Индуцированное лекарственным средством сна эндоскопии (DiSE) с Target Controlled Infusion (TCI) и биспектрального анализа в обструктивного апноэ сна

Резюме

Цель данного исследования состояла в том, чтобы установить стандартизированный протокол для эндоскопии сна, чтобы дифференцировать модели обструкции в обструктивного апноэ сна (СОАС). Целевой контролируемой инфузии (TCI) седативного сочеталась с мониторингом в реальном времени, глубины седативного эффекта с использованием биспектрального анализа.

Аннотация

Цель данного исследования состояла в том, чтобы установить стандартизированный протокол для медикаментозного сна эндоскопии (DISE) дифференцироваться модели обструкции в обструктивного апноэ сна (СОАС). Целевой контролируемой инфузии (TCI) седативного пропофола сочеталась с мониторингом в реальном времени, глубины седативного эффекта с использованием биспектрального анализа.

В обсервационном исследовании 57 пациентов (средний возраст 44,8 лет, ± SD 10,5, средний индекс апноэ гипопноэ (AHI) 30,8 / ч, ± SD 21,6, средний ИМТ 28,2 кг / м ^2, ± стандартное отклонение 5,3) прошли кардиореспираторную полисомнографию с последующим DISE с TCI и биспектрального анализ. Сон индуцировали исключительно путем внутривенного вливания пропофола с TCI-насосом, с начальным уровнем целевой плазме 2,0 мкг / мл. При непрерывном мониторинге дыхания пациента, состояние сознания и ценности биспектральной анализа, уровень пропофола целевой плазмы был поднят с шагом 0,2 мкг / мл / 2 мин до дебыла достигнута хряков глубина седации. Среднее значение биспектральной анализа на целевой глубине седации определяли и узоры преграду во DiSE-TCI-биспектральной анализа затем классифицированы в соответствии с VOTE-системы. Впоследствии результаты были проанализированы в соответствии с полисомнографическими и антропометрических данных. Возникновение многоуровневыми сайтов обструкции во всех степенях тяжести СОАС разъясняет необходимость эндоскопии сна до начала верхней хирургии в дыхательных путях.

Преимуществом этого метода является воспроизводимость протокола даже для гетерогенных групп пациентов. Кроме того, постепенное и контролируемое стандартизированное повышение уровня плазмы пропофола с контролем в реальном времени биспектральной индекса приводит к точно контролируемой глубины седации. Процедура DiSE-TCI-биспектрального анализ является шагом на пути к требуемой воспроизводимым протокола эндоскопии сна - способного стандартизации. Однако пока не известно шhether эти наблюдаемые паттерны непроходимость также соответствуют выводам в естественном сне.

Введение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется повторяющимися фазами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) коллапса верхних дыхательных путей во время сна. Эти фазы часто связаны с артериальной десатурации кислорода и фрагментации сна, вызванного пробуждений. Данным , распространенность OSA с сопутствующими симптомами в дневное время в общей популяции составляет 3 - 7% у мужчин и 2 - 5% у женщин ^1. Золотым стандартом в лечении умеренной до тяжелой OSA является носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях (ДНМППД), для которых соблюдение на международном уровне, как сообщили около 40 - 60% ^2. Эта процедура используется на 29 - 83% больных OSA на регулярной основе в течение менее 4 ч ^3. Как положительные , так и отрицательные прогностическими в отношении долгосрочного соответствия CPAP использования хорошо известны в настоящее время ^4. Кроме того, эмоциональные и клинические побочные эффекты часто значительно снижают соблюдение. Альтернативные варианты лечения, такие как верхней хирургии дыхательных путей йerefore играют важную роль в OSA терапии. Тем не менее, тот факт , что вероятность успеха операции (частота респондеров) является относительно низким по сравнению с вентиляционной терапии является проблематичным ^5,6.

Была выражена надежда , что введение эндоскопии сна по Крофт и Прингл в 1991 году не только обеспечит более полное представление о патофизиологии OSA , но также может улучшить скорость за счет ответчика индивидуализированного хирургического лечения ^7. Уже в 2011 году, исследования Де Вито и др. продемонстрировали преимущество использования методов расследования , основанные на целевой контролируемой инфузии (TCI) и биспектральной анализа в отношении безопасности, стабильности и точности ^8. В то же время, достоверность и надежность эндоскопии сна были установлены и, с тех пор как 2014 Европейский документ с изложением позиции, она находится на пути к стандартизации ^9-11. Целью настоящего исследования является создание стандартизированного протокола для endoscop снау целевым управлением инфузии седативных пропофола, в сочетании с мониторингом в реальном времени, глубины седации с использованием биспектрального анализа, для того, чтобы дифференцировать модели обструкции в соответствии с OSA-тяжести.

История болезни:

Дизайн исследования:

Ретроспективное исследование было проведено в отделении оториноларингологии, руководитель и шеи хирургии Фридриха-Александра Эрланген-Нюрнбергского университета в период с сентября 2012 по ноябрь 2014 года после одобрения местного Комитета по вопросам этики. Все 57 участвующих пациентов, в возрасте от 20 до 73 лет, были завербованы кафедрой оториноларингологии, хирургии головы и шеи. 52 пациентов были мужчины и 5 женщин. В дополнение к стандартизированным интервью, они были обследованы отоларингологом и подвергся просыпаются эндоскопию, чтобы оценить верхние дыхательные пути. Кардиореспираторной полисомнография затем проводится в Департаментелаборатория сна, чтобы дать точную классификацию их сна, связанных с дыхательным расстройством. Тяжесть ОАС была классифицирована как мягкая (ИАГ 5 - 15 / час), умеренная (ИАГ> 15 <30 / ч) или тяжелой (ИАГ> 30 / час), в соответствии с критериями Американской академии медицины сна Целевая группа ¹² , Показанием для эндоскопии сна была установлена ​​в контексте планового хирургического вмешательства верхних дыхательных путей (первичная индикация) или в случае ДНМППД несоблюдения (вторичный или адъювант признак).

Критерии включения для этого исследования были мужчины и женщины в возрасте 18 - 75 лет с легкой, умеренной или тяжелой OSA, диагностированного полисомнографических. Критерии исключения были Американского общества анестезиологов классификации (ASA) IV / V, центральное апноэ во время сна, положительная история злоупотребления седативными, алкоголя или наркотиков, вызывающих привыкание аллергии к пропофола, беременным женщинам.

Диагностика, оценка и план:

Автомобильdiorespiratory полисомнография (ПСЖ):

Polysomnography проводили с 33-канальным кардиореспираторной системы диагностики. Техническая процедура для полисомнографическими диагностики следует рекомендациям Американской академии медицины сна (AASM) в стандартизированной методике с использованием электроэнцефалограмму (ЭЭГ; F4-M1, C4-M1, O2-M1), правый и левый электро-oculogram, ЭМГ из подбородочная мышца и большеберцовой мышцы, носовые канюли давление, грудной и брюшной датчики дыхательных усилий (индуктивные plethysmographs), датчики положения тела, пульсоксиметрии, храп микрофон, один канал ЭКГ и инфракрасная запись видео ^13. Оценка была проведена в соответствии с критериями AASM (версия 2.0, 2012) и была проведена аккредитованным специалистом медицинского сна немецкого сна общества (DGSM) ^{13, 14.} После того, как полисомнография подтвердил OSA, все 57 пациентов прошли стандартный пропофола на основе наркотиков индуцированных SLEер эндоскопии (DiSE) с ОТК ​​и биспектрального анализа (DiSE-TCI-биспектральной анализа).

Предоперационное препараты:

Из-за эффекта релаксантом мышц, не премедикация бензодиазепинами было дано в случае эндоскопии сна проводиться исключительно для диагностических целей. Если эндоскопии сна проводили во время плановой хирургической процедуры, клонидин был использован для премедикации в качестве альтернативы бензодиазепинам, принимая соответствующие противопоказания во внимание.

Классификация непроходимости:

Система ГОЛОС была использована для целей классификации ^15. Были рассмотрены следующие участки обструкции: небная занавеска, ротоглотки (боковые стенки ротоглотки, миндалин), языка базы и надгортанник. Тяжесть Преграда была разделена на три класса (каких-либо препятствий; частичной и полной обструкции). Конфигурация обструкции была разделена на передне-постerior, боковые и концентрическими.

Целевой показатель контролируемой инфузии (TCI):

Целевая контролируемыми Инфузионные (ОТК) описывает диффузию лекарственных средств с использованием микрочипа контролируемых инфузионных насосов для достижения целевого концентрации в крови. Целью данного метода является быстрое достижение и поддержание определенного эффекта (например, седативный эффект) на основании указанного (определенного) уровня в плазме или уровень эффекта в случае эффект-сайта TCI. Расчет уровня плазмы или эффект МЕСТЕ уровня основан на фармакокинетических 3-купе моделей (согласно Marsh или Schnider) , которые используют фармакологические значения периодов полураспада и коэффициентов распределения , определенных в волонтерской населения ^16-18. Скорости инфузии, необходимые для быстрого достижения и поддержания заданного целевого уровня пропофола в плазме затем автоматически рассчитывается и контролируется инфузионный насос. В настоящем исследовании использовали систему, состоящую из инфузионного насоса и ма данныхNager вместе с предварительно запрограммированным фармакокинетической модели Marsh. Цель глубина седации одновременно контролируется биспектральной анализа.

Биспектральный анализ:

Биспектральной анализ / индекс коррелирует с электрической активности в головном мозге. Монитор биспектральных записей анализа фронтальным сигналов ЭЭГ и, с помощью различных собственных алгоритмов, анализирует распределение спектра мощности ЭЭГ. Биспектрального индекс представляет собой безразмерное число от 0 до 100 ^19. В общем случае, значение около 90 отражает преобладание высокочастотных бета-волн, и указывает на то, что пациент спит. Биспектральный значения анализа ниже 10 указывают на ЭЭГ подавления ^{20, 21.} Таким образом, эта шкала обеспечивает косвенное измерение влияния седативных средств на головной мозг. Для поддержания адекватной глубины анестезии и избежать нежелательного интраоперационной бодрствования пациента, а BISPРекомендуется ectral индекс <60. С другой стороны, значения биспектральной индекса <40 следует избегать, чтобы предотвратить излишне глубокой анестезии.

Все эндоскопические сна были проведены два опытных консультантов оториноларингологии с дополнительной квалификации в области медицины сна (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

протокол

Протокол следует с руководящими принципами местного комитета по этике Фридриха-Александра Эрланген-Нюрнбергского университета (FAU).

1. TCI DiSE-Биспектральный-процедуры анализа

1. Выполните венепункции и разместить IV катетер у пациентов левой задней части руки или срединной локтевой вены для получения внутривенного доступа к администрировать успокоительное.
2. Провести расследование при комнатной температуре (22 ° C).
3. Доведите бодрствования пациента в операционную. Поместите пациента в положении лежа на спине на операционном столе.
4. Вслед за этим есть анестезиолог подключить систему мониторинга жизненно важных признаков. Монитор пациента во время всей процедуры периферийными пульсоксиметрии, 3-канальный ЭКГ и неинвазивного измерения артериального давления с интервалом 3 мин.
5. Убедитесь, что и анестезиолог и анестезирующее оборудование находятся на левой стороне пациента.
6. Имеют место анестезиолога и зафиксировать тон датчик одноразовая для биспектральной анализа.
   1. Для этого протрите кожу дезинфицирующим средством и дайте ему высохнуть.
   2. Датчик положения (4 взаимосвязанных и клейкие электроды) по диагонали на лбу пациента: один электрод (номер 1) в центре лба, электроды 2 и 3 непосредственно над бровью и электродом 4 на храме между углом глаза и роста волос.
   3. Подключить датчик с помощью интерфейсного кабеля к биспектральной анализа-монитора. Пресс-электроды надежно и убедитесь, что автоматический тест датчика передается.
7. Иметь анестезиолог ввести индивидуальный пол, возраст, рост, вес и плазмы целевой концентрации пациентов пропофола в менеджер данных с предварительно запрограммированным фармакокинетической модели Marsh ^17.
   Примечание: В соответствии с этой моделью, менеджер TCI-данных вычисляет скорости инфузии пропофола и работает с подключенным TCI-инфузионный насос для создания и автоматического поддержания концентрации целевой набор плазмы.
8. Dim свет в операционной комнате.
9. Вызвать сон только путем внутривенного вливания пропофола с ОТК-инфузионный насос с начальным уровнем целевой плазме 2,0 мкг / мл.
10. При непрерывном мониторинге дыхания пациента, состояния сознания и ценности биспектральной анализа, повысить целевой плазменный уровень пропофола с шагом 0,2 мкг / мл / 2 мин до требуемой глубины седативного эффекта не будет достигнута.
    Примечание: Целевая глубина седативного спящий пациент (с закрытыми глазами), при поддержании спонтанного дыхания и / или начинают храпеть и / или обструктивного апноэ наблюдается экзаменатором с эндоскопа или анестезиолога.
11. Запись вручную среднее значение биспектральной анализа на целевой глубине седации.
12. У экзаменатор с эндоскопом стоять на уровне головы на правой стороне рядом с пациентом.
13. На целевой глубины седации вставки гибкого эндоскопа волокна трансназально через инфerior носовой ход.
14. Фильм эндоскопическое обследование и хранить в цифровом виде. Используйте систему захвата изображений в соответствии с инструкциями изготовителя.
    Примечание: В случае отклонения носовой перегородки или гипертрофии нижних носовых раковин, низшая проход с большим диаметром должны быть выбраны.
15. Осмотрите верхние дыхательные пути от видеоэндоскопия в проксимальнее дистальной направлении от носоглотки, насколько гортаноглотки вход.
16. Классифицировать сайт обструкции (ы) (парус, ротоглотки, язык базовый, надгортанник) и конфигурации / обструкции модели (передне-задней, боковой, концентрической) и степень / тяжесть (без обструкции / отсутствие вибрации, частичная непроходимость / вибрация, полная обструкция / коллапс) в соответствии с системой голосования на целевой глубине седации ^15.
17. В случае изолированной эндоскопии сна, прекратить седации пациента путем остановки инфузии пропофола после завершения эндоскопическое исследование.
18. В тон случай эндоскопии сна в рамках плановой хирургической процедуры, пусть анестезиолог выполняет тотальной внутривенной анестезии путем начала инфузии опиоидов (например, с использованием ремифентанил в режиме TCI) и увеличение вливания пропофола (например., установите уровень TCI до 4 мкг / не мл) до потери сознания. Вводят миорелаксантов (например, рокуронием) и интубации больного.

Результаты

Характеристики пациентов приведены в таблице 1. Среднее значение биспектральной анализа на нужную глубину седации составляла 60 (± стандартное отклонение 10.4, диапазон 35 - 80; 95% доверительный интервал 42,0 - 47,6). Один или несколько комбинированных сайтов обстру...

Обсуждение

Первые эксперименты с использованием гибкого волоконно - оптического rhinopharyngolaryngoscopy во время спонтанного сна , чтобы обнаружить место обструкции была описана еще в 1970 - е годы ^22. Тем не менее, корни этой методики исследования изначально чисто описательной патофизиологической прир...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany