Este protocolo tem como objetivo desenvolver um procedimento programado através da investigação das abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos da exploração laparoscópica do ducto biliar comum, ou ECCL, em pacientes com história de cirurgia das vias biliares. Uma operação programada baseada em abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos pode ajudar a encurtar o tempo de operação, reduzir complicações, melhorar a segurança cirúrgica e promover ainda mais a aplicação dessa técnica. Na abordagem do ligamento redondo hepático, separe e libere as aderências abdominais ao longo do ligamento redondo hepático para a margem inferior do fígado e, em seguida, para o hélio hepático para expor o ducto biliar comum ou CBD.
Na abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior, separe o duodeno do hilo hepático para baixo para expor o CBD anteriormente ao ligamento hepatoduodenal. Na abordagem do ligamento hepatoduodenal direito, separar a flexura hepática do cólon aderida ao hilo hepático, começando pelo lado lateral direito do ligamento hepatoduodenal para baixo para expor a área entre o espaço sub-hepático direito e o forame omental, determinando assim a posição do CBD. Na abordagem híbrida, combinar duas ou três das abordagens demonstradas, que dependem principalmente do local de adesão.
Se houver aderência no meio da parede abdominal anterior, utilizar a abordagem do ligamento redondo hepático. Se houver adesão na frente e em ambos os lados do CBD, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior. Se houver aderência no abdome superior direito, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal direito.
Use a abordagem híbrida se houver adesão extensa na cavidade abdominal. Use as três abordagens de forma flexível e alternada e inicie a separação de perto para longe, do simples para o complexo, e de tecidos soltos para tecidos aderidos e densos. Identificar o peritônio parietal e cirrose gastrointestinal.
Utilizar pinça de preensão não invasiva para pinçar e tracionar o trato gastrintestinal, aderindo à parede abdominal com a tensão de tração adequada. Em seguida, separe e libere as aderências próximas ao peritônio parietal e longe da cirrose gastrointestinal. Separe as aderências soltas com uma dissecção romba ou bisturi ultrassônico.
Em seguida, libere as aderências densas ou aderências que envolvem os intestinos com tesoura para evitar danos térmicos. Em seguida, identifique o ponto de referência do ligamento redondo hepático. Em pacientes com história de cirurgia do trato biliar, muitas vezes há aderências mútuas entre o antro gástrico, duodeno, fígado e parede abdominal.
Encontrar a margem inferior do fígado separando as aderências para cima ao longo do ligamento redondo hepático e expor o antro gástrico e o duodeno. Após expor a margem inferior do fígado através do ligamento redondo hepático, separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado e exponha ainda mais o antro gástrico e o duodeno. Se a lesão for inevitável, separe as aderências próximas ao fígado sob o princípio de ferir o fígado em vez do trato gastrointestinal.
O antro gástrico e o primeiro e segundo segmentos do duodeno tendem a se mover para cima e selar a primeira região hilar hepática através das aderências. Separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado da margem inferior do fígado e exponha o antro gástrico e o duodeno. Em seguida, abaixe o antro gástrico e o duodeno para expor ainda mais o CBD.
Para expor o CBD identificando a flexura hepática do cólon, separe as aderências entre o omento, o intestino e a parede abdominal do abdome superior direito e encontre a flexura hepática do cólon. Separe e abaixe a flexura hepática do cólon a partir da margem inferior direita do fígado. Expor o CBD separando as aderências do espaço sub-hepático direito ao forame omental.
Para realizar a litotomia laparoscópica com pinças, empurre o segmento inferior do CBD usando pinça de preensão não invasiva e aperte os cálculos grandes em direção à incisão do CBD. Retire as pedras diretamente usando pinças. Para realizar a litotomia laparoscópica através da extração cega do cesto, insira o cesto de pedra no CBD e abra-o.
Em seguida, puxe repetidamente o cesto para cima e para baixo sem assistência colodicoscópica. Remova as pedras que não podem ser espremidas em direção à incisão do CBD através da extração cega do cesto, o que reduz substancialmente o tempo da litotomia colodicoscópica. Para remover as pedras por lavagem de CBD com soro fisiológico, insira um tubo de silicone no CBD.
Use uma seringa de 50 mililitros para injetar soro fisiológico no CBD através do tubo de silicone e lave as pequenas pedras. Para realizar a litotomia colodicooscópica, insira o colodicoscópio no CBD e injete continuamente soro fisiológico através do canal de lavagem do colodicoscópio. Coloque o cesto de extração de pedra no CBD através do canal de instrumentos do colodicoscópio.
Abra o cesto e depois retire as pedras sob a visão direta do colodicoscópio. Um total de 174 pacientes foi submetido com sucesso à exploração do CBD e três pacientes foram convertidos para laparotomia devido à hemorragia intraoperatória da parede do CBD. O tempo médio de operação foi de aproximadamente 163,72 minutos.
A perda sanguínea média intraoperatória foi de aproximadamente 87,51 mililitros. e o tempo para o primeiro flato foi de 28,94 horas. O volume médio de drenagem pós-operatória foi de aproximadamente 196,27 mililitros.
E o tempo de internação foi de 6,93 dias. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 9,0%Houve três casos de extravasamento biliar pós-operatório, um caso de sangramento pós-operatório, cinco casos de cálculos residuais, um caso de infecção abdominal e seis casos de infecção incisional. Para resultados cirúrgicos bem-sucedidos, é crucial tomar o máximo de cuidado ao realizar a separação por adesão e a exposição ao CBD com base em marcos anatômicos.
