Perfusão minimamente invasiva isolada de membros para melanomas localmente avançados e sarcomas da extremidade. A metástase em trânsito do melanoma se desenvolverá em aproximadamente 3-5% dos pacientes com melanoma em estágio inicial de alto risco. Eles aparecem como depósitos tumorais no tecido dérmico ou subcutâneo.
A hipótese é que o ITM se origina de êmbolos de células tumorais aprisionados em vasos linfáticos dérmicos, mas a fisiopatologia subjacente não é completamente compreendida. A perfusão minimamente invasiva isolada do membro é uma opção de tratamento para pacientes com melanomas localmente avançados e sarcomas da extremidade. É a contraparte minimamente invasiva da perfusão isolada do membro.
A extremidade doente é isolada da circulação sistêmica, conectada a uma máquina coração-pulmão e, em seguida, perfundida localmente com uma alta dose de quimioterapia. Neste vídeo, tratamos um paciente com extensa metástase de melanoma em trânsito na perna esquerda, inicialmente tratado com imunoterapia, mas progredindo. O volume da perna é calculado pela soma das medidas circunferenciais a cada 5 centímetros, calculando o volume de um cone.
Para os membros superiores, damos melfalano na dose de 13 miligramas por litro e para os membros inferiores na dose de 10 miligramas por litro. Uma sonda de cintilação é colocada acima do coração do paciente para poder detectar qualquer vazamento de tecnécio radioativo do membro isolado para o paciente. Para calibrar o sistema de monitoramento de vazamento, uma pequena dose de 10 tecnécio ligado à albumina é injetada perifericamente.
Para calcular o intervalo biológico, a atividade é medida por pelo menos 20 minutos. Enquanto isso, todas as ferramentas radiológicas intervencionistas necessárias para acessar a artéria e a veia femoral são preparadas em uma mesa estéril separada. Uma dose de heparina na dose de 100 unidades por quilograma de peso corporal é administrada sistemicamente.
A veia femoral superficial é localizada por ultrassom e puncionada com agulha de geografia de calibragem 20 de 12 centímetros a aproximadamente 15 centímetros abaixo do ligamento inguinal. Após a punção da veia, um fio-guia introdutor de 0,018 polegadas é colocado. A agulha é removida.
Um mini introdutor de acesso francês 4 de 10 centímetros de comprimento é colocado sobre o fio. O fio-guia e o dilatador interno do introdutor são então removidos. O acesso vascular será confirmado pela aspiração de sangue através do introdutor, bem como injeção manual de uma pequena dose de meio de contraste iodado sob fluoroscopia.
Um fio-guia de troca de 0,035 polegadas é introduzido através do introdutor 4 francês e a posição é verificada por fluoroscopia. A pré-dilatação adequada da via de entrada é realizada com vários dilatadores sobre o fio de troca. Após predação suficiente, uma cânula venosa francesa Bio-Medicus NextGen de 12 a 14 é colocada sobre o fio de troca.
A cânula é fixada com uma sutura de etilon. O cateter venoso é lavado com solução salina de heparina. Após a fixação do cateter venoso, a artéria femoral superficial é identificada por meio de ultrassom de maneira semelhante.
A artéria é puncionada com uma agulha de angiografia de calibre 20. Após a punção da artéria, um fio-guia introdutor de 0,018 polegadas é colocado. A agulha é removida.
Um mini introdutor de acesso francês de 10 centímetros de comprimento é colocado sobre o fio. O fio-guia e o dilatador interno do introdutor são então removidos. O acesso vascular será confirmado pela aspiração de sangue através do introdutor, bem como injeção manual de uma pequena dose de meio de contraste iodado sob fluoroscopia.
Um fio-guia de troca de 0,035 polegadas é introduzido através do introdutor 4 francês e a posição é novamente verificada por fluoroscopia. O introdutor é removido depois disso, mas o fio de troca é deixado. Devido à necessidade de cateteres arteriais de grande calibre, uma técnica de pré-fechamento facilitada por dispositivos de fechamento mediados por sutura é realizada antes da introdução da cânula.
Sobre o fio de troca, dois dispositivos de fechamento Perclose ProGlide são introduzidos sequencialmente na artéria. As suturas preliminares serão colocadas nas posições das 10 e das 2 horas. As suturas colocadas ainda não estão sendo apertadas, mas os membros da sutura são fixados e colocados ligeiramente afastados do local da punção.
Depois disso, um cânulo arterial francês Bio-Medicus NextGen de 10 a 12 é colocado sobre o fio-guia na artéria femoral superficial. Antes de conectar o membro ao sistema de perfusão, confirma-se que todas as bolhas de ar estão fora dos tubos. O membro é então isolado com a colocação de dois torniquetes de Esmarch proximais ao local do cateterismo.
Opcionalmente, eles também podem ser colocados sobre os cateteres. As pinças são movidas das cânulas arteriais e venosas para o shunt e a perfusão é iniciada. Três termistores para monitoramento de temperatura são inseridos, um na cânula de sangue de entrada, o segundo, 15 centímetros subcutaneamente acima da articulação do joelho e o terceiro, 15 centímetros subcutaneamente abaixo da articulação do joelho.
Se não houver tumores no pé, o pé é envolto com outro curativo Esmarch para minimizar a toxicidade pós-operatória na sola do pé. Finalmente, uma cortina estéril é enrolada ao redor da perna para manter a temperatura do membro e a temperatura do sangue que entra é ajustada para 39 graus Celsius. Quando uma perfusão constante é estabelecida com uma taxa de fluxo de aproximadamente 501.000 mililitros por minuto, uma alta dose de 100 tecnécio é adicionada ao circuito de perfusão para detectar qualquer vazamento do membro para a circulação sistêmica.
Se não houver sinais de vazamento, inicia-se uma infusão de melfalano de 10 minutos na dose de 10 miligramas por litro de volume dos membros para os membros inferiores e 13 miligramas por litro de volume dos membros superiores. Para pacientes com sarcomas inoperáveis ou procedimentos repetidos de ILP para pacientes com melanoma, o TNF-1 a 4 miligramas pode ser administrado como uma dose bônus 10 a 15 minutos antes da infusão de melfalano. Após a infusão de melfalano, a perfusão é continuada por mais 45 minutos, com atenção especial a qualquer possível vazamento, perda de sangue, taxa de fluxo e desenvolvimento de temperatura no membro.
Após um tempo total de perfusão de 55 minutos com melfalano, a perna é enxaguada com três litros de acetato de Ringer e a perna é massageada para ajudar a esvaziar o reservatório venoso. As pinças são então movidas do shunt para as cânulas arteriais e venosas e a banda de Esmarch é removida e a perna é desconectada do sistema de perfusão. O fluxo arterial é restabelecido primeiro, onde o cateter arterial é removido e os membros das duas suturas Perclose ProGlide são puxados e apertados.
O empurrador de nó preso do sistema Perclose ProGlide é então usado para travar o nó das suturas. O cateter venoso é removido e a pressão na virilha é aplicada por um total de 5 a 10 minutos e nenhum sangramento é confirmado. No final do procedimento, um fluxo sanguíneo normal para o pé é controlado usando um ultrassom vascular.
As tiras de esterilização são colocadas no local de inserção do cateter. Não são necessários pontos. Após a extubação, o paciente será monitorado em uma unidade de pós-operatório por 4 a 6 horas e, em seguida, transferido para a enfermaria cirúrgica geral.
Se você comparar a fusão isolada do membro com a perfusão isolada minimamente invasiva do membro, ela tem a vantagem do acesso percutâneo e, portanto, evita os riscos de uma ferida cirúrgica aberta. Os tempos de operação são mais curtos e as taxas de resposta precoce são semelhantes em comparação com uma ILP aberta. Em conclusão, a perfusão isolada minimamente invasiva do membro é um tratamento seguro e viável com as mesmas características de tratamento da ILP aberta, com a vantagem de um acesso vascular minimamente invasivo.
