Чрескожное транскатетерное восстановление митрального клапана является альтернативной терапией тяжелой симптоматической митральной регургитации у пациентов с высоким хирургическим риском. Эхокардиографическое руководство, помимо рентгеноскопии, является обязательным. Хорошее эхокардиографическое знание как того, так и интервенциониста имеет важное значение для четкой коммуникации во время процедуры.
Так как стандартизированный подход повышает безопасность и помогает обеспечить успех процедуры. В этом видео показано наше эхокардиографическое руководство, включая виды и измерения, освещающие важные шаги во время вмешательства. Исключить выпот перикарда перед транссептарной пункцией.
При наличии небольшого перикардиального выпота измеряют максимальное конечное диастолическое эхолюцентное пространство в четырехкамерном виде с фокусом на правом желудочке, вид на середину пищевода правого желудочка при притоке-оттоке и вид на длинную ось. Покажите вид короткой оси с фокусом на придаток левого предсердия, проведите затем на 40-60 градусов и поверните зонд против часовой стрелки, чтобы показать левую верхнюю легочную вену. Оцените течение в правой верхней легочной вене, размахнувшись при 90-110 градусах.
Найдите лучший межкомиссионный вид на 50-70 градусов. Возьмите перпендикулярный вид в трех сегментах с цветным допплером и без него и измерьте длину заднего митрального листка. Затем еще раз проверьте морфологию листовки.
Оцените градиент передатрального давления с помощью непрерывной волновой доплеровской системы в виде длинной оси при 120-140 градусах, возьмите набор данных 3D-цвета доплеровского цвета или изображение с широким секторным зумом с цветом и измерьте контракт 3D-вены. Без цвета используйте 3D-объем для измерения области митрального клапана Покажите 3D-вид митрального клапана на лице, хирургический вид митрального клапана Выполните поворот на 180 градусов по часовой стрелке в 3D-хирургический вид лица, чтобы получить результат и равную последовательность сегментов в обоих видах. Наконец, взгляните на двустворчатый вид под 90 до 110 градусов с помощью X-плоскости, чтобы показать аортальный клапан для транссептической пункции.
Покажите двустворчатый вид в сочетании с видом с коротким доступом, убедитесь, что аортального клапана виден, чтобы избежать повреждения аорты. Убедитесь, что место прокола немного выше и сдней стороны. Как только транссептальная игла приведет к замыкания межпредсердной перегородки, измерьте высоту прокола в 4-камерном виде в середине систолы.
После транссептарной пункции всегда исключают перикардиальный выпот в 4-камерном виде. Покажите короткий вид доступа с фокусом на придаток левого предсердия и легочную вену, чтобы визуализировать вход жесткой направляющей проволоки в левую верхнюю легочную вену. Визуализируйте продвижение рулевого направляющего катетера с расширителем в режиме короткого доступа с непрерывной 2D-эхокардиографией и флюороскопическим наведением, чтобы избежать травм левой стенки предсердия.
Покажите оператору вид с коротким доступом и двухстворчатый вид, чтобы расположить управляемый направляющий катетер в направлении левого желудочка, возьмите 3D-объем, включая межпредсердную перегородку, левый боковой гребень и митральный клапан, и убедитесь, что левый боковой гребень виден, потому что протрузия системы доставки клипов является общей. В противном случае выберите вид с коротким доступом и вид с длинной осью, чтобы убедиться, что система доставки клипсы не имеет контакта с гребнем в левой стенке. Убедитесь, что система подачи клипс расположена перпендикулярно линии коаптации, чтобы гарантировать правильную траекторию.
Покажите межкомиссионный вид в 2D при 60 градусах для отображения медиалально-боковой плоскости и вид длинной оси под 120 до 140 градусов для идентификации передне-задней плоскости митрального клапана. Взгляните на 3D-вид лица, чтобы показать перпендикулярное расположение рук к линии коаптации. В случае плохого качества изображения покажите межкомиссионное представление в сочетании с представлением с длинным доступом.
Выберите межкомиссионный вид в сочетании с видом с длинной осью, чтобы визуализировать продвижение системы доставки клипс в левый желудочек. Убедитесь в 3D-облике, что зажимные кронши все еще находятся в запланированном положении, так как вращение зажима при пересечении клапана происходит часто. Записывайте захват листовок в межкомиссионном представлении в сочетании с длинным видом оси или только в виде длинной оси Обеспечьте непрерывную визуализацию вставки листовок, чтобы избежать сворачивания листовок или хорды.
Поверните зонд TEE медиально и латерально к зажиму или используйте X-plane с цветным доплером, чтобы найти эксцентриковые струи близко к зажиму. Измерение среднего градиента давления через митральный клапан Оцените поток PW в легочных венах. Используйте 3D-вид митрального клапана или трансгастральный вид короткой оси митрального клапана, чтобы показать двойное отверстие.
Наконец, если результат удовлетворительный, проверьте вставку листовки в 2D. После освобождения клипа из системы доставки клипов повторите последние пять шагов. Два рандомизированных исследования, MITRA-FR и COAPT, сравнивали с чрескожным восстановлением митрального клапана от края до края с оптимальной медикаментозной терапией, оценивая эффективность и безопасность устройства у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и тяжелой вторичной митральной регургитацией.
Хотя MITRA-FR не показал какой-либо существенной пользы для группы вмешательства в отношении композитной конечной точки через 12 месяцев, COAPT показал значительное превосходство устройства с точки зрения смертности и показателей повторной госпитализации по сравнению с консервативным лечением в течение 24 месяцев. Но были соответствующие различия в критериях включения двух испытаний в исследование MITRA-FR, митральная регургитация была в целом менее тяжелой, а дилатация желудочков была более выраженной, чем в исследовании COAPT. Это может объяснить различные исходы, наблюдаемые в этих двух испытаниях.
В исследовании CLASP другое чрескожное устройство для восстановления митрального клапана от края до края показало осуществимость и приемлемую безопасность при лечении тяжелой митральной регургитации. Кроме того, исследование показало значительное снижение тяжелой митральной регургитации, а также клиническое и статистическое, значительное улучшение функционального статуса, способности к физической нагрузке и качества жизни. Критическая оценка эхокардиографической оценки митральной регургитации, особенно функциональной, еще предстоит сделать.
Из-за отсутствия валидации 2D vena contracta и EROA в нескольких струях, ни 2D vena contracta, ни EROA и регургитант объем/фракция PISA не рекомендуются после ремонта от края до края. Пороги для 3D вена-контрактов были впервые введены в 2019 году. Этот параметр получил соответствующую роль для количественной оценки клапанной регургитации, но он сильно зависит от хорошего качества изображения.
Поэтому по-прежнему необходимы полуколичественные параметры, такие как интенсивность сигнала непрерывного допплера струи митральной регургитации, картина течения легочной вен и картина митрального притока. Мы используем наше пошаговое эхо-руководство во время каждого вмешательства. На наш взгляд, точная эхо-оценка необходима для хорошего результата и уменьшения осложнений во время процедуры.
Мы надеемся, что это видео поможет как молодым, так и опытным кардиологам лучше понять эхо-наведение во время транскатетерного восстановления митрального клапана от края до края.
