Thalamotomie ultrasons focalisés guidée par IRM pour les Patients atteints de tremblement essentiel médicalement réfractaires

Résumé

Ultrasons focalisés de haute intensité MRI guidée est une technique non invasive émergente pour précisément l’ablation de tissus cérébraux. Il s’est avéré sûr et efficace dans le traitement du tremblement essentiel médicalement réfractaires. Cet article décrit le protocole pour la thalamotomie de sélection des patients pour l’installation d’équipement pour le suivi après le traitement.

Résumé

Tremblement essentiel (HE) est le type le plus commun des tremblements chez les adultes. ET n’entraîne pas une diminution de la longévité, les incapacités associées ET peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie, humeur, activités fonctionnelles et socialisation. Patients souffrant de ET pas suffisamment traitée avec des médicaments de ligne premiers peuvent être admissibles pour des stratégies alternatives telles que la stimulation cérébrale profonde, l’ablation par radiofréquence et l’IRM guidé des ultrasons (MRgFUS) focalisés. MRgFUS de haute intensité est une modalité émergente pour traiter ET, son attrait pour les patients étant qu’il est non invasif et associé de temps de récupération court, comme les patients sont la maison le jour après le traitement. Centres de MRgFUS sont encore limitées, qu'il deviendra important pour les cliniciens à considérer MRgFUS comme une alternative de traitement, en particulier dans le cas d’un patient pour lequel chirurgie ouverte est contre-indiqué. Cet article décrit les étapes de sélection des patients, le programme d’installation de matériel, sonication et suivi après le traitement, ainsi que les étapes essentielles à connaître lors de l’exécution d’une procédure de MRgFUS.

Introduction

Tremblement essentiel (HE) est le trouble du mouvement plus courant, avec une prévalence de 4 % chez les personnes de 40 ans d’âge ou plus âgés¹. Elle est caractérisée par un tremblement postural et intention à une fréquence d’environ 4 à 7 Hz. En général, il affecte les extrémités supérieures ainsi que la tête et la voix mais peut aussi être vu dans les jambes. ET peut être sévèrement débilitante, affectant la capacité de gérer des activités simples de la vie quotidienne. 15 - 25 % des patients sont contraints de se retirer prématurément à la suite ET, et 60 % des patients ne s’appliquent pas pour des emplois ou des promotions à cause de l' agitation incontrôlable². Malgré l’efficacité des thérapies médicales premières ligne, comme le propranolol ou primidone³, une proportion importante de patients ne tolèrent pas ou sont résistante aux traitements médicaux. Les patients qui restent symptomatiques et considérablement handicapé après avoir essayé au moins deux médicaments, ou qui présentent des effets secondaires intolérables, sont considérés comme des médicaments-produits réfractaires.

Médicalement réfractaires ET sont éligibles pour des interventions chirurgicales. Ciblage du noyau ventralis intermedius (Vim) du thalamus, une structure clé relais cérébello-moteur, avec des électrodes de⁴ (DBS) la stimulation cérébrale profonde ou l’ablation par radiofréquence peut aider à soulager les tremblements^5,6. Toutefois, les deux sont ouverts interventions neurochirurgicales, avec des complications potentielles, y compris l’infection et l’hémorragie. DBS autres nécessite l’implantation chronique d’une électrode intracrânienne et la batterie sur le pectoral. En outre, les patients nécessitent des anesthésiques, et dans le cas de DBS, une anesthésie générale, ainsi que l’hôpital reste allant d’un à plusieurs jours.

Guidée par Monsieur Focused ultrasons (MRgFUS) est une nouvelle technique non invasive pour traiter divers troubles neurologiques et psychiatriques. Le dispositif se compose d’un casque qui se concentre plus de 1000 faisceaux d’ultrasons de traducteurs indépendants à travers le crâne intact. MRgFUS de haute intensité génèrent de la chaleur sur la cible, conduisant à une nécrose coagulantes. Un essai de sham-contrôlé randomisé multicentrique de thalamotomie pour tremblement essentiel démontré 47 % d’amélioration dans la partition de tremblements qui était durable à 12 mois⁷. Ce résultat a conduit à l’approbation réglementaire de MRgFUS comme une modalité de traitement et de l’ajout ultérieur de MRgFUS à l’arsenal thérapeutique du médecin pour la gestion des tremblements. Ce protocole décrit en détail les étapes de sélection des patients, de préparation et de la sonication, ainsi que les éléments importants du suivi du patient.

Protocole

Toutes les expériences humaines ont été approuvées par le Comité d’éthique de recherche institutionnels au Sunnybrook Health Sciences Centre.

1. patiente Identification

1. Administrer le consentement éclairé du patient ou remplaçant le décideur. Expliquer les effets indésirables possibles associés à la procédure, comme les déficits neurologiques et de saignements, au patient.
2. Évaluer le patient candidat MRgFUS thalamotomie. Un médecin connaissant bien trouble du mouvement devrait procéder à l’évaluation.
   Remarque : Il est important d’écarter les Diagnostics différentiels tels que tremblement dystonique, maladie de Parkinson et tremblement psychogène. En outre, le neurologue devrait évaluer si essai adéquat de traitements médicaux ont été tentées, et le patient réputé réfractaire au traitement.
3. Vérification des contre-indications telles que l’incapacité à tolérer une IRM.
4. Évaluer l’aptitude médicale du patient avec un anesthésiste.
   NOTE : Cardiopathie actif, fonction rénale altérée et propension aux saignements sont toutes les contre-indications pour MRgFUS.
5. Obtenir des analyses sanguines telles que la numération globulaire complète, électrolytes, créatinine et panneau de coagulation dans le cadre de la procédure de présélection.
6. Procédera à un examen neurologique complet (tableau 1) et utilisez l’échelle d’évaluation clinique pour tremblement (CRST) pour invalidité et tremblements de document. Il convient d’administrer également une échelle standard de qualité de vie pour capturer ces informations à l’examen initial et de le suivre au fil du temps.

2. imagerie Setup

1. Obtenir un CT scan avant le jour du traitement afin d’évaluer des calcifications intracrâniennes et épaisseur du crâne.
   Remarque : Le CT scan devrait avoir au moins 512 en résolution 512, 1 mm d’épaisseur avec zéro espacement, couvrant le crâne entier depuis le sommet à la base du crâne.
2. Bénéficier d’une analyse de M. avant le jour du traitement pour écarter les contre-indications telles que hémorragie intracrânienne antérieure ou d’une tumeur au cerveau.
3. Utiliser un transducteur casque disponible dans le commerce avec 1 024 éléments indépendants, chacun avec une fréquence centrale 650 kHz et intégrée avec un scanner de MR Tesla 3⁸. Thermométrie MRI est disponible pour fournir des informations en temps réel de la température de la cible.

3. patiente préparation

1. Conseiller au patient de ne pas prendre leurs médicaments pour tremblement essentiel le jour du traitement et ne pas d’avoir quoi que ce soit en début de bouche à minuit la nuit avant l’opération.
2. Vérifier le patient à l’hôpital, généralement par le biais de même chirurgie d’un jour.
3. Assurez-vous que toute l’équipe est présent : neurochirurgien, neurologue de troubles de circulation, physicien, technicien d’imagerie et l’anesthésiste.
   Remarque : Un anesthésiste doit être disponible pour soutenir le patient tout au long de la procédure en cas de malaise, l’anxiété et vertiges et vomissements, tout en gardant que le patient conscient à tout moment.
4. Placer des appareils d’aspiration à proximité pour l’entretien des voies d’urgence et des cathéters intraveineux périphériques au cas où les médicaments doivent être administrés en urgence.
5. Fixez non invasif moniteurs de fréquence cardiaque, électrocardiogramme, tension artérielle et la saturation en oxygène.
6. Insérer une sonde de Foley, si nécessaire, pour le patient de vider sa vessie.
7. Mettre des bas de compression graduée sur le patient pour aider à prévenir la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
8. Soigneusement se raser les cheveux complètement et vérifier pour les lésions du cuir chevelu.
9. Placer le cadre stéréotaxique à l’aide d’un neurochirurgien et appliquer l’anesthésique local (p. ex., lidocaïne ou bupivicaine) sur les sites de 4 broches.
10. Placer la membrane en caoutchouc sur la tête du patient.
    Remarque : Étant donné que l’espace entre le capteur et le cuir chevelu est rempli avec de l’eau dégazée, une membrane de caoutchouc encercle la tête du patient pour empêcher la fuite de l’eau. L’eau froide circule, emportant tout excès de chaleur sur le cuir chevelu.
11. S’assurer que le patient n’a pas tous les composants ferreux avant d’entrer dans la salle de la procédure.
12. Avoir le mensonge patient plat, tête la première dans le casque de l’échographie.
13. Couvrir le patient avec une couverture de réchauffement de la planète pour prévenir l’hypothermie.
    Remarque : La température dans la salle de traitement est environ de 15 ° C.

4. cible sélection du noyau Vim du thalamus

1. Effectuer une analyse de M. préliminaire localisateur 3D et les séquences pondérées en T2 au moins coupes axiales et sagittales avions immédiatement avant la sonication pour vous inscrire au patient de balayages de CT/IRM avant le traitement.
2. Fusionner les nouveaux scans avec le prétraitement MRI et CT.
3. Contour des lésions sur le cuir chevelu, des calcifications dans le cerveau, les sinus et les volumes d’air comme des zones de non-pass pour les transducteurs peuvent éviter ces zones spécifiques.
4. Choisissez la cible sur le découpage d’image pondérée T2 axiale par le biais de la commissure antérieure (AC) et la commissure postérieure (PC).
   Remarque : Il existe différentes approches pour identifier et cibler le noyau Vim du thalamus. Étant donné que Vim n’est pas visible même sur des images de 3 t, son emplacement est déduit par rapport à des repères anatomiques connus (c.-à-d., le ciblage indirect).
   1. Au niveau de la ligne AC-PC, commencer à 25 % de la distance intercommissural, antérieur à PC. Il s’agit généralement d’environ 6 mm.
      Remarque : La distance moyenne de AC-PC chez les humains est de 24-28 mm et peut varier de 20 à 30 mm. diviser la distance en quarts, on commence par définir le point c’est ¼ de la distance de la distance antéro-postérieur, antérieur à PC.
   2. Latéralement, sélectionnez un point situé à mi-chemin entre le point 14 mm latéral à ligne médiane et le point de 11,5 mm latéral vers le bord latéral du ventricule au niveau de l’avion AC-PC.
   3. Faire de petits ajustements selon la durée réelle et la largeur du troisième ventricule du patient spécifique et l’anatomie régionale.
      NOTE : Troisième ventricule largeur peut varier considérablement, en particulier chez les patients âgés. Il est important de se soucier des fibres capsules internes lors de la détermination de la latéralité de l’objectif proposé. Une approche individualisée, en tenant compte de l’anatomie du patient spécifiques, est essentielle.

5.Livraison de l’échographie

1. Fournir un bouton d’arrêt pour le patient, donc ils peuvent avorter livraison d’énergie à tout moment.
2. Effectuer une test sonication à faible consommation d’énergie en augmentant la température dans la région de cible à environ 45 ° C.
3. Vérifier l’alignement du volume chauffant à la cible et correct dans les trois dimensions
4. Augmenter la température suite à environ 50 ° C.
5. Après chaque sonication, procédera à un examen de dépistage de la puissance du moteur et de la sensation au toucher léger ainsi qu’un test pour tremblement du patient.
   Remarque : À ce stade, le patient peut éprouver vertiges transitoires, picotements ou un engourdissement.
6. Ajuster la cible (i.e.déplacement antérieur si le patient signale des paresthésies) d’après les réponses du patient avant d’augmenter l’énergie pour rendre la lésion permanente autour de 55-60 ^oC.
7. Répétez la sonication jusqu'à ce que le tremblement de terre est réduit à un niveau satisfaisant.
   NOTE : 12-29 sonications chacun d’une durée de 10 à 25 s sont généralement administrées par incréments de 0, 1 ou 2 ° C chez un patient éveillé.

6. après le traitement

1. Immédiatement après le traitement, effectuer une IRM pondérées en T2 pour évaluer la taille de la lésion et des conclusions radiologiques associées tels que le œdème.
2. Une fois que satisfaisant, prendre le patient sur le scanner et enlever le cadre.
3. Vérifier les sites de broche pour saignement. A quelques minutes de pression seront arrête généralement cela.
4. Effectuer un autre examen neurologique (tableau 1).
   Remarque : Cet examen est important pour éliminer les déficits neurologiques tels que des paresthésies, de faiblesse, de discours ou de déficits visuels.
5. Admettre le patient dans une unité postopératoire du jour au lendemain pour l’observation.
6. Effectuer une IRM sur premier jour après le traitement pour confirmer la présence de la lésion et exclut tout effet indésirable.
7. Demander l’évaluation par un neurochirurgien si un effet indésirable (par exemple, effet sur l’hémorragie intracrânienne d’imagerie de masse, ou diminue le niveau de conscience) est détecté.
8. Vider le patient le matin quand ils sont portent bien.

7. suivi

1. Annexe le patient pour leur suivi première visite environ 1 semaine après traitement.
2. Revoir les symptômes de tremblement, effets secondaires, changements de médicament et examen neurologique du patient.
3. Effectuer la mesure CRST et qualité de vie pour documenter et suivre les personnes handicapées et des tremblements.
4. Documenter les effets indésirables y compris infection du pin-site, déficits moteurs, troubles sensoriels et problèmes d’élocution.
5. Demander l’évaluation d’un événement indésirable par un médecin, si nécessaire. Demander un CT scan si le patient a un nouveau déficit neurologique d’exclure étiologie intracrânienne comme une hémorragie.

Résultats

Réduction à long terme des tremblements dans l’extrémité traitée est en moyenne de 50 % à 3 mois et 40 % à 12 mois. La réussite du traitement peut être évaluée immédiatement après sonication recherche radiologique d’une lésion à Vim (Figure 1) et de performance sur des mesures cliniques tels que la spirale dessinée à la main d’essai (Figure 2). En outre, peropératoire Monsieur thermographie fournit une ré...

Discussion

MRgFUS à haute intensité peut créer une façon non envahissante une lésion intracrânienne. Actuel MRgFUS intense avec mode onde continue à 650 kHz a été optimisé pour ablation thermique de structures du cerveau profond, tels que le thalamus de Vim. L’utilisation de MRgFUS a quelques avantages par rapport aux techniques existantes comme DBS, gamma knife radiochirurgie ou l’ablation par radiofréquence pour ET réfractaire au traitement. DBS est une procédure chirurgicale ouverte qui peut être associée aux ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
InSightec ExAblate Neuro system	InSightec		The ExAblate Neuro consists of a helmet transducer with 1,024 independent elements, each with central frequency 650 kHz and is integrated with a 3 Tesla MR scanner.
3 Tesla MRI scanner
MRI compatible Cosman-Roberts-Wells (CRW) stereotactic frame
20 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine
hair shaver/clipper
warming blanket
compression stockings