Эндоскопическая хирургия холестеатомы

Резюме

Настоящий протокол описывает пошаговое руководство по полному эндоскопическому удалению эпитимпанической холестеатомы с различными методами рассечения холестеатомы и удаления кости для эпитимпанэктомии.

Аннотация

Внедрение эндоскопов в хирургии холестеатомы привело к значительным изменениям в лечении холестеатомы за последние два десятилетия. По сравнению с микроскопическим подходом с отличным, но прямолинейным обзором и ограниченным освещением, внедрение эндоскопов обеспечивает широкоугольный панорамный обзор. Кроме того, угловые линзы позволяют хирургу визуализировать среднее ухо и его скрытые углубления с помощью трансканального, минимально инвазивного подхода. Эндоскоп позволяет хирургу удалить ограниченную холестеатому среднего уха и его углублений с помощью эксклюзивной эндоскопической техники, воспользовавшись этими преимуществами. Это снижает частоту остаточных заболеваний и щадящих внешних разрезов и чрезмерного сверления височной кости, как при трансмастовидном подходе. Поскольку трансканальный эндоскопический доступ в основном является методом одной рукой, он подразумевает необходимость конкретных процедур и технических доработок. В этой статье описывается пошаговое руководство в виде хирургического руководства по эндоскопическому удалению эпитимпанической холестеатомы. Обсуждаются различные методы рассечения холестеатомы и удаления костей для эпитимпанэктомии, включая кюретаж и инструменты с питанием, такие как дрели и ультразвуковые устройства с их результатами. Это может дать ушным хирургам представление о технических усовершенствованиях и последних технологических разработках и открыть горизонт для различных методов.

Введение

Внедрение и последовательное распространение эндоскопической хирургии уха привело к значительным изменениям в лечении холестеатомы за последние два десятилетия. Первое интраоперационное использование эндоскопов для предотвращения остаточной холестеатомы уже было описано в 1993 году Thomassin et ^al.1, за которым последовало первое описание эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы в 1997 году для случаев ограниченной холестеатомы². По сравнению с отличным, но прямолинейным обзором с ограниченным освещением при микроскопическом подходе, эндоскопический подход обеспечивает панорамный вид в сочетании с высоким разрешением, высоким увеличением и возможностью использования угловых линз. Методика вызывает все больший интерес, несмотря на потерю бинокулярного зрения и возможность двуручной работы³. Как следствие одноручной техники, требуется безопасный и достаточный гемостаз, чтобы пожинать плоды превосходной визуализации эндоскопической техники ^4,5.

Традиционные микроскопические подходы могут потребовать метода стенки канала вниз (CWD) с чрезмерным сверлением височной кости для улучшения визуализации и полного удаления холестеатомы⁶. Менее инвазивной альтернативой для ограниченной холестеатомы является метод стенки канала (CWU), хотя ограниченная визуализация часто связана с более высокой скоростью остаточной холестеатомы⁷. Поэтому эндоскопы были включены в качестве дополнения к хирургии стенки канала для снижения остаточной частоты холестеатомы после операции CWU ^1,8. Исходя из этого, трансканальный эксклюзивный эндоскопический подход возник как возможный альтернативный подход в хирургии холестеатомы как минимально инвазивный подход. Это привело к отличным результатам при ограниченной холестеатоме с сопоставимой скоростью остаточной холестеатомы по сравнению с традиционной техникой CWD ^9,10,11. В настоящее время исключительное использование эндоскопов в хирургии холестеатомы все чаще документируется в литературе, а показания к эксклюзивным эндоскопическим подходам постоянно расширяются¹². Эта работа представляет собой представление о различных технических усовершенствованиях и новейших технологических разработках для эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы.

протокол

Протокол следовал руководящим принципам комитета по этике исследований человека местного учреждения и был одобрен местным институциональным наблюдательным советом (KEK-BE 2019-00555). Все операции проводились под общим наркозом под контролируемой гипотензией в антитенделенбургском позиционировании стандартными отологическими инструментами.

1. Подготовка хирургического участка

1. Вручную отрегулируйте экраны эндоскопа (см. Таблицу материалов) в соответствии с предпочтительным положением хирурга (сидя или стоя).
2. Контролируйте лицевой нерв, проверяя импедансы с помощью системы мониторинга нервов (см. Таблицу материалов) и выполняйте тест на касание¹³.
3. Дезинфицировать ушную раковину и ретроаурикулярную область тампонами, смоченными коммерчески доступным раствором повидона-йода (см. Таблицу материалов).
4. Задрапируйте периаурикулярную область стерильными одеялами.
5. Очистите и промойте наружный слуховой проход (EAC) тупым шприцем и раствором Ringer (см. Таблицу материалов).
6. Выполните белую балансировку камеры белой марлей и нанесите капли противотуманного раствора на объектив эндоскопа.

2. Эксклюзивный трансканальный эндоскопический подход

1. Введите эндоскоп диаметром 0°, 3 мм и длиной 15 см в EAC (см. Таблицу материалов) и очистите EAC, удалив ушную серу и подстригнув волоски в EAC.
2. Выполняют местную анестезию с помощью инъекции 0,5 мл разбавленного адреналина (1:200.000) (см. Таблицу материалов), каждый из которых использует четыре места инъекции во всех квадрантах ЭАС под эндоскопическим контролем. Кроме того, вводят 0,5 мл разбавленного адреналина (1:200 000) в сосудистую полосу в заднем верхнем квадранте EAC.
3. Осмотрите барабанную перепонку и чердачную область с помощью эндоскопа 0°.
4. Поднимите тимпаномеатальный лоскут, предназначенный для распространения болезни, используя угловой круглый нож и обеспечьте гемостаз с пропитанными адреналином (1: 1000) хлопкоидами.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Дополнительный гемостаз может применяться методом электрокоагуляции с использованием моно- или биполярного прижигания; в качестве альтернативы может быть использовано радиочастотное прижигание (см. Таблицу материалов). Будьте осторожны, чтобы использовать монополярное при самых низких интенсивностях, чтобы свести к минимуму риски распространения электричества на лицевой нерв.
5. Обнажите кольцевое кольцо и, по возможности, хорду тимпани; открыть полость среднего уха, и детально оценить расширение холестеатомы.
6. Тщательно отделите холестеатомовый матрикс от барабанной перепонки и от хорды тимпани.
7. Тщательно рассекните холестеатому с участием среднего уха и инкудостапедиальной области в случае неповрежденной костной цепи.
8. Выполните ограниченную аттикотомию с использованием инструментов без питания, костного сверления или ультразвуковых устройств (см. Таблицу материалов) путем поэтапного удаления боковой части чердака и оцените степень инфильтрации холестеатомы, выполнив следующие шаги.
   1. Для аттикотомии с помощью неприводимых инструментов: удалите небольшие части кости, особенно скутум, костной кюреткой с помощью вращательных движений или зубила и молотка.
   2. Для аттико- и антротомии с костным сверлением: удаляют более крупные части кости либо в подводной технике¹⁴, с последующей резкой заусенцев на низкой скорости (2000-8000 об/мин) или резки или грубых алмазных заусенцев на медленной скорости с небольшим орошением.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для подводной техники EAC заполняется 0,9% раствора NaCl, а линза эндоскопа вставляется в EAC с заусенцами. Впоследствии сверление для аттико- и антротомии выполняется непосредственно при визуальном осмотре. Периодическое всасывание требуется из-за костной пыли и ограниченной видимости. Необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы предотвратить повреждение окружающих структур прямым или тепловым повреждением. Тонкий хрусталик и вал эндоскопа должны быть удалены от вращающихся инструментов, чтобы предотвратить его повреждение.
   3. Для аттико- и антротомии ультразвуковыми устройствами: удалите более крупные участки кости с изогнутым наконечником в подводной технике, чтобы предотвратить тепловое повреждение кости и мягких тканей.
      ВНИМАНИЕ: Не прикасайтесь к костной цепи и улитке из-за возможного повреждения волосковых клеток внутреннего уха из-за передачи микровибрации.
9. Если холестеатома проникает глубоко в передний эпитимпанум или разрушает инкус, удалите инкус и, при необходимости, головку моллюска, чтобы полностью удалить холестеатому.
10. Выполняют ступенчатую аттико- и антротомию различными устройствами (см. Таблицу материалов) для последующего и полного уничтожения холестеатомы. При необходимости используйте угловые диссекторы.

3. Исследование среднего уха

1. После завершения резекции холестеатомы проводится исследование всего среднего уха с акцентом на остаточную холестеатому и функциональные соображения с наибольшим сохранением здоровой слизистой оболочки. Используйте сначала 0°, а затем объектив под углом 45°.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости можно также использовать эндоскоп под углом 70°.
2. Проверьте переднее эпитимпаническое пространство, тегмен тимпани, задний эпитимпанум, антральный до задней границы бокового полукруглого канала.
3. Тщательно осмотрите ретротимпанум, включая задний синус, синус тимпани, субтимпанический синус и гипотимпанум.
4. Проверьте евстахиеву трубу, протимпанум, супратубарный углубление, тензорную складку и перешеек; восстановить вентиляционный тракт путем удаления тканей в случае обструкции.

4. Реконструкция костной цепи и скута

1. Выполните разрез 5 мм сзади к краю трагуса и прорежьте до хряща, затем соберите большой кусок хряща с перихондрием с обеих сторон.
2. Реконструировать скутум с обрезанным куском хряща и перихондрия для закрытия дефекта после аттико- и антротомии.
3. Выполняют подложку тимпанопластики с использованием обрезанного куска хряща с перекрывающимся перихондрием в технике островного трансплантата или височной фасции для закрытия дефекта барабанной перепонки. Добавьте перихондрий в случае использования хряща для поддержки конструкции, если это необходимо.
4. Если стойки неповреждены, осмотрите инкус или головку маллеолуса на предмет возможной оссикулопластики мальеолярной головки или инкусиции; в противном случае используйте двухблочный хрящ (метод^{Malafronte 15}) или PORP (частичный костнозамещающий протез).
5. Используйте TORP (тотальный костнозамещающий протез), если надструктура стапе также подвержена воздействию холестеатомы и нуждается в удалении.
6. Используйте рассасывающиеся студенистые губки для обеспечения реконструкции, укрепляйте реконструкцию с помощью прессованного перихондриевого слоя или хряща в случае PORP/ TORP.

5. Закрытие раны

1. Переставьте тимпаномеатальный лоскут и приспособьте его к искривлению ЭАС без швов.
2. Шинируйте барабанную перепонку силиконовыми или шелковыми полосками соответствующего размера для покрытия дефектов.
3. Упакуйте ЭАС рассасывающейся желатиновой губкой, а наружную часть – антибиотиком (полимиксин, неомицин) и пропитанной гидрокортизоном марлей (см. Таблицу материалов).

Результаты

В общей сложности 43 последовательных случая эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы были проанализированы для этого исследования. Один хирург выполнил все операции; исключены случаи, требующие перевода на микроскопический или комбинированный подход. Предоперационная компьютерная томография подозревала эпитимпанальное расширение холестеатомы в каждом случае. Средний возраст (±стандартное отклонение) на дату операции составил 37,36 лет (±15,64 лет). Семь случаев (16,3%) были ревизионными операциями, тридцать шесть случаев (83,7%) были пациентами, перенесшими первое удаление холестеатомы. Левая сторона была прооперирована в 26 случаях (60,5%), правая сторона в 17 случаях (39,5%).

Хирургические результаты
Все операции были завершены без значительных осложнений, таких как паралич лицевого нерва или послеоперационная сенсоневральная тугоухость, как показано на рисунке 1. Хрящ использовался в качестве прививочного материала в 38 случаях (88,4%) и фасции в 5 случаях (11,6%). Коэффициент потребления трансплантата (GIR) составил 90,7%, что свидетельствует о 3 случаях послеоперационных перфораций (7,3%). Среднее наблюдение составило 17,4 месяца (±10 месяцев), причем 40 случаев (93%) не имели рецидивирующей холестеатомы при последнем наблюдении.

Аудиологические результаты
Каждый пациент прошел стандартное аудиологическое тестирование до и после операции. Один пациент уже был глухим до операции; таким образом, улучшения слуха не ожидается. Еще у двух пациентов не было послеоперационной аудиограммы. Предоперационная воздушная костная щель (ABG) 23,8 дБ ± 12,6 дБ значительно улучшилась (парный t-тест с p = 0,0005) до послеоперационного ABG 18,2 дБ ± 10 дБ после операции. Подробные результаты операции представлены в таблице 1.

Рисунок 1: Обзор основных хирургических шагов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Возраст	37,4 года (14-80 лет)
Сторона	26 левая сторона	17 правая сторона
Ревизионная хирургия	36 первичных операций	7 ревизионная хирургия
Успех прививки	39 успешных	3 перфорации	1 отсутствующее последующее наблюдение
Прививочный материал	38 хрящ	5 фасций
Рецидивирующий	40 без рецепта	3 с рецидивом
Среднее значение ABG	23.8 ± 12.6 дБ в предоперационном режиме	18.2 ± 10 дБ после операции

Таблица 1: Подробные хирургические результаты.

Обсуждение

В этой статье описывается пошаговое руководство в качестве хирургического руководства по эндоскопическому удалению ограниченной чердачной холестеатомы. Представлены различные методики рассечения холестеатомы и методы удаления костей для аттикотомии, такие как кюретаж, костные дрели и ультразвуковые устройства (пьезоэлектрические устройства, ультразвуковые костные кюретки). Тем не менее, хирургия одной рукой требует привыкания, и необходимо проявлять особую осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих структур прямо или косвенно во время аттико- и антротомии с помощью инструментов с приводом.

С момента первого описания эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы при ограниченной холестеатоме Тарабичи в 1997^{году 2}, было опубликовано несколько исследований, сообщающих о ее успешном применении в случаях ограниченной чердачной холестеатомы. Тарабичи представил в 2004 году когорту из 73 процедур у 69 пациентов, которые все получили трансканальное эксклюзивное эндоскопическое удаление холестеатомы, показав 5 случаев рецидива в среднем периоде наблюдения 43 месяца⁹. В 2008 году Баракате и Ботрилл представили 68 процедур эндоскопической хирургии холестеатомы в 66 случаях, и все они получили процедуру второго взгляда в среднем за 16 месяцев¹⁶. Во второй процедуре осмотра 10 ушей выявили остаточное заболевание, а 4 уха представляли рецидив. Migirov et al. не продемонстрировали остаточного заболевания у 18 пациентов после исключительной эндоскопической эрадикации холестеатомы после более чем 1 года¹⁰. В 2013 году Marchioni et al. сообщили о 146 пациентах с чердачной холестеатомой и 120 пациентах, проходящих эксклюзивный эндоскопический подход; 26 пациентов прошли эндоскопическую процедуру в сочетании с мастоидэктомией¹¹. При этом у 7 пациентов наблюдалась остаточная холестеатома, при этом ни один случай не имел ограниченной чердачной холестеатомы в начале. Таким образом, остаточная и рецидивирующая частота холестеатомы 6,4% после эндоскопического вспомогательного или исключительного эндоскопического удаления, по-видимому, сопоставима с частотой после большинства процедур CWD с 0%-13,2%, при использовании минимально инвазивного подхода ^7,17. Кроме того, прямое сравнение эндоскопических с микроскопическими методами выявило значительно лучшую структурную видимость среднего уха, снижение болевых показателей и более быстрое заживление ран в качестве дополнительных преимуществ эндоскопического минимально-инвазивного подхода ^8,18. Таким образом, эндоскопический подход, по-видимому, особенно подходит для ограниченной чердачной холестеатомы.

Тем не менее, недоступность холестеатомы, распространяющейся вглубь сосцевидной части, остается одним из ограничивающих факторов успеха трансканального эксклюзивного эндоскопического подхода. Несмотря на использование угловой оптики, полная эндоскопическая исследуемость не всегда осуществима, особенно в случае более раскопанных ретротимпанальных областей²⁰.

Расширенная аттикотомия до недавнего времени в основном выполнялась кюретками или сверлением костей. Чтобы избежать грубого и трудоемкого удаления кости с кюретками и возможного повреждения лицевого нерва или тимпаномеатального лоскута, вызванного сверлами, ультразвуковые устройства могут обеспечить безопасную и точную альтернативу в хирургии холестеатомы²¹. С помощью техники трансканальной эндоскопической ретроградной мастоидэктомии даже удаление расширений холестеатомы в антральное тело в склеротической мастовидной кости может быть достигнуто с помощью эксклюзивного эндоскопического трансканального подхода^22,23. Однако обширное образование холестеатомы внутри сосцевидного или тяжелого кровоизлияния может потребовать перехода на микроскопический ретроаурикулярный подход.

Кроме того, есть также недавние разработки, описанные в литературе, чтобы уменьшить остаточную скорость холестеатомы с химически или физически вспомогательными вскрытиями. Сообщается, что месна (2-меркаптоэтансульфонат натрия) является возможным химическим агентом для снижения остаточной скорости холестеатомы путем разрушения дисульфидных мостиков между различными тканями^24,25. Для физически вспомогательной диссекции различные типы лазеров, известные из процедур мобилизации стапов, также использовались в хирургии холестеатомы, что приводило к низкой частоте рецидивов вокруг костной^{цепи 26}. В дополнение к эндоскопии белого света, другие технологии обработки изображений, основанные на спектральном разделении, могут дополнительно улучшить удаление холестеатомы путем распознавания остаточной холестеатомы в окончательном обзоре²⁷.

Поэтому применение эндоскопической хирургии холестеатомы с улучшенными техническими устройствами и химически или физически вспомогательным рассечением перспективно для дальнейшего развития минимально инвазивного подхода и снижения остаточного уровня заболеваемости.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	N/A
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A
Standard otological instruments	Karl Storz	N/A
Steel and diamand burrs	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A