Chirurgia endoscopica del colesteatoma

Riepilogo

Il presente protocollo descrive una guida passo-passo per la rimozione endoscopica completa del colesteatoma epitympanico con diverse tecniche per la dissezione del colesteatoma e la rimozione ossea per l'epitympanectomy.

Abstract

L'implementazione di endoscopi nella chirurgia del colesteatoma ha comportato notevoli cambiamenti nella gestione del colesteatoma negli ultimi due decenni. Rispetto all'approccio microscopico con una vista eccellente ma in linea retta e un'illuminazione limitata, l'introduzione degli endoscopi offre una vista panoramica grandangolare. Inoltre, le lenti angolate consentono al chirurgo di visualizzare l'orecchio medio e i suoi recessi nascosti attraverso un approccio transcanale e minimamente invasivo. L'endoscopio consente al chirurgo di rimuovere il colesteatoma limitato dell'orecchio medio e dei suoi recessi utilizzando una tecnica endoscopica esclusiva sfruttando questi benefici. Ciò riduce il tasso di malattia residua e risparmia le incisioni esterne e l'eccessiva perforazione ossea temporale come in un approccio transmastoide. Poiché l'accesso endoscopico transcanale è principalmente una tecnica con una sola mano, implica la necessità di procedure specifiche e perfezionamenti tecnici. Questo articolo descrive una guida passo-passo come manuale chirurgico per la rimozione endoscopica del colesteatoma epitympanico. Vengono discusse diverse tecniche per la dissezione del colesteatoma e la rimozione ossea per l'epitympanectomy, tra cui curettage e strumenti motorizzati come trapani e dispositivi ad ultrasuoni con i loro risultati. Ciò può offrire ai chirurghi dell'orecchio una visione dei perfezionamenti tecnici e degli ultimi sviluppi tecnologici e aprire l'orizzonte a diverse tecniche.

Introduzione

L'introduzione e la successiva diffusione della chirurgia endoscopica dell'orecchio hanno portato a notevoli cambiamenti nel trattamento del colesteatoma negli ultimi due decenni. Il primo uso intraoperatorio di endoscopi per prevenire il colesteatoma residuo era già stato descritto nel 1993 da Thomassin et ^al.1, seguito dalla prima descrizione della chirurgia endoscopica esclusiva del colesteatoma nel 1997 per i casi di colesteatoma^{limitato 2}. Rispetto all'eccellente ma lineare vista con illuminazione limitata nell'approccio microscopico, l'approccio endoscopico offre una vista panoramica combinata con alta risoluzione, alto ingrandimento e la possibilità di utilizzare lenti angolate. La tecnica incontra un crescente interesse, nonostante la perdita della visione binoculare e la possibilità di lavorare a due mani³. Come conseguenza della tecnica con una sola mano, è necessaria un'emostasi sicura e sufficiente per raccogliere i benefici di una visualizzazione superiore della tecnica endoscopica ^4,5.

Gli approcci microscopici tradizionali potrebbero richiedere una tecnica di canal wall down (CWD) con eccessiva perforazione dell'osso temporale per una migliore visualizzazione e la completa rimozione del colesteatoma⁶. Un'alternativa meno invasiva per il colesteatoma limitato è la tecnica della parete canale (CWU), sebbene la visualizzazione limitata sia spesso associata a un tasso più elevato di colesteatoma residuo⁷. Gli endoscopi sono stati quindi incorporati come coadiuvante nella chirurgia della parete canale per ridurre il tasso residuo di colesteatoma dopo l'intervento chirurgico CWU ^1,8. Procedendo da questo, l'approccio endoscopico esclusivo transcanale è emerso come un possibile approccio alternativo nella chirurgia del colesteatoma come approccio minimamente invasivo. Ciò ha portato a risultati eccellenti in colesteatoma limitato con un tasso comparabile di colesteatoma residuo rispetto alla tecnica CWD tradizionale ^9,10,11. Al giorno d'oggi, l'uso esclusivo degli endoscopi nella chirurgia del colesteatoma è sempre più documentato in letteratura e le indicazioni per approcci endoscopici esclusivi sono in continua espansione¹². Questo lavoro presenta una panoramica dei diversi perfezionamenti tecnici e degli ultimi sviluppi tecnologici per la chirurgia esclusiva del colesteatoma endoscopico.

Protocollo

Il protocollo ha seguito le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione locale ed è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale locale (KEK-BE 2019-00555). Tutte le operazioni sono state eseguite in anestesia generale in ipotensione controllata in posizionamento anti-Trendelenburg con strumenti otologi standard.

1. Preparazione del sito chirurgico

1. Regolare manualmente gli schermi dell'endoscopio (vedere Tabella dei materiali) in base alla posizione preferita del chirurgo (seduto o in piedi).
2. Monitorare il nervo facciale controllando le impedenze con un sistema di monitoraggio dei nervi (vedere Tabella dei materiali) ed eseguire un tap test¹³.
3. Disinfettare il padiglione auricolare e la regione retroauricolare con tamponi imbevuti di soluzione di povidone-iodio disponibile in commercio (vedere Tabella dei materiali).
4. Drappeggiare la regione periauricolare con coperte sterili.
5. Pulire e risciacquare il canale uditivo esterno (EAC) con una siringa smussata e una soluzione Ringer (vedere Tabella dei materiali).
6. Eseguire il bilanciamento del bianco della fotocamera con una garza bianca e applicare gocce di soluzione antiappannamento alla lente dell'endoscopio.

2. Approccio endoscopico transcanale esclusivo

1. Introdurre l'endoscopio da 0°, 3 mm di diametro e 15 cm di lunghezza nell'EAC (vedere Tabella dei materiali) e pulire l'EAC rimuovendo il cerume e tagliando i peli nell'EAC.
2. Eseguire l'anestesia locale con 0,5 mL di iniezione di epinefrina diluita (1:200.000) (vedere Tabella dei materiali), ciascuno utilizzando quattro siti di iniezione in tutti i quadranti dell'EAC sotto controllo endoscopico. Inoltre, iniettare 0,5 mL di epinefrina diluita (1:200.000) nella striscia vascolare nel quadrante posteriore-superiore dell'EAC.
3. Ispezionare la membrana timpanica e la regione dell'attico con l'endoscopio a 0°.
4. Elevare un lembo timpanomeatale su misura per l'estensione della malattia usando un coltello rotondo angolato e fornire emostasi con cottonoidi imbevuti di epinefrina (1:1000).
   NOTA: L'emostasi aggiuntiva può essere applicata mediante elettrocoagulazione mediante cauterizzazione mono- o bipolare; in alternativa, è possibile utilizzare la cauterizzazione a radiofrequenza (vedi Tabella dei materiali). Fare attenzione a utilizzare monopolare alle intensità più basse per ridurre al minimo i rischi di diffusione di elettricità al nervo facciale.
5. Esporre l'anulus e, se possibile, la chorda tympani; aprire la cavità dell'orecchio medio e valutare in dettaglio l'estensione del colesteatoma.
6. Separare con cura la matrice del colestiatoma dal timpano e dalla corda timpana.
7. Sezionare attentamente il colesteatoma che coinvolge l'orecchio medio e l'area incudostapediale in caso di catena ossiculare intatta.
8. Eseguire l'atticotomia limitata utilizzando strumenti non alimentati, perforazione ossea o dispositivi ad ultrasuoni (vedere Tabella dei materiali) rimuovendo gradualmente la parte laterale della soffitta e valutare l'entità dell'infiltrazione di colesteatoma seguendo i passaggi seguenti.
   1. Per l'atticotomia con strumenti non motorizzati: rimuovere piccole parti dell'osso, in particolare lo scudo, con una curette ossea usando movimenti rotatori o scalpello e martello.
   2. Per l'attico- e l'antrotomia con perforazione ossea: rimuovere parti più grandi dell'osso in una tecnica subacquea¹⁴, seguita dal taglio di bave a bassa velocità (2000-8000 giri / min) o taglio o bave diamantate grossolane a bassa velocità con solo un po 'di irrigazione.
      NOTA: Per la tecnica subacquea, l'EAC viene riempito con lo 0,9% di soluzione di NaCl e la lente dell'endoscopio viene inserita nell'EAC con le sbavature. Successivamente, la perforazione per attico- e antrotomia viene eseguita direttamente sotto ispezione visiva. È necessaria un'aspirazione occasionale a causa della polvere ossea e della visibilità ridotta. La massima attenzione deve essere applicata per prevenire danni alle strutture circostanti da danni diretti o termici. La lente delicata e l'albero dell'endoscopio devono essere tenuti lontani dagli strumenti rotativi per evitare danni.
   3. Per l'attico- e l'antrotomia con dispositivi ad ultrasuoni: rimuovere le parti più grandi dell'osso con la punta curva in una tecnica subacquea per prevenire danni da calore alle ossa e ai tessuti molli.
      ATTENZIONE: Non toccare la catena ossiculare e la coclea a causa di possibili danni alle cellule ciliate dell'orecchio interno dovuti alla trasmissione di microvibrazioni.
9. Se il colesteatoma si infiltra in profondità nell'epitympanum anteriore o erode l'incus, rimuovere l'incus e, se necessario, la testa del malleo per rimuovere completamente il colesteatoma.
10. Eseguire l'attico- e l'antrotomia graduale con diversi dispositivi (vedi Tabella dei materiali) per seguire ed estirpare completamente il colesteatoma. Utilizzare dissettori angolati, se appropriato.

3. Esplorazione dell'orecchio medio

1. Dopo il completamento della resezione del colesteatoma, viene eseguita un'intera esplorazione dell'orecchio medio con particolare attenzione al colesteatoma residuo e alle considerazioni funzionali con il massimo risparmio di mucosa sana. Utilizzare prima 0° e poi un obiettivo angolato di 45°.
   NOTA: Se del caso, può essere utilizzato anche un endoscopio a 70 °.
2. Controllare lo spazio eptimpanico anteriore, il tegmen timpano, l'epitympanum posteriore, l'antro fino al limite posteriore del canale semicircolare laterale.
3. Ispezionare attentamente il retrotimpano, compreso il seno posteriore, il timpano del seno, il seno subtimpanico e l'ipotimpano.
4. Controllare la tromba di Eustachio, il protimpano, la rientranza sopratubare, la piega tensoriale e l'istmo; ripristinare la via di ventilazione mediante prelievo tissutale in caso di ostruzione.

4. Ricostruzione della catena ossiculare e dello scutum

1. Eseguire un'incisione di 5 mm posteriore al bordo del trago e tagliare la cartilagine, quindi raccogliere un grande pezzo di cartilagine con pericondrio su entrambi i lati.
2. Ricostruire lo scudo con un pezzo tagliato di cartilagine e pericondrio per la chiusura dei difetti dopo attico- e antrotomia.
3. Eseguire la timpanoplastica del sottofondo utilizzando un pezzo di cartilagine tagliato con pericondrio sovrapposto nella tecnica dell'innesto a isola o fascia temporale per la chiusura del difetto della membrana timpanica. Aggiungere pericondrio in caso di uso della cartilagine per sostenere la costruzione, se necessario.
4. Se le fettucce sono intatte, ispezionare l'incus o la testa del malleolo per un'eventuale ossiculoplastica di interposizione malleolare o incus interposizione; altrimenti, utilizzare cartilagine a doppio blocco (tecnica Malafronte¹⁵) o PORP (protesi di sostituzione ossiculare parziale).
5. Utilizzare un TORP (protesi di sostituzione ossiculare totale) se la sovrastruttura delle fette è influenzata anche dal colesteatoma e deve essere rimossa.
6. Utilizzare spugne gelatinose riassorbibili per garantire la ricostruzione, rinforzare la ricostruzione utilizzando uno strato di pericondrio pressato o cartilagine in caso di PORP / TORP.

5. Chiusura della ferita

1. Riposizionare il lembo timpanomeatale e adattarlo alla curvatura EAC senza punti di sutura.
2. Stendere la membrana timpanica con strisce di silicone o seta di dimensioni adeguate per la copertura dei difetti.
3. Imballare l'EAC con una spugna gelatinosa riassorbibile e la parte esterna con una garza imbevuta di antibiotico (polimixina, neomicina) e idrocortisone (vedere Tabella dei materiali).

Risultati

Per questo studio sono stati analizzati un totale di 43 casi consecutivi di chirurgia endoscopica esclusiva per colesteatoma. Un chirurgo ha eseguito tutte le operazioni; sono stati esclusi i casi che necessitano di conversione in un approccio microscopico o combinato. La tomografia computerizzata preoperatoria sospettava un'estensione del colesteatoma eptimpanico in ogni caso. L'età media (±stazione standard) alla data dell'intervento era di 37,36 anni (±15,64 anni). Sette casi (16,3%) erano interventi chirurgici di revisione, trentasei casi (83,7%) erano pazienti sottoposti a prima rimozione di colestiatoma. Il lato sinistro è stato operato in 26 casi (60,5%), il lato destro in 17 casi (39,5%).

Risultati chirurgici
Tutte le operazioni sono state completate senza complicazioni significative come paralisi del nervo facciale o perdita dell'udito neurosensoriale postoperatoria, come illustrato nella Figura 1. La cartilagine è stata utilizzata come materiale di innesto in 38 casi (88,4%) e la fascia in 5 casi (11,6%). Il tasso di assunzione del trapianto (GIR) è stato del 90,7% mostrando 3 casi di perforazioni postoperatorie (7,3%). Il follow-up medio è stato di 17,4 mesi (±10 mesi), con 40 casi (93%) che non hanno avuto colesteatoma ricorrente all'ultimo follow-up.

Risultati audiologici
Ogni paziente è stato sottoposto a test audiologici standard prima e dopo l'intervento chirurgico. Un paziente era già sordo prima dell'intervento chirurgico; pertanto, non ci si aspettava alcun miglioramento dell'udito. Altri due pazienti non avevano audiogramma postoperatorio. Il gap osseo d'aria preoperatorio (ABG) di 23,8 dB ± 12,6 dB è migliorato significativamente (t-test accoppiato con p = 0,0005) a un ABG postoperatorio di 18,2 dB ± 10 dB dopo l'intervento chirurgico. I risultati chirurgici dettagliati sono presentati nella Tabella 1.

Figura 1: Panoramica dei passaggi chirurgici essenziali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Età	37,4 anni (14-80 anni)
Lato	26 lato sinistro	17 lato destro
Chirurgia di revisione	36 chirurgia primaria	7 chirurgia di revisione
Successo dell'innesto	39 successo	3 perforazioni	1 follow-up mancante
Materiale di innesto	38 cartilagine	5 fasce
Recidiva	40 senza recidiva	3 con recidiva
ABG medio	23,8 ± 12,6 dB preoperatori	18,2 ± 10 dB postoperatori

Tabella 1: Risultati chirurgici dettagliati.

Discussione

Questo articolo descrive una guida passo-passo come manuale chirurgico per la rimozione endoscopica del colesteatoma attico limitato. Vengono presentate diverse tecniche per la dissezione del colesteatoma e le tecniche di rimozione ossea per l'atticotomia come curettage, trapani ossei e dispositivi ad ultrasuoni (dispositivi piezoelettrici, curette ossee ad ultrasuoni). Tuttavia, la chirurgia con una sola mano richiede l'assuefazione e occorre prestare particolare attenzione per evitare danni alle strutture circostanti direttamente o indirettamente durante l'attico e l'antrotomia con strumenti motorizzati.

Dalla prima descrizione della chirurgia endoscopica esclusiva del colesteatoma per colesteatoma limitato da parte di Tarabichi nel 1997², sono stati pubblicati diversi studi che riportano la sua applicazione di successo nei casi di colesteatoma attico limitato. Tarabichi ha presentato nel 2004 una coorte di 73 procedure in 69 pazienti, che hanno tutti ricevuto la rimozione esclusiva del colesteatoma endoscopico transcanale, mostrando 5 casi di recidiva in un periodo medio di follow-up di 43 mesi⁹. Nel 2008, Barakate e Botrill hanno presentato 68 procedure di chirurgia endoscopica del colesteatoma in 66 casi, tutti ricevendo una seconda procedura di esame entro una media di 16 mesi¹⁶. Nella seconda procedura di sguardo, 10 orecchie hanno rivelato una malattia residua e 4 orecchie hanno presentato una recidiva. Migirov et al. non hanno dimostrato alcuna malattia residua in 18 pazienti dopo eradicazione endoscopica esclusiva del colesteatoma dopo più di 1 anno¹⁰. Nel 2013 Marchioni et al. hanno riportato 146 pazienti con colesteatoma attico e 120 pazienti sottoposti ad un approccio endoscopico esclusivo; 26 pazienti sono stati sottoposti a una procedura endoscopica combinata con mastoidectomia¹¹. Di conseguenza, 7 pazienti presentavano colesteatoma residuo, senza alcun caso con colesteatoma attico limitato all'inizio. Pertanto, il tasso di colesteatoma residuo e ricorrente del 6,4% dopo rimozione endoscopica assistita o endoscopica esclusiva sembra essere paragonabile al tasso dopo la maggior parte delle procedure CWD con 0% -13,2%, mentre si utilizza un approccio minimamente invasivo ^7,17. Inoltre, il confronto diretto tra tecniche endoscopiche e microscopiche ha rivelato una visibilità strutturale dell'orecchio medio significativamente migliore, punteggi di dolore ridotti e una guarigione più rapida delle ferite come ulteriori vantaggi di un approccio endoscopico minimamente invasivo ^8,18. Pertanto, l'approccio endoscopico sembra essere particolarmente adatto per il colesteatoma attico limitato.

Tuttavia, l'inaccessibilità del colesteatoma che si estende in profondità nel mastoide rimane uno dei fattori limitanti nel successo dell'approccio endoscopico esclusivo transcanale. Nonostante l'uso di ottiche angolate, l'esplorabilità endoscopica completa non è sempre fattibile, specialmente nel caso di regioni retrotimpaniche più scavate²⁰.

L'atticotomia estesa è stata eseguita principalmente da curette o perforazione ossea fino a poco tempo fa. Per evitare la rimozione ossea ruvida e dispendiosa in termini di tempo con curette e possibili lesioni del nervo facciale o del lembo timpanomeatale causate da trapani, i dispositivi ad ultrasuoni possono fornire un'alternativa sicura e precisa nella chirurgia del colesteatoma²¹. Con la tecnica della mastoidectomia retrograda endoscopica transcanale, anche la rimozione delle estensioni del colesteatoma nell'antro in un mastoide sclerotico può essere ottenuta con un esclusivo approccio endoscopico transcanale^22,23. Tuttavia, la formazione di colesteatoma esteso all'interno del mastoide o l'emorragia grave potrebbe richiedere il passaggio a un approccio retroauricolare microscopico.

Inoltre, ci sono anche recenti sviluppi descritti in letteratura per ridurre il tasso residuo di colesteatoma con dissezioni chimicamente o fisicamente assistite. Mesna (sodio 2-mercaptoetanosolfonato) è riportato come un possibile agente chimico per ridurre il tasso residuo di colesteatoma rompendo ponti disolfuro tra diversi tessuti^24,25. Per la dissezione assistita fisicamente, diversi tipi di laser noti dalle procedure di mobilizzazione delle graffe sono stati utilizzati anche nella chirurgia del colesteatoma, con conseguente basso tasso di recidiva intorno alla catena ossiculare²⁶. Oltre all'endoscopia a luce bianca, altre tecnologie di elaborazione delle immagini basate sulla separazione spettrale possono migliorare ulteriormente la rimozione del colesteatoma riconoscendo il colesteatoma residuo nella panoramica finale²⁷.

Pertanto, l'applicazione della chirurgia endoscopica del colesteatoma con dispositivi tecnici migliorati e dissezione assistita chimicamente o fisicamente promette di evolvere ulteriormente l'approccio minimamente invasivo e ridurre il tasso di malattia residua.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	N/A
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A
Standard otological instruments	Karl Storz	N/A
Steel and diamand burrs	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A