Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico:Hepaticogastrostomia Guiada por Ultrassom Endoscópico em Obstrução Biliar Maligna. Pacientes com obstrução biliar maligna são muitas vezes não sectáveis e avançados na apresentação. A descompressão biliar endoscópica paliativa é frequentemente necessária na gestão desses casos.
ERCP é o método primário de drenagem biliar sempre que possível e se isso falhar ou for contraindicado, o PTBD é usado como método de salvamento. No entanto, as complicações associadas ao PTBD são altas, estas incluem septicemia, colangite, sangramento, perda de eletrólitos, vazamento, infecção por feridas e desconforto local. A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico fornece um método de drenagem biliar alternativa física.
Os métodos de eus-BD geralmente são choledochoduodenstomia guiada pela UES, hepaticogastrostomia guiada pelo EUS, stent anterograde orientado pela UES e procedimento de encontro guiado pelo EUS. Neste caso, demonstramos as técnicas de hepaticogastrostomia guiada pela EUS. O protocolo está de acordo com as diretrizes éticas do Centro Médico da Universidade da Malásia.
O consentimento por escrito e uma explicação detalhada do procedimento foram obtidos do paciente. Também foi concedida permissão para produzir o vídeo do procedimento para fins educativos. Esta é uma senhora de 71 anos com hipertensão subjacente e dislipidemia.
Ela apresentou icterícia indolor e uma perda de peso de quatro quilos por duas semanas. Testes de função hepática mostram que os níveis de bilirrubina com 212 micromoles por litro. A tomografia revelou um tumor hilar causando dilatação intrahpática marcada com linfaiopatias emaranhadas e metástase hepática.
Na EUS, há uma massa hilar de quatro por cinco centímetros com dutos intrahepáticos dilatados. Uma biópsia de agulha fina foi feita. A histologia revelou que o adenocarcinoma com CK7 positivo e CA19-9, que é consistente com o cholangiocarcinoma.
Como você pode ver na imagem da tomografia, há dutos intraaquecéticos marcadamente dilatados mostrando que há uma obstrução biliar maligna significativa. E na imagem da EUS, você pode ver a coagulação hilar no hilum do fígado ao qual eus-FNB foi feito. Prosseguimos com hepatico-gastrostomia guiada pela EUS nesta paciente para aliviar sua obstrução biliar.
Aqui estão os equipamentos e acessórios necessários para que este procedimento seja feito. Em primeiro lugar, o paciente foi colocado na posição propensa. A sedação moderada usando infusão intravenosa de propofol foi dada e titulada pelo anesthetista.
Seguiu-se a identificação do ducto intraháptico esquerdo dilatado e do acesso à agulha no ducto intrahpático alvo. O ecoendoscópio linear foi avançado certificando-se de que passa a junção gastro-esofágica. Os dutos intrahepáticos do segmento dilatado 3 foram identificados como vistos nesta imagem.
O ângulo da ponta do ecoendoscópio foi ligeiramente inclinado para cima para facilitar o próximo passo na punção da agulha. O ultrassom doppler foi usado pela primeira vez para garantir que não houvesse vasos sanguíneos intervindo ao redor do duto intraháptico alvo. Usando uma agulha calibre 19, o duto intraháptico do segmento 3 foi perfurado.
Usando uma seringa de 10 mil pré-carregada com sete mils de solução de contraste, foi feita uma expiração suave para garantir que o intestino fosse aspirado. Isso foi para confirmar o sucesso do acesso biliar. Após essa injeção de contraste e preenchimentos para opacificar o duto intraháptico esquerdo e o resto do sistema biliar.
Manipulação de fios-guia. Um fio-guia de 0,025 polegadas foi usado para navegar para o duto intraháptico esquerdo sob orientação fluoroscópica. O fio-guia foi canulado com sucesso através do duto intraháptico direito.
Dilatação do trato da fístula. O trato da fístula é dilatado usando um dilatador eletrocautel de 6 Fr, além de usar um dilatador de balão billary de quatro milímetros. O tempo de inflação do balão foi de aproximadamente cinco segundos.
Ao fazer isso, a posição dos acessórios era constantemente monitorada usando a imagem sonográfica e fluoroscópica, garantindo que o fio fosse visível e a posição do ecoendoscópio fosse mantida. Isso foi para garantir uma transição suave na troca de acessórios, o que é muito importante. Implantação de stent.
Um stent biliar parcialmente coberto de 10 milímetros com o comprimento de 10 centímetros foi implantado sob orientação fluoroscópica. O stent tem uma porção distal descoberta de três centímetros e a porção proximal coberta de sete centímetros. A porção descoberta deve ser garantida para estar dentro do duto intraháptico como os marcadores mostrados nesta imagem.
A extremidade distal do stent abre no ducto intraháptico e a extremidade proximal dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio posteriormente liberando-o para o estômago com a bile vista fluindo dentro do stent. O procedimento levou aproximadamente 30 minutos. O paciente estava bem após o procedimento sem complicações.
Os níveis de bilirrubina caíram de 212 micromoles por litro para 92 micromoles por litro. Ela teve alta três dias após o procedimento e uma tomografia repetida foi feita após duas semanas do procedimento. Após o acompanhamento, os níveis de bilirrubina foram de 30 micromoles por litro após duas semanas e 14 micromoles por litro após quatro semanas.
Esta é a tomografia repetida duas semanas após o procedimento. O stent pode ser visto em posição com bilirrubina dentro. Um total de 15 pacientes foram submetidos à hepaticogastrostomia guiada pela EUS por obstrução biliar maligna não ressecível em nossa instituição e os resultados são mostrados nesta tabela.
A hepaticogastrostomia guiada pela EUS é um método viável e seguro de drenagem biliar em obstrução biliar maligna irrepreensível. Pode coexistir com métodos atuais de drenagem biliar, como ERCP e PTBD. As indicações estão em pacientes que falharam no ERCP, papila inacessível, aqueles que alteraram anatomia, e em alguns pacientes selecionados, um modo primário de drenagem biliar.
Esse procedimento, no entanto, é contraindicado em pacientes impróprios para endoscopia, aqueles que têm baixa expectativa de vida, coagulopatia e presente de ascites.
