Perfusión aislada de extremidades mínimamente invasiva para melanomas y sarcomas localmente avanzados de la extremidad. La metástasis en tránsito del melanoma se desarrollará en aproximadamente el 3-5% de los pacientes con melanoma en etapa temprana de alto riesgo. Aparecen como depósitos tumorales en el tejido dérmico o subcutáneo.
La hipótesis es que la ITM se origina a partir de émbolos de células tumorales atrapados en los vasos linfáticos dérmicos, pero la fisiopatología subyacente no se comprende completamente. La perfusión aislada de extremidades mínimamente invasiva es una opción de tratamiento para los pacientes con melanomas y sarcomas de extremidades localmente avanzados. Es la contraparte mínimamente invasiva de la perfusión aislada de la extremidad.
La extremidad enferma se aísla de la circulación sistémica, se conecta a una máquina de circulación extracorpórea y luego se perfunde localmente con una dosis alta de quimioterapia. En este vídeo, tratamos a un paciente con metástasis extensas de melanoma en tránsito en la pierna izquierda, inicialmente tratado con inmunoterapia, pero que progresa. El volumen de la pierna se calcula mediante la suma de las medidas circunferenciales cada 5 centímetros calculando el volumen de un cono.
Para las extremidades superiores, administramos melfalán a una dosis de 13 miligramos por litro y para las extremidades inferiores a una dosis de 10 miligramos por litro. Se coloca una sonda de centelleo sobre el corazón del paciente para poder detectar cualquier fuga de tecnecio radiactivo desde la extremidad aislada hasta el paciente. Para calibrar el sistema de control de fugas, se inyecta periféricamente una pequeña dosis de 10 tecnecio unido a la albúmina.
Para calcular el medio tiempo biológico, se mide la actividad durante al menos 20 minutos. Mientras tanto, todas las herramientas radiológicas intervencionistas que se necesitan para acceder a la arteria y la vena femoral se preparan en una mesa estéril separada. Se administra sistémicamente una dosis de heparina a una dosis de 100 unidades por kilogramo de peso corporal.
La vena femoral superficial se localiza mediante ecografía y se punciona con una aguja geográfica de 12 centímetros de calibre 20 a aproximadamente 15 centímetros por debajo del ligamento inguinal. Después de perforar la vena, se coloca una guía introductora de 0,018 pulgadas. Se retira la aguja.
Sobre el cable se coloca un mini introductor de acceso francés 4 de 10 centímetros de largo. A continuación, se retiran la guía y el dilatador interior del introductor. El acceso vascular se confirmará mediante la aspiración de sangre a través del introductor, así como la inyección manual de una pequeña dosis de medio de contraste yodado bajo fluoroscopia.
Se introduce una guía de intercambio de 0,035 pulgadas a través del introductor francés 4 y la posición se verifica mediante fluoroscopia. La predilatación adecuada del tracto de entrada se realiza con varios dilatadores sobre el alambre de intercambio. Después de una depredación suficiente, se coloca una cánula venosa de 12 a 14 French Bio-Medicus NextGen sobre el cable de intercambio.
La cánula se asegura con una sutura de etilon. El catéter venoso se enjuaga con solución salina de heparina. Después de asegurar el catéter venoso, la arteria femoral superficial se identifica mediante ecografía de manera similar.
La arteria se perfora con una aguja de angiografía de calibre 20. Después de perforar la arteria, se coloca una guía introductora de 0,018 pulgadas. Se retira la aguja.
Un mini introductor de acceso francés de 10 centímetros de largo y 4 se coloca sobre el cable. A continuación, se retiran la guía y el dilatador interior del introductor. El acceso vascular se confirmará mediante la aspiración de sangre a través del introductor, así como la inyección manual de una pequeña dosis de medio de contraste yodado bajo fluoroscopia.
Se introduce una guía de intercambio de 0,035 pulgadas a través del introductor francés 4 y la posición se verifica nuevamente mediante fluoroscopia. El introductor se retira después de esto, pero se deja el cable de intercambio. Debido a la necesidad de catéteres arteriales de gran calibre, se realiza una técnica de precierre facilitada por dispositivos de cierre mediados por sutura antes de la introducción de la cánula.
A través del cable de intercambio, se introducen secuencialmente dos dispositivos de cierre Perclose ProGlide en la arteria. Las suturas preliminares se colocarán en las posiciones de las 10 y las 2 en punto. Las suturas colocadas aún no se están apretando, pero las extremidades de sutura se sujetan y se colocan ligeramente lejos del sitio de punción.
A continuación, se coloca un cannular arterial de 10 a 12 French Bio-Medicus NextGen sobre la guía en la arteria femoral superficial. Antes de conectar la extremidad al sistema de perfusión, se confirma que todas las burbujas de aire están fuera de los tubos. A continuación, se aísla la extremidad con la colocación de dos torniquetes Esmarch proximales al sitio del cateterismo.
Opcionalmente, también se pueden colocar sobre los catéteres. Las pinzas se trasladan de las cánulas arteriales y venosas a la derivación, y se inicia la perfusión. Se insertan tres termistores para el control de la temperatura, uno en la cánula de sangre entrante, el segundo, de 15 centímetros por encima de la articulación de la rodilla, y el tercero, de 15 centímetros por debajo de la articulación de la rodilla.
Si no hay tumores en el pie, el pie se envuelve con otro vendaje Esmarch para minimizar la toxicidad postoperatoria en la planta del pie. Finalmente, se envuelve un paño estéril alrededor de la pierna para mantener la temperatura de la extremidad y la temperatura de la sangre entrante se establece en 39 grados centígrados. Cuando se establece una perfusión constante con un caudal de aproximadamente 501.000 mililitros por minuto, se añade una dosis alta de 100 tecnecio al circuito de perfusión para detectar cualquier fuga de la extremidad a la circulación sistémica.
Si no hay signos de fuga, se inicia una infusión de melfalán de 10 minutos a una dosis de 10 miligramos por litro de volumen de extremidades para las extremidades inferiores y de 13 miligramos por litro de volumen de extremidades para las extremidades superiores. Para los pacientes con sarcomas inoperables o los procedimientos repetidos de ILP para pacientes con melanoma, se puede administrar TNF-1 a 4 miligramos como dosis adicional de 10 a 15 minutos antes de la infusión de melfalán. Después de la infusión de melfalán, la perfusión se continúa durante 45 minutos adicionales con especial atención a cualquier posible fuga, pérdida de sangre, velocidad de flujo y desarrollo de temperatura en la extremidad.
Después de un tiempo de perfusión total de 55 minutos con melfalán, se enjuaga la pierna con tres litros de acetato de Ringer y se masajea la pierna para ayudar a vaciar el depósito venoso. A continuación, las pinzas se trasladan de la derivación a las cánulas arteriales y venosas, se retira la banda de Esmarch y se desconecta la pierna del sistema de perfusión. Primero se restablece el flujo arterial, donde se retira el catéter arterial y se tiran y tensan las extremidades de las dos suturas Perclose ProGlide.
A continuación, se utiliza el empujador de nudos atrapados del sistema Perclose ProGlide para bloquear el nudo de las suturas. Se retira el catéter venoso y se aplica presión en la ingle durante un total de 5 a 10 minutos y no se confirma sangrado. Al final del procedimiento, se controla un flujo sanguíneo normal al pie mediante una ecografía vascular.
Las Steri-Strips se colocan en el lugar de inserción del catéter. No se necesitan puntos de sutura. Después de la extubación, el paciente será monitoreado en una unidad de cuidados postoperatorios durante 4 a 6 horas y luego trasladado a la sala de cirugía general.
Si se compara la fusión aislada de la extremidad con la perfusión aislada mínimamente invasiva, tiene la ventaja del acceso percutáneo y, por lo tanto, evita los riesgos de una herida quirúrgica abierta. Los tiempos de operación son más cortos y las tasas de respuesta temprana son similares en comparación con un ILP abierto. En conclusión, la perfusión aislada mínimamente invasiva de la extremidad es un tratamiento seguro y factible con las mismas características terapéuticas que la ILP abierta con la ventaja de un acceso vascular mínimamente invasivo.
