Кохлеарная имплантация в морской свинки

Резюме

Цель настоящего Протокола заключается в том, предоставить животной модели кохлеарной имплантации, который может использоваться для решения множества вопросов исследования. Потенциальные приложения включают оценки фармацевтических вмешательства или электрической стимуляции для благотворное влияние на порогов слуха или сопротивления электрода.

Аннотация

Кохлеарных имплантатов являются высокоэффективных устройств, которые можно восстановить слух предметам с глубоким слуха. Благодаря улучшению речи восприятие результатов за последние несколько десятилетий были расширены критерии кандидатуру. Это включает в себя пациентов с существенной остаточного слуха, которые приносят пользу от электрических и акустических стимуляции же уха, что делает сохранение слуха во время кохлеарной имплантации важный вопрос. Сопротивления электрода и связанный с этим вопрос потребления энергии является еще один крупный исследовательский поле, как прогресс в этой области может проложить путь для полностью имплантируемые слуховые протезов. Для решения этих вопросов на систематической основе, необходимы адекватные Животные модели. Таким образом цель настоящего Протокола заключается в том, предоставить животной модели кохлеарной имплантации, который может использоваться для решения различных вопросов исследования. Из-за его большой барабанные буллы, который позволяет легко Хирургический доступ к внутреннего уха, а также его слушание круг, который довольно похож на слушание круг людей, морской свинки является широко используемых видов в слуховой исследований. Кохлеарная имплантация в морской свинки осуществляется через заушные подход. Через bullostomy cochleostomy сверлится и электрод улитковый имплантат вставляется в scala Литавры. Этот электрод может затем использоваться для электростимуляции, определение сопротивления электрода и измерение составных действий потенциалов слухового нерва. Помимо этих приложений кохлеарной имплантации электродов может также использоваться в качестве устройства доставки наркотиков, если предназначен актуальные поставки фармацевтических агентов в клетки или жидкости внутреннего уха.

Введение

Более чем 500 миллионов человек во всем мире страдают от потери слуха. ¹ нарушение слуха связана с более высокий уровень депрессии, Нижняя самоуважения и Нижняя чувства собственного достоинства, которые приводят к снижение качества жизни. ² слуховые аппараты являются адекватным образом восстановить сенсорные функции в случаях умеренной тугоухости, наиболее эффективным методом лечения для пациентов, страдающих от потери слуха глубокие является кохлеарного импланта (CI). Из-за отличные результаты в отношении восприятие речи кандидатуру критерии кохлеарной имплантации теперь также включаютs пациентов, которые имеют существенные остаточные слушания в регионе низкой частоты, но не пользоваться слуховых аппаратов. ³ поскольку эти пациенты могут использовать комбинированные электро- и акустическая стимуляция имплантированных уха, сохранение слуха стал серьезной проблемой для CI хирургов. Во время кохлеарной имплантации массив электрод вставляется в scala литавры улитки, где электрически стимулирует слуховой нерв. ⁴ электрода вставки травма представляет угрозу для остаточного слуха и вызывает фиброз, который увеличивает сопротивления электрода и потребление батареи имплантата. Таким образом необходимы модели для изучения фармацевтических вмешательства, которые могут уменьшить потери слуха и фиброз, вызванные вставки электрода.

Морская свинка это подходящий и удобный животных модель для СНГ, поскольку легче и более воспроизводимые хирургического доступа к внутреннему уху по сравнению с песчанок, крыс или мышей. ^{5 , 6 , 7 , 8} Кроме того, слушание круг этого вида относительно сопоставимых для человеческого слуха. ⁹ крупных видов, как кошки или обезьян, которые были использованы для решения конкретных вопросов, связанных с СНГ, не представляют собой разумный выбор для большинства исследований CI из этических и финансовых соображений. ^{10 , 11}

В целом морская свинка это надежный и относительно экономически эффективных модели для оценки воздействия фармакологического вмешательства в параметре кохлеарной имплантации.

протокол

Все эксперименты на животных были утверждены Комитетом местных животных и Австрийское федеральное министерство науки, исследований и экономики.

1. Подготовка оборудования и установки, необходимые для хирургии

1. Расположите хирургический Микроскоп, дрель, нагревательная пластинка и Импульсный оксигемометр позволяют легко и эффективной обработки во время операции. Проверьте функцию устройства, основанные на руководстве производителя. Убедитесь, что нагревательная пластинка установлена в 38 ° C для защиты животных от гипотермии во время операции.
2. Положите на капот и маску.
3. Выполняют хирургические стороны дезинфекции. Мойте руки тщательно с мылом. Сухие руки, а затем использовать алкогольных санитайзер для дезинфекции рук. Наденьте перчатки, после того, как руки сухими.
4. Подготовьте стерилизации хирургических инструментов и оборудования, необходимого для кохлеарной имплантации. Смотрите Таблицу материалов для хирургических инструментов и оборудования, используемых для морской свинки CI имплантации в настоящем Протоколе.
5. Когда измерения составных действий потенциал (CAP) предназначены, подготовьте примерно 3,5 см длинный кусок тефлоновой изоляцией золотой проволоки, тщательно удалив части изоляции с обоих концов, с помощью микро щипцы (примерно, 3 мм с одного конца и 5 мм от другой конец). Подготовьте второй кусок золота проволоки (примерно 2,5 см) с неизолированные концы из примерно 5 мм. место подготовленные провода в спирте или дезинфицирующим средством.

2. анестезия, лекарства и животных подготовка

1. Вес животного.
   Примечание: Животные являются женщины Dunkin-Хартли альбинос морских свинок. Вес животных используется, которые являются примерно 4-6 недель, колеблется от 300 до 400 g.
2. Подготовьте анестетиков и лекарства, необходимые для операции, на основе веса животного. Подготовьте 0.72 мл анестетика смеси, состоящей из кетамин 0,06 мл (100 мг/мл), 0,18 мл medetomidine (1 мг/мл), 0,12 мл мидазоламом (5 мг/мл) и 0,36 мл фентанила (50 мкг/мл) для хирургии на 400 g морской свинки. Приведена в таблице 1 на основе веса доз обезболивающих средств.
3. Инъекционные смеси кетамина, medetomidine, мидазолама и фентанилом подкожно в жировой ткани на шее животного, с помощью иглы 27 G. Смотрите в таблице 1 для веса на основе доз обезболивающих средств. Обложка клетке и оставить животное в тихом месте за 10 минут, прежде чем продолжить.
4. Смазывать глаза животного и держать их смазкой в течение всей процедуры. Побрить голову животного, сосредоточив внимание на заушной области для получения достаточной хирургического доступа к буллы.
5. Поместите животное на нагревательной пластинки в лежачем положении и убедитесь, что животное не находится в прямом контакте с нагревательной пластинки для предотвращения термические ожоги. Место Импульсный оксигемометр зонд на ноге животного. Затем осторожно откройте рот животного с небольшой ларингоскоп и чистой всей полости рта от еды лежит с помощью присоски.
6. Держите рот открыт с Ларингоскоп животного. Осторожно вставьте трубу желудка в пищевод животного и медленно толкать ее в направлении желудка, пока не почувствуете сопротивление.
   1. Контролировать O₂-насыщение животного, чтобы убедиться, что желудок трубка не в трахею. Снять трубку желудка, если есть снижение насыщенности O₂ и попробуйте еще раз после того, как животное полностью кислородом.
7. Inject смесь физиологического раствора, 5% раствор глюкозы и энрофлоксацина в жировой ткани на шее животного с иглой 23 G.
8. Использование алкогольных дезинфицирующее средство для дезинфекции рук снова. Наденьте новые чистые перчатки.
9. Подготовка операционного поля с чередующимися скрабы повидон йод и 70% этанола и охватывают животного. Чтобы убедиться, что только операционного поля остается обнаружили во время процедуры зажимы для использования самоклеющихся шторы или полотенце.
10. Подкожно вводить 0,1 мл 2% раствора лидокаина в области запланированной разрез для достаточно местной анестезии и положение животного боком.
11. Повторная доза животное с ¼ начальная доза анестезии смесь каждые 30 мин после первой инъекции для поддержания достаточной анестезии.

3. кохлеарной имплантации

1. Выполняют примерно 2-3 см разрез кожи 3-5 мм кзади Пинна, с помощью скальпеля. Используйте биполярного Прижигающая когда необходимо свести к минимуму кровотечения.
   Примечание: Цистит глубины должны быть подтверждены отсутствием педалей вывода до первого разреза. Этот тест должен повторяться каждые 15-20 минут для мониторинга анестезии глубины на протяжении всей процедуры.
2. Аккуратно вырежьте мышц в заушной области после пальпируя слуховой буллы, с использованием 15 скальпель или хирургические ножницы.
   Примечание: Пальпировать слуховой буллы как известность под мышцы.
3. Рассечь мышцы от буллы, нажав их нежно сторону с помощью raspatory или ватным тампоном. Использование втягивающего подвергать полная длина разреза и иметь беспрепятственный доступ к буллы.
4. Используйте кончик 15 скальпель просверлить отверстие в буллы. Тщательно кости перфорированный для проверки структуры среднего уха, поверните скальпель.
5. Увеличить bullostomy, необходимо убедиться, что Базальные поворот улитки и круглое окно ниши могут быть адекватно визуализированы. Расположите голову животного слова для того, чтобы получить доступ к этим структурам. Обложка области bullostomy с небольшой кусок компресс для предотвращения запуска для среднего уха крови и межклеточной жидкости.
   Примечание: Флективным положение головы может препятствовать сократимость животного. Таким образом насыщение кислородом животного необходимо часто проверять.
6. Положение животного в лежачем положении. Разоблачить вершины животного, выполняя прямоугольной разрез и удаления кожи. Вскрыть надкостницы и очистить кость из любой ткани или крови с помощью скальпеля.
7. Когда измерения Кап предназначены, завершите подготовку 3,5 см тефлоновой изоляцией золотой проволоки, образуя небольшой крючок с микро щипцами в конце провода, который был неизолированных для 3 мм.
8. Когда измерения Кап предназначены, руководство к концу золотой проволоки, который был неизолированных для 5 мм, подкожно на вершину через 18 G периферического венозного катетера с помощью микро щипцами. Использовать другой микро щипцы с другой стороны направлять подключили конец провода тщательно в для среднего уха.
9. Когда измерения Кап предназначены, склоняются голову животного, чтобы визуализировать области круглое окно ниша через bullostomy. Используете другой стороны для подключения Золотая проволока костлявые известность нишу круглое окно с помощью микро щипцами.
10. Поддерживать мягкий напряженность на золотой проволоки и исправить его в черепной грани bullostomy с 10-15 мкл клея ткани с помощью 1 мл шприц с иглой 27 G. Избегайте перемещения клея в среднего уха. Смотрите Рисунок 1 для интраоперационного картину области круглое окно с золотой проволоки на месте.
11. Когда измерения Кап предназначены, подключите неизолированного конец золотой проволоки для оборудования, используемого для измерения слуховые потенциалы и выполнять базовые измерения Кап. Смотрите Honeder et al., 2016, подробное описание измерений CAP, обычно выполняются в нашей лаборатории. ¹²
12. Положение животного в лежачем положении. 2 отверстия 1 мм впереди лямбда шовный материал с помощью 1-мм Берр без причинения ущерба Дура. Имплантата 2 винтами из нержавеющей стали 2 мм в череп.
    Примечание: Винты служат точками фиксации для соединителя электрода. Адаптировать расстояние между винтами относительно размера соединителя.
13. Используйте 18 G периферического венозного катетера для руководства электрода от разъема буллы в слое ткани как можно ближе к череп как можно скорее.
14. Смешайте порошок стоматологического цемента с жидкостью для стоматологических цементного порошка, с помощью шпателя согласно инструкции производителя.
15. Место 0,5 - 0,7 мл полужидкие стоматологического цемента между винтами с помощью шпателя. Положение разъема электрода между винтами.
16. Держите разъем в положении, пока не закаленные стоматологического цемента. Убедитесь, что винты помещены цемента для стабильной фиксации разъема.
17. Положение животного боком. Просверлите cochleostomy 1 мм от ниши круглое окно, с помощью алмаз заусенцев 0,5 мм со скоростью вращения 5000 выстрелов в минуту.
18. Осторожно вставьте электрода в к scala литавры на глубину до 4 мм. Снять электрод и повторите вставку. Смотрите Рисунок 2 для электродов, используемых для морской свинки кохлеарной имплантации.
19. С помощью прямой иглы, уплотнение cochleostomy уголок с небольшой кусок мышцы. Исправьте электрода к черепной грани bullostomy с 10 мкл ткань клей с помощью 1 мл шприц с иглой 27 G.
20. Подготовка стоматологического цемента, как упомянуто в 3.14. Тщательно закройте bullostomy с приблизительно 0,3 мл стоматологического цемента с помощью шпателя. Закройте заушные разрез с помощью 5-0 рассасывающиеся швы.
21. Поверните животное в лежачем положении.
22. Когда измерения Кап предназначены, захватите заднего края прямоугольные разрез в вершине животного с помощью щипцов ткани. Используйте ножницы с другой стороны, чтобы сделать подкожный туннель около 2 см длины в шею животного.
23. Когда измерения Кап предназначены, имплантат провода 2,5 см золото подкожно в шею животного, с помощью щипцов. Припой короче неизолированного конец назначенного pin разъема на вершины животного.
24. Когда измерения Кап предназначены, припой круглое окно ниша электрода (Золотая проволока) на соответствующий PIN разъема на вершины животного.
25. Применить дополнительное количество стоматологического цемента на вершине разъем полностью охватить изолированные контакты и электрода.
26. Когда измерения Кап предназначены, выполняют послеоперационной измерений согласно протоколу исследований.

4. послеоперационный уход

1. Применить Атипамезола и флумазенил подкожно после операции и измерения для того, чтобы раздражать анестезии.
2. В качестве жидкости замещения для поддержки восстановления животного от операции применить физиологический раствор.
3. Место животного под лампой Отопление до тех пор, пока он полностью оправился от анестезии и начинает двигаться в клетке.
   1. Предотвратить гипертермии или сжечь помещая светильник Отопление примерно на 50 см с животным. Убедитесь, что температура тела животного всегда находится между 37,5 ° C и 39 ° C.
4. Проверьте животное для проявлений вестибулярной травмы как нистагм, круживший или пролонгации. ^{13 , 14}
5. Примените бупренорфина для обезболивания дважды в день в течение двух более дней после операции.
   Примечание: Перед первым применением бупренорфина после операции убедитесь, что животное полностью восстановился и имеет стабильные дыхания. Применение этого лекарства, в то время как животное находится все еще под наркозом может привести к угнетение дыхания.
6. Вес животного в течение первых 3 дней после операции для обнаружения возможных веса как суррогат маркер дистресса в это время.
   Примечание: Потеря веса примерно 10% в течение первых 3 дней после операции можно ожидать и следует рассматривать общие. Эта потеря веса является временным и будет восстановить в течение нескольких дней.

Результаты

Обычно хирургической раны заживают быстро и без осложнений в модели морской свинки и контакты для послеоперационного электрофизиологические измерения были легкодоступны в вершине животного (рис. 3). На рисунке 4 показана пред- и послеоперационном периоде клик CAP измерения представитель животного. Электрод вставки в результате сдвиг порога 16 децибел (дБ) (цифры 4A и 4B). Рисунок 4 C иллюстрирует пороговые значения CAP частоты конкретных пред- и послеоперационном периоде же животного. CAP пороги практически неизменным в низких частот, в то время как сдвиг порога примерно 25-30 дБ достигается в районе высокой частоты, начиная с 8 кГц.

Электрод вставки может вызвать травмы для внутреннего уха. В дополнение к острой хирургической травмы инородного тела реакции к электроду отрицательно влияет на производительность кохлеарной имплантации. Рисунок 5 показывает cochleae морских свинок после вставки CI и различных гистологических процедур. В рисунке 5A электродом, который позиционируется правильно в scala Литавры, остался на месте, тогда как в рисунке 5B электрод был удален до гистологическое обследование. На рис. 5A почти не инородное тело реакция является видимым, тогда как в рисунке 5B большой площади scala литавры наполнен фиброзных тканей. Рисунок 5 C изображает разрушения костной спираль пластинки вследствие CI электрода вставки, что также вызвало потеря клеток ганглия спираль в этом животном. Выше, чем ожидаемые порог сдвиги в некоторых животных можно объяснить такие переломы.

Рисунок 1 : Раунд область окна с золотой проволоки на месте. Звездочка помечает круглое окно, x базальный оборот улитки. Золотая проволока отмечена стрелкой. Масштаб бар 2 mm. пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 2 : Морская свинка кохлеарной имплантации электродов. Электрод с двумя контактами вставляется для 4 мм. Конические диаметр электрода от 0,3 мм в оконечности до 0,5 мм. линии указывают 0.5 мм. пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 3 : Морская свинка приблизительно через две недели после кохлеарной имплантации. Электрод CI находится на месте и контакты для электрофизиологические измерения легко доступны в вершине животного. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 4 : Представитель CAP порогов (A) Предоперационная нажмите CAP порог представитель животного. (B) послеоперационный нажмите порога ограничения же животного, экспонирование сдвиг порога 16 дБ. Линии показывают 10 дБ. (C) пред- и послеоперационном периоде частоты конкретных CAP пороговые значения. В то время как низкие частоты почти неизменным, можно наблюдать сдвиг порога 25-30 дБ в частотном диапазоне от 8 до 32 кГц. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 5 : Потенциальные местные последствия CI электрода вставки. (A) Микрофотография базальной поворот свинки улитки с CI электрода на местах (#) и только минимальные инородного тела реакции. Гистологический анализ был выполнен с помощью шлифовки и полировки технику после встраивания смолы и пятнать Гимза. ¹⁵ Scalebar 100 мкм (B) Микрофотография барабанные протока верхней базальной превратить улитки с видимыми ткани ответ, оставляя канал после удаления CI электрода (#). Scalebar 100 мкм (C) ниже базальной поворот улитки с сломана спираль костной пластинки (жирный стрелка) и прилегающих тканей ответ: (i) потеря клеток ганглия спираль (стрелка) в Розенталя канал (ii) фиброз и osteoneogenesis в вестибулярного протока (●) и ( III) потеря органа о Корти (*). Сверление отверстие для вставки CI (○) с рядом osteoneogenesis. Scalebar 500 мкм. цифры 5B и 5C окрашивали гематоксилином (синий) и эозином (красный). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Обсуждение

Представленные протокол описывает, как выполнять кохлеарной имплантации в модели морской свинки. Этот протокол может использоваться для оценки различных мероприятий для их воздействия на инородное тело реакция CI электрода и остаточного слуха. Несколько мер предосторожности следует добиться высокая воспроизводимость и точность экспериментов.

Базовые порогов слуха всех морских свинок следует измерить preoperatively например слуховой мозга ответов. Некоторые из коммерчески доступных морских свинок выставлять соответствующий слуха и поэтому не следует включать в экспериментальной когорты. В зависимости от длины хирургии и протокола, что эта оценка может выполняться либо непосредственно перед хирургии или за несколько дней до кохлеарной имплантации давая животных достаточно времени, чтобы оправиться от анестезии.

При выполнении операции под общим наркозом в спонтанно дыхание животных, скорость имеет важное значение. Таким образом тщательная подготовка до операции важно, как выбор анестезии протокола. Использование кетамина, medetomidine, мидазолама и фентанила в сочетании с местной анестезией приводит к достаточно анестезия и анальгезия, хотя в то же время животного продолжает дышать спонтанно. По сравнению с часто описывается использование кетамина и ксилазина, этот режим приводит к лучше анальгезию и периоперационной снижение заболеваемости и смертности. Важно, чтобы все инструменты и лекарства (включая руля анестетиков) легко доступны, прежде чем положить животное, чтобы спать.

Из-за изменений в позиции животных во время операции (изменение из положения лежа сбоку позиции и обратно) существует риск аспирации желудка, содержание в легких. По этой причине протокол также включает применение желудка трубки, которая является быстрый и простой способ для защиты животных от аспирации и сокращения Постоперационная смертность.

Для сохранения стерильности во время повторного позиционирования, области где животное является коснулся необходимости охватываться стерильные шторы, перчатки должны быть изменены впоследствии или повторного позиционирования необходимо сделать другим лицом, которое не стерильна.

O₂-насыщения контроля имеет также первостепенное значение во время операции. Позиционирование головы необходимые для визуализации мыса и круглое окно ниша может привести к обструкции дыхательных путей, который может быть легко обрабатываются, когда определены достаточно рано.

Обычно животные теряют большое количество жидкости (например кровь, загородный клеточной жидкости, моча) во время операции. Таким образом протокол замены жидкости, представил в этой рукописи представляет хорошо переносится метод стабилизации гемодинамики животных и поддерживает их быстрого восстановления от анестезии.

Во избежание ошибок при выполнении audiometrical измерений, рекомендуется подключить того же ПИН разъема к конкретным электрода во время каждой операции.

Одно ограничение этого метода является относительно высокой изменчивости в послеоперационном слуха порог смены, которые часто не хорошо коррелируют с восприятия хирурга. Даже несмотря на то, что эта изменчивость в результатах напоминает ситуацию в человека CI получателей с остаточного слуха, не понятно полностью Каковы причины разные результаты. ^{16 , 17 , 18} в целом, изменчивость уменьшается со временем и опытом хирурга. Важно избежать чрезмерной силы при вставке электродом, который может быть достиган медленный вставки скорость. Потому что тщательный вставки CI электрода может привести только очень ограниченный слуха, представленный протокол описывает повторяющиеся вставки электрода, что приводит к более высоким и более предсказуемой потери слуха. Эта потеря слуха является наиболее заметен в районе высокой частоты, между 16 и 32 кГц. Как intracochlear травма зависит от глубины вставки, морфология улитки и подход (cochleostomy против круглое окно вставки) должны приниматься во внимание. Вставки CI электрода через круглое окно мембраны, обычно выполняется в сохранение человеческого слуха кохлеарная имплантация, также был использован в модели морской свинки. ¹⁹ потому что круглое окно мембраны скрыта в морской свинки и электрод вставки через круглое окно Результаты мембраны в неблагоприятных вставки угол, бурение cochleostomy приводит к более предсказуемой смены порога слуха. Этот протокол предлагает использовать скальпель вместо дрель для открытия барабанные буллы, потому что это приводит снижение шума уха для быть имплантированы. Гистологические оценки внутренней уши адресации инородного тела реакции на электроде, количество волосковых клеток и клеток ганглия спираль, а также травмы структурам, как спираль костной пластинки и электрод транслокации ставки должны быть выполнены во всех имплантированных уши, поскольку эти результаты способствуют лучшему пониманию функциональные результаты измерений. ^{12 , 20}

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Scale
Oxygen insufflator
Shaver
Sucker
Povidone Iodine Solution
Alcohol
Laryngoscope
Stomach tube			Fr 06, Lg 80 cm
Surgical binocular microscope
Drill
0.5 mm diamond burr
1 mm diamond burr
Heating plate
Pulse oximeter
Tissue glue
Dental cement powder
Fluid for dental cement powder
Bipolar cautery
Gauze compress
Cotton bud
Cement mixing bowl
Teflon insulated gold wire			99.99 % gold, diameter: 0.125 mm, isolation: 0,016 mm, PTFE (Polytetrafluoroethylen)
Scalpel with blade No. 10
Scalpel with blade No. 15
Scissors
Mosquito forceps
Dressing forceps
Tissue forceps
Delicate dressing forceps 2X
Micro forceps
Screw driver
Stainless steel screws			diameter: 1 mm
Retractor
Needle probe
Spatula
Needle holder
5-0 absorbable sutures
Needle 23G
Needle 27G
Medetomidine 1 mg/mL			0.36 mg/kg
Midazolam g mg/mL			1.2 mg/kg
Fentanyl 50 µg/mL			0.036 mg/kg
Ketamine 100 mg/mL			12 mg/kg
Lidocaine (local anesthesia)			4 mg/kg
Atipamezole 5 mg/mL			1 mg/kg
Flumazenil 0.1 mg/mL			0.1 mg/kg
Enrofloxacin 100 mg/mL			7 mg/kg
Buprenorphin  0.3 mg/mL			0.05 mg/kg
Physiological Saline (at body temperature)			12.5 mL/Kg (pre-surgery)
Glucose 5 % (preoperative, at body temperature)			12.5 mL/Kg
Physiological Saline (at body temperature)			25 mL/kg (post-surgery)