Transcanalicular Diode Laser-assisted Dacryocystorhinostomy pour le traitement primaire a acquis l’Obstruction du canal lacrymo-nasal

Résumé

Le but du présent protocole est de présenter transcanalicular assistée par laser dacryocystorhinostomy comme une approche mini-invasive pour le traitement de l’obstruction du canal lacrymo-nasal acquis primaire.

Résumé

Étalon-or aujourd'hui dans le traitement de l’obstruction du canal lacrymo-nasal acquis primaire infrasaccal (PANDO) est dacryocystorhinostomy externe (DCR), une procédure relativement invasive qui peut être effectuée après l’échec des traitements de recanalizing. Cependant, avec les progrès dans le domaine de la technologie de laser de diode, nouvelles approches ont vu le jour. Assistée par laser transcanalicular DCR avec intubation de silicium bicanalicular ultérieure est une nouvelle option prometteuse grand comme une procédure peu invasive viable. Sous permanent contrôle visuel endoscopique de la cavité nasale, une fibre de laser de diode est insérée dans le sac lacrymal et l’énergie laser est appliquée pour créer un ostium osseux entre le sac lacrymal et les fosses nasales. Puisque aucune incision cutanée ne doit être faite, avantages de cette méthode comprennent l’épargnant de la peau ainsi que les structures palpébrales médiales et le mécanisme physiologique pompe palpébrale canaliculaire. La durée de la chirurgie, ainsi que la convalescence est généralement plus courte qu’avec DCR externe. Les complications comprennent un prolapsus tube silicone, enflure légère et, rarement, infection canaliculaire et lésion thermique. Tarifs an succès fonctionnel, définis par une résolution complète des symptômes et de la perméabilité de l’ostium, sont élevés, mais encore derrière ceux de DCR externe. Toutefois, les DCR externe secondaire après l’échec du DCR assistée par laser peut être effectuée sans difficulté. Assistée par laser transcanalicular DCR est donc une option valide qui doit être considérée comme une procédure de deuxième étape après l’échec des procédures de reperméabilisation et avant DCR externe.

Introduction

Obstruction du canal lacrymo-nasal acquis primaire Infrasaccal (PANDO) est un trouble fréquent chez les patients d’âge moyen et plus âgés, conduisant à une épiphora chronique et blépharite comme Dacryocystite récurrente ou chronique. Plus couramment, patients développent une obstruction infrasaccal d’un ou deux conduits lacrymo-nasal, résultant en drainage insuffisant de larme.

Dans le traitement de PANDO, dacryocystorhinostomy externe (DCR) est toujours considéré comme l’étalon-or, même si cette procédure remonte historiquement plus de cent ans quand elle était la première fois¹. Après incision de la peau et la préparation de la paroi nasale du sac lacrymal, une perceuse est utilisée pour créer un ostium osseux conduisant à la cavité nasale, contournant ainsi le conduit obstrué. Taux de succès fonctionnel supérieur à 85 % ont été signalés pour cette méthode^2,3. Ces résultats, cependant, sont faire au détriment d’effectuant une procédure relativement invasive qui met en péril les structures médiales de la paupière, y compris la pompe canaliculaire physiologiques mécanisme^4,5 et peut laisser des patients présentant une importuns cicatrice, bien que les incisions cutanées nasojugal modernes ont de meilleurs résultats. Ces risques sont potentiellement évitables en effectuant des techniques moins invasives ou en choisissant une approche endonasale.

Afin de contourner la chirurgie invasive, beaucoup de travail a été fait dans le domaine de la recanalisation de drainage lacrymal minimalement invasive. Deux méthodes en particulier ont été établies comme des procédures de première étape potentiels : microforages dacryoplasty et dacryoplasty assistée par laser. Ces procédures sont basées sur l’endoscopie transcanalicular du système de drainage lacrymal et peuvent être effectuées pour traiter les sténoses membraneuses segment court du canal nasolacrymal. Si seulement minimalement invasive et caractérisés par une convalescence rapide, un inconvénient commun de ces techniques de recanalizing sont les taux de succès fonctionnel relativement faible en ce qui concerne les résultats à long terme de^{6,7, 8 , 9}.

Pour tenter de combler le vide entre ces procédures de la première étape et DCR externe comme un traitement définitif, nouvelles approches ont récemment été mis au point. Le plus prometteur qui est DCR assistée par laser pour le traitement d’infrasaccal absolue PANDO. Comme avec toutes les approches susmentionnées, les patients sont recommandés pour être mis sous anesthésie générale pour cette procédure. Une fibre de laser de diode est insérée via soit canalicule et est ensuite avancée dans le sac lacrymal. Ensuite, l’énergie laser est appliqué à la paroi nasale latérale jusqu'à ce qu’un ostium osseux est créée, reliant à la cavité nasale à la hauteur du marge antérieure^{10,11 milieu du cornet}. Pendant tout ce temps, un contrôle visuel constant est maintenu à l’aide de l’endoscopie endonasale. L’anastomose nouvellement formé sert une dérivation pour le drainage de la déchirure. Après irrigation réussie, bicanalicular intubation de silicium est effectuée afin d’éviter des cicatrices au début de l’ostium nouvellement formé. Le traitement postopératoire consiste décongestionnant, stéroïdien et Collyre antibiotique pour prévenir l’enflure, inflammation et infection, respectivement.

La durée de la chirurgie, ainsi que la convalescence est généralement plus courte qu’avec DCR externe (10-25 min en DCR assistée par laser vs 35-75 min en DCR externe). Taux de complications sont relativement faibles, les plus courants étant discret gonflement des paupières et des prolapsus de tube de silicone. Maladies infectieuses canaliculaire et lésion thermique sont des événements rares¹⁰. Succès fonctionnel un an taux de 74 à 88 % ont été rapportés^{10,11,12,13,14,15,16, 17,18}, allant ainsi étroitement derrière ceux de DCR externe sans en subir les inconvénients de l’approche chirurgicale externe. Toutefois, les résultats à long terme restent encore à fournir. En outre, même après l’échec du DCR assistée par laser, DCR externe secondaire peut encore être effectué sans difficulté. Par conséquent, DCR assistée par laser est considérée comme une procédure de deuxième étape viable qui optimale doit être effectuée qu’après l’échec de la chirurgie de reperméabilisation et avant DCR externe.

Protocole

pour cette procédure, le consentement éclairé est requis et a été obtenu pour tous les patients qui ont subi une chirurgie dans le département d’ophtalmologie, Université de Cologne, Cologne, Allemagne. Tous les examens et les interventions chirurgicales ont été exécutées en conformité avec les législations nationales et la déclaration d’Helsinki de 1975 dans sa version actuelle.

Remarque : sauf indication contraire, instructions appellerai toujours uniquement le côté sur lequel la procédure est exécutée. Utiliser du matériel stérilisé.

1. préparation du patient

1. effectuer un minutieux examen ophtalmologique (avec une attention particulière pour les paupières supérieur et inférieur de punctum et drainage lacrymal) y compris l’irrigation et de sonder pour tester la PANDO ¹⁰ .
   1. Pour l’irrigation normalisée, insérer une sonde Bangerter dans le supérieur et, par la suite, abaisser punctum. Commencez en l’insérant verticalement, puis inclinez-le vers le temple à une position horizontale pour suivre la formation physiologique du canalicule. Lorsque la sonde est en position, soigneusement injecter une solution saline pour tester l’obstruction du canal lacrymal.
      Remarque : Dans infrasaccal PANDO, la canule de Bangerter atteindra facilement la paroi nasale latérale sans une résistance plein d’entrain (" arrêt dur "). Essayant d’irriguer entraînera reflux controlatéral à travers le punctum opposé sans n’importe quel liquide atteignant le patient ' s du pharynx ¹⁰.
2. Écarter les infections aiguës, tumeurs du système de drainage lacrymal ainsi aussi traumatisant, congénital ou obstruction de presaccal.
   1. Pour écarter les infections aiguës, regardez des rougeurs douloureuses, écoulement purulent ou un gonflement du drainage lacrymal. Afin d’exclure les tumeurs, recherchez un gonflement indolent, ulcération ou pigmentation. Obstruction Presaccal se traduit par une résistance plein d’entrain en essayant de faire progresser la sonde Bangerter dans le sac lacrymal (" arrêt doux "). Obstruction congénitale et traumatique peut être écartée en prenant les antécédents du patient ^{10 , 19 , 20}.
3. Exclure des pathologies DECONGESTION intranasale, déviation de la cloison par exemple sévère. Cela devrait être fait en prenant le patient ' s l’histoire en combinaison avec une froideur inspection de la cavité nasale ²¹.
4. Mettre le patient sous anesthésie générale, par exemple par injection intraveineuse de propofol, rémifentanil et atracurium pour l’induction et l’inhalation de rémifentanil desfluran ainsi par voie intraveineuse pour l’entretien, à l’aide de dosage standard adaptées au poids ¹⁰. intubation doit être effectuée, mais l’utilisation d’un masque du larynx est également possible.
   NOTE : Anesthésiques, mais aussi les dosages peuvent varier entre les cliniques. Aucun protocole d’anesthésie spécifique n’est requise pour laser-aidé DCR.

2. Laser-aidé DCR

1. Insert l’endoscope vidéo-assistée dans les voies nasales cavité en avançant avec précaution par la narine. Visualiser la marge antérieure du cornet moyen en inclinant légèrement l’endoscope vers la paroi nasale latérale.
2. Mis en place l’équipement laser et laser paramètres pour les valeurs correctes. Chaussez les lunettes de protection.
   1. Connect le laser fibre optique (diamètre 400 µm) de la diode laser (longueur d’onde de 810 nm). Régler la diode laser à 6-8 W, durée d’impulsion de 200 ms, pause exposition 100 ms.
   2. Monter les optiques de fibre laser dans la pièce à main pour manoeuvrer et via une canule émoussée. Laisser 2-3 mm de la fibre ressortent à l’extrémité de la canule.
   3. Perform carbonisation de l’extrémité de la fibre laser en le tenant sur une spatule en bois et en appliquant au laser énergie pendant quelques secondes jusqu'à ce que la pointe est suffisamment noircie.
      Remarque : Ceci limitera la distribution de l’énergie non désirées dans le tissu du sac lacrymal.
3. Positionner la fibre laser correctement à la paroi nasale latérale.
   1. Utiliser un lacrimal sonde pour dilater le punctum inférieur ( Figure 2 a). Introduire la sonde dans une orientation verticale dans un premier temps, puis l’outil dans une orientation horizontale avant d’avancer plus loin il vers le sac lacrymal. Cela permettra à la fibre laser à insérer en douceur dans la prochaine étape.
   2. Insérer la fibre laser dans le canalicule inférieur ( Figure 2 b , 2C). Commencez par insérer verticalement, puis inclinez-le vers le temple à une position horizontale pour suivre la formation physiologique du canalicule inférieur.
   3. Avancer avec précaution la fibre laser dans le sac lacrymal, jusqu'à ce qu’il touche la paroi nasale latérale, c'est-à-dire la paroi médiale saccal lacrymal. Là, visent la pointe dans une direction antéro-inférieure afin qu’il pointe vers la marge antérieure du cornet moyen.
   4. Vérifier le positionnement correct par voie endoscopique en surveillant transluminescence du faisceau visant à la hauteur de la marge antérieure du cornet moyen ( Figure 2d).
4. Créer une suffisante lacrymo-nasal contourner par application de l’énergie laser pulsé à la paroi nasale.
   1. Énergie laser d’appliquer (à l’aide de l’ensemble de paramètres ci-dessus), garder le contact permanent au mur sans pression, visant pour la bordure antérieure du cornet moyen. Le laser va vaporiser le tissu directement en face d’elle, créant une dérivation lacrymo-nasal ( Figure 2d , 2e).
      Remarque : L’énergie totale nécessaire varie entre 0.9 - 1.8 kJ et a tendance à varier entre chaque patient.
   2. Veiller à ce que l’extrémité de la fibre n’est pas activement pressée contre le mur. Veillez à ne pas laisser le retomber de pointe dans la canule métallique car cela provoquerait des lésions thermiques en raison du chauffage du métal. Également éviter les mouvements sur le côté car la pointe peut casser OFF
   3. à pénétrer dans la paroi nasale latérale, retirer la fibre laser un peu et agrandir l’ostium par vaporisation soigneusement les marges de manière circulaire. Essayez de créer aussi grand un contournement possible ( Figure 2f).
   4. Recherchons un diamètre total de 5 mm pour l’ostium.
   5. Cesser d’appliquer l’énergie et de retirer la fibre laser ainsi que la pièce à main et la canule en rétractant soigneusement le matériel.
5. Vérifier la perméabilité de l’ostium par irrigation saline en utilisant une sonde de Bangerter, tel que décrit en 1.1.1. Si un brevet ostium a été créé, irrigation réussie doit être visible par endoscopie.
6. Retirer la sonde Bangerter.
7. Placer le tube de silicone ( Figure 2 g).
   1. à travers le punctum inférieure, insérer un tube de silicone monocanalicular et il avancer avec précaution jusqu'à ce que la pointe de métal leader passe l’ostium osseux et fait saillie dans la cavité nasale.
   2. Utilisation Blakesley pinces pour saisir la pointe de l’intérieur de la cavité nasale et tirez sur le tube de silicone sur le nez et dans la position ( Figure 2 h).
   3. Utiliser une paire de ciseaux pour raccourcir le tube en silicone. La fin ne devrait pas être qui sort de nez.
   4. Exécuter silicium intubation le canalicule supérieur aussi bien (suivant parcourt 2.7.1 2.7.3) ( Figure 2 h).
8. Retirer l’endoscope nasale.

3. soins post-op et suivi

1. après la chirurgie, initier le traitement avec antibiotiques eye diminue (par exemple, ofloxacine), collyre décongestionnant (par exemple xylometazolin) et collyre stéroïdiens (acétate de prednisolone par exemple). Antibiotiques peuvent être arrêtés après une semaine, tandis que stéroïdiens et gouttes pour les yeux décongestionnant lentement devraient être sevrés au cours d’un mois.
2. Suivi à six semaines et trois mois après la chirurgie. Regardez pour la résolution des symptômes, prolapsus de tube de silicone, infection et sécrétion.
3. Retirer les tubes de silicium à trois mois après la chirurgie en saisissant simplement l’extrémité en forme de T au plus fort de l’examen et précautionneusement les.

Résultats

Résultat optimal :

La procédure décrite ci-dessus prend environ 10 à 25 min et on tolère généralement très bien. Ayant examiné le lendemain, un petit gonflement de la paupière peut être présent dans environ 60 % des cas. Ce petit gonflement toujours résout complètement dans un délai maximum de trois jours. Les patients ne se plaignent pas de douleur, de prolapsus de silicium ou de signes de traumatisme ou une infect...

Discussion

Transcanalicular assistée par laser DCR tel que décrit ci-dessus est une façon assez rapide et mini-invasive pour traiter l’obstruction du canal lacrymo-nasal absolue infrasaccal efficacement sans la nécessité d’une incision de la peau, épargnant ainsi non seulement la peau, mais aussi le côté médial tendon canthal et le mécanisme physiologique pompe canaliculaire. Alors que la procédure est bien adaptée pour les patients ayant une obstruction du canal lacrymo-nasal acquises primaires, les pathologies aut...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
C1.multi	LUT	05.0082h.1	Endoscope camera
HL 250	LUT	95.2048n	Endoscope light source
MD-19E	ACL GmbH	1119	Endoscope screen
FOX (laser)	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Diode laser
Laser fiber	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	LL13001s	Laser fiber
Laser handpiece	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Handpiece
Wide Collarette Monoka	Fa. FCL, Paris, France	S1.1630	monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium	Storz	474015	For intranasal use
Forceps (Grünwald)	Storz	426620	For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	To grab the silicon tube
Lacrimal canula	Storz	81071	Blunt cannula
Bangerter probe cannula	Storz	81055	Bangerter probe cannula
Wooden spatula	any	n/a	Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops	GlaxoSmithKline Consumer Healthcare	n/a	Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops	Ursapharm	n/a	steroid eye drops
Floxal eye drops	Dr. Gerhard Mann	n/a	antibiotic eye drops