme na área de interesse (por exemplo,ângulo costo-vertebral) com o aspecto ulnar de uma mão flexionada suavemente em um punho. O movimento do examinador é rápido, com movimento originário do cotovelo.
2. Use a mesma técnica na busca por uma área de ternura. É fundamental entregar a quantidade certa de força - o suficiente para descobrir ternura em um paciente com patologia, mas não tanto para causar desconforto indevido ou dor em um paciente sem doença.

5. Outros fatores que afetam uma nota de percussão

1. Certifique-se de que a percussão seja feita diretamente na pele do paciente. Qualquer barreira entre o examinador e o paciente pode alterar os achados na percussão. Isso é especialmente verdadeiro em relação às vibrações sentidas pelo dedo plexímetro, que pode ser afetado por roupas, vestidos e até luvas de exame. Se as luvas forem usadas durante esta parte do exame, o médico deve explicar a diferença na forma como a nota de percussão se sente no dedo plexímetro.
2. Note que aplicar mais pressão com o dedo plexímetro pode aumentar os sons. Pressão inadequada com o dedo plexímetro pode causar embotamento artificial. Golpear com mais força com o dedo plexor raramente é útil, embora golpear muito levemente também pode levar ao embotamento artificial.
3. Lembre-se que as notas de percussão e vibrações no dedo plexímetro são impactadas pela gordura subcutânea, que amortece vibrações, levando a aumento de áreas de tédio.
4. Ao se mover ao redor da área do corpo sendo percussado (por exemplo, para estabelecer o comprimento do fígado), mantenha uma consistência na técnica do exame. Mantenha uma quantidade estável de pressão com o dedo plexímetro e force com o dedo flexor. Continue a golpear o dedo plexímetro no mesmo local, usando a mesma parte do dedo plexor.

Este vídeo abrange as considerações gerais relacionadas à percussão durante o exame físico. A incorporação rotineira da percussão ao exame físico revolucionou os diagnósticos de cabeceira nos séculos XVIII e XIX, e ainda mantém alto valor na detecção de patologia torácica e abdominal comum, como hepatomálica, esplenomegaly, derrame pleural, pneumotórax e ascites. A compreensão do posicionamento, pressão e movimentos exigidos pelos dedos plexor e plexímetro é fundamental para o sucesso da percussão. Da mesma forma, o conhecimento dos fatores que podem impactar as notas de percussão é importante para possibilitar a interpretação adequada dos achados. A prática com atenção ao insumo auditivo e tátil ajuda o médico a desenvolver o domínio da forma como diferentes notas de percussão (tympanitic, hiperresonant, ressonante, maçante e plana) são sonoros, que permitem diferenciação de estruturas e estruturas cheias de gás, líquidas e sólidas. A percussão continua sendo uma técnica importante que permite aos médicos avaliar estruturas anatômicas profundas que não são visíveis.

1. Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
2. McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3^rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).