Индоцианиновая зеленая интраоперационная визуализация для облегчения видео-ассистированной забрюшинной санации для лечения острого некротизирующего панкреатита

Резюме

В этом протоколе представлена видеоассистентная санация под руководством Индоцианина Грина (ICG-guided VARD) для лечения тяжелого острого некротизирующего панкреатита.

Аннотация

Видеоассистированная забрюшинная санация (VARD) является осуществимым, минимально инвазивным методом некрозэктомии для лечения тяжелого острого некротизирующего панкреатита, если он не проходит или сопровождается инфицированным некрозом в забрюшинном пространстве. Поскольку на изображении белого света редко встречается какая-либо визуально четкая разделяющая поверхность между некротическим мусором и прилегающими воспалительными нормальными тканями из-за обширных забрюшинных спаек, ВАРД сопровождается риском повреждения сосудов, наружных панкреато-кожных или энтерокожных свищей. Ввиду вышеуказанных недостатков мы применяем интраоперационную флуоресцентную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени с индоцианиновым зеленым (ICG) во время VARD, что позволяет визуализировать хорошо перфузированные соседние нормальные ткани. Этот модифицированный метод (VARD, управляемый ICG) может обеспечить четкую разделительную поверхность во время санации и снизить риск повреждения сосудов или кишечного кишечника. VARD под руководством ICG может помочь хирургам выполнять более безопасную санацию при лечении тяжелого острого некротизирующего панкреатита.

Введение

Острый панкреатит (АП) является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы и приносит огромное медицинское и экономическое бремя пациентам. Около 20% пациентов с АП развивают тяжелый острый панкреатит (САП), который осложняется инфицированным некрозом или персистирующей дисфункцией органов¹. SAP обычно ассоциируется с более высоким уровнем заболеваемости и смертности (до 30%)¹. У пациентов с инфицированным некрозом, имеющих стойкую дисфункцию органов или неспособность восстановиться после чрескожного дренажа (ПХД), или страдающих желудочно-кишечной или билиарной непроходимостью, следует рассматривать оперативную санацию ^1,2.

В минимально инвазивную эпоху существует несколько подходов к оперативной санации помимо открытой хирургии, включая эндоскопическую транслюминальную некрозэктомию, лапароскопическую или открытую трансгастральную санацию и видеоассистированную забрюшинную санацию (VARD), которая является частью поэтапного подхода ^1,2. VARD является предпочтительным подходом для пациентов с левосторонним распространением инфицированного некроза, распространяющегося на параколический желоб или глубоко на забрюшинное^{пространство 2}. Поскольку при лапароскопии при лапароскопии редко встречается какая-либо визуально четкая отделяющая поверхность между некротическими остатками и прилегающими воспалительными нормальными тканями из-за обширных забрюшинных спаек, VARD неизбежно сопровождается риском повреждения сосудов, наружной панкреатико-кожной или энтерокожных свищей ^3,4,5.

Интраоперационная флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени с индоцианиновым зеленым (ICG) была применена для облегчения оценки перфузии кишечника ^6,7 и визуализации билиарной и сосудистой анатомии ^8,9. Ввиду вышеперечисленных недостатков VARD мы применяем флуоресцентную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени с помощью ICG во время VARD, что позволяет визуализировать хорошо перфузированные соседние нормальные ткани и сосудистую структуру. Этот модифицированный метод (VARD под управлением ICG) может обеспечить четкую разделительную поверхность во время оперативной санации и снизить риск повреждения сосудов или кишечника. VARD под руководством ICG может помочь хирургам выполнять более безопасную санацию при лечении тяжелого острого некротизирующего панкреатита.

протокол

Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена и исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменные информированные согласия были получены от пациентов.

1. Критерии включения-исключения

1. Включают взрослых пациентов с острым панкреатитом с признаками инфицированного некроза, что требовало указания на инвазивное вмешательство.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Острый панкреатит определяется, когда по крайней мере два из трех следующих признаков наблюдаются у пациентов 1) типичная боль в верхней части живота, 2) уровень сывороточной амилазы или липазы выше в три раза выше верхнего уровня, чем обычно, 3) типичные результаты поперечной КТ брюшной полости или МРТ-визуализации 10,11,12. Инфицированный некроз определяется как положительная культура, полученная путем тонкоигольной аспирации или ПХД некротических коллекций, или наличие газовых конфигураций в некротических коллекциях на контрастном усиленном КТ-изображении.
2. Исключить пациентов с предыдущими инвазивными вмешательствами при некротизационном панкреатите, остром эпизоде хронического панкреатита, рецидивирующем остром панкреатите и с показаниями к экстренной лапаротомии (т.е. абдоминальный компартмент-синдром, перфорация или кровотечение висцерального органа, желудочно-кишечная или желчевыводящая непроходимость).

2. Процедура VARD

1. Во-первых, у пациентов с острым некротическим панкреатитом с вышеуказанными критериями помещают чрескожные катетеры с ультразвуковым контролем (14 Fr или 16 Fr) в левое или правое забрюшинное пространство для дренирования перипанкреатических или некротических коллекций, которые могут быть расположены на контрастном усиленном КТ-изображении. (Если условие допускается, продолжительность размещения ПХД должна поддерживаться в течение примерно 4 недель после начала АП для некротических коллекций для демаркации и отгораживания.
2. Если инфицированные коллекции сохраняются и клиническая ситуация пациентов ухудшается (прогрессирующее повышение температуры тела, повышенное количество лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина, новое начало прогрессирующей дисфункции органов), обязательно проведите хирургическое вмешательство и примените VARD у этих пациентов ^1,2.
3. Поместите пациента в положение лежа на спине или в положении лежа на спине с поднятой левой стороной на 30-40° и под общим наркозом.
4. Сделайте разрез кожи (12 мм) на месте предыдущего катетера косички и аккуратно расширьте тракт щипцами.
5. Вставьте 12-миллиметровый лапароскопический трокар вдоль тракта к забрюшинным некротическим сборам с последующим удалением катетера косички.
6. Применяйте углекислый газ пневморетроперитонеум (от 11 мм рт.ст. до 12 мм рт.ст.), если требуется более широкое пространство для санации путем инсуффляции углекислого газа через этот 12-миллиметровый троакар.
7. Поместите ближнюю флуоресцентную лапароскопию через наблюдающий троакар и сделайте один дополнительный разрез (10 мм) подребера в левом (или правом) фланге на средней подмышечной линии под контролем лапароскопии (разрез может быть близок к точке выхода чрескожного дренажа, если существовал другой дренажный катетер). Разрез должен находиться на расстоянии не менее 8 см от наблюдающего троакара.
8. Вставьте 10-миллиметровый лапароскопический троакар сверху разреза и удалите некротический мусор с помощью лапароскопических захватчиков. Некротические обломки оказываются забрюшинной массой с серовато-желтым цветом при белом свете или низкоконтрастным при флуоресцентном изображении. Аспирировать коллекции лапароскопическим аспиратором с помощью оперативного троакара. Удлините вышеуказанный разрез до 5 см с помощью электротома под контролем лапароскопии, если требуется удаление более крупных кусочков некроза.

3. Интраоперационная флуоресцентная визуализация под управлением ICG

1. После введения 10-мм оперативного троакара и перед началом отделения некротического мусора от соседних нормальных тканей с помощью лапароскопических щипцов переключите режим отображения лапароскопии в режим мультидисплея (изображение белого света и флуоресцентное изображение отображаются отдельно в режиме Picture-in-Picture).
2. Вводят первый болюс МКГ (0,1 мг/кг массы тела) внутривенно в периферическую вену. Затем следует промывка 10 мл физиологического раствора. Через 10-20 с визуализируйте пик перфузии соседних нормальных тканей или сосудов в поле флуоресценции. От мусора можно отличить более четкую разделительную поверхность.
3. Удаляйте только плохо перфузированные и слабо прилипшие некротические обломки с помощью лапароскопических захватчиков. Избегайте разрыва нижележащего кишечника или сосуда.
4. Вводят еще один болюс ICG (0,1 мг/кг массы тела) внутривенно, если флуоресценция ICG распадается.
5. После удаления основной массы некротического мусора орошают полость забрюшинного нерва физиологическим раствором и аспирируют лапароскопическим аспиратором до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.
6. Поместите по меньшей мере одну пару дренажных трубок в самую глубокую область полости после санации. Зашить фасции и кожу и закрыть.

4. Послеоперационное лечение

1. Выполните непрерывное промывание стерильным физиологическим раствором и повторите компьютерную томографию через 1 неделю после процедуры VARD.

Результаты

VARD под руководством ICG был успешно выполнен у трех пациентов с тяжелым острым некротическим панкреатитом с июня 2021 года. Характеристики этих пациентов на исходном уровне и после ВАРД включены в таблицу 1. Первым пациентом, получившим VARD под руководством ICG, был 41-летний пациент ?...

Обсуждение

Настоящее исследование показывает, что интраоперационная флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне под руководством МКГ может обеспечить преимущества для оценки перфузии и визуализации соседних нормальных тканей во время санации при VARD.

В минимал?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System	Guangdong OptoMedic Technologies Inc	OPTO-CAM214K	fluorescence laparoscopy
indocyanine green	DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD	H20055881	indocyanine green injection for fluorescence imaging