Değiştirilmiş Blumgart Pancreaticojejunostomy ile laparoskopik Pancreatoduodenectomy

Özet

Laparoskopik pancreatoduodenctomy (LPD) mide boşalma ve daha kısa hastanede yatmak erken postoperatif seferberlik, daha az da dahil olmak üzere açık pancreatoduodenectomy avantajları gecikmeli sunabilir. Ancak, LPD Teknik olarak zor ve iyi standart değil, özellikle pankreas anastomoz ile ilgili. LPD sırasında pankreas anastomoz için standart bir tekniği tarif: Blumgart pancreaticojejunostomy değiştirilmiş.

Özet

Minimal invaziv pankreas rezeksiyonu Teknik olarak talep ama hızla popülaritesi artan. Laparoskopik distal pancreatectomy aksine, laparoskopik pancreatoduodenectomy (LPD) henüz muhtemelen özellikle pankreas anastomoz ile ilgili teknik sorunlar nedeniyle geniş kabul elde değil.

Çalışma açıklar ve LPD değiştirilmiş Blumgart pancreaticojejunostomy dahil olmak üzere, tüm adımları gösterir. Vasküler katılımı olmadan tüm pankreas ve peri ampullary tümörler için LPD göstergeleridir. Göreli contra-göstergeleridir vücut kitle indeksi > 35 kg/m², kronik pankreatit, cholangiocarcinomas orta ve büyük duodenal kanserleri.

Fransız durumda hasta, 6 trocars yerleştirilir ve diseksiyonu (eklem) bir mühürleme cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. Değiştirilmiş Blumgart uç-yan pancreaticojejunostomy dikenli 4 büyük iğneler (3/0) trans-pankreas dikişler ve 4-6 kanal mukoza dikiş kullanarak 5/0 absorbe multifilament 12 cm ile birlikte, 6 veya 8 Fr iç stent 3D kullanarak ile gerçekleştirilir Laparoskopi. İki cerrahi drenaj ile birlikte pancreaticojejunostomy yerleştirilir.

Değiştirilmiş bir Blumgart pancreatico-jejunostomy de dahil olmak üzere LPD için açıklanan tekniği de standartlaştırılmıştır ve tartışmalara Şu anda randomize kontrollü multicenter deneme incelenmektedir. Nerede cerrahlar açık pankreas cerrahi ve ileri laparoskopik mide-bağırsak cerrahi geniş deneyime sahip yüksek hacimli merkezlerinde bu karmaşık işlem gerçekleştirilmelidir.

Giriş

Laparoskopik cerrahi son yıllarda hızlı bir evrim vardır ve giderek daha karmaşık cerrahi işlemler için gerçekleştirilir. Bu yaklaşımın faydalarını tanınması artan rağmen pankreas cerrahlar çoğunluğu bu tekniği^1,2,3,4,5 avantajları hakkında belirsiz kalır . Laparoskopik distal pancreatectomy şimdi hala tartışılan^2,4,6,7adenokarsinom tedavisinde kullanımı olmasına rağmen güvenli ve kolayca kullanılabilir olduğu kanıtlanmıştır. Laparoskopik pancreatoduodenectomy (LPD) 1994⁸ilk raporda beri kaç çalışmalar teknik^9,10,11,12anlatmıştık. Non-randomize çalışmalar ve gecikmiş gastrik boşalma bir azalma rapor tahmini intraoperatif kan kaybına LPD, açık pancreatoduodenectomy^13,14ile karşılaştırıldığında bildirilmiştir. Bir randomize ve sistematik bir inceleme LPD genel maliyeti^15,16artırmadan bir hastanede kalış süresi, azaltmak olabilir bildirdi. Ne yazık ki, LPD ameliyat sonrası pankreatik fistül daha yüksek oranları ile ilişkili gibi görünüyor ve readmission, özellikle de düşük hacimli¹⁷merkezleri. En iyi pankreas anastomoz tekniği tartışma için hala açıktır. Açık pancreatoduodenectomy sırasında gerçekleştirilen en yaygın anastomoses LPD yeniden oluşturulur. Ancak, açık pankreas cerrahi gelince, LPD ile elde edilen sonuçlar tartışmalı. Güvenlik, fizibilite, tekrarlanabilirlik ve pankreas anastomoz sadeliği çok önemli bir rol bu teknik difüzyon ve cerrahi sonuçları hakkına sahiptir.

Blumgart pankreas anastomoz pankreas¹⁸ham yüzey üzerinde kapsayan jejunal kanal mukoza anastomoz prensibi birleştiren basit ve etkili bir tekniktir. Blumgart anastomoz diğer teknikleri¹⁹daha için daha düşük pankreatik fistül oranı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Güvenlik ve fizibilite LPD ve özellikle pancreaticojejunostomy (PJ) değiştirilmiş bir Blumgart anastomoz ve ampullary bir tümörü olan bir hastada cerrahi onun onkolojik sonucunu göstermek için bu makalenin amaçlamaktadır.

Protokol

Belirli etik onay gerekli olduğundan bu işlem rutin klinik bakım gerçekleştirildi. Hastası 67 yaşında kadın 1 cm ampullary tümör, obstrüktif sarılık, solgun renkli dışkı, koyu renkli idrar, kaşıntı ve 10 kg kilo kaybı ile 1 yıl içinde sunulması. Hastanın klinik geçmiş hipertansiyon ve tip II diyabet gösterir. Endoskopik ultrason (EUS) büyük pedünküllü polypoid lezyon ampulla olarak gösterir.

1. Hasta seçimi

1. Seçme hastaların pankreas veya peri ampullary tümör belirtisi bir son (en fazla 4 hafta eski) üzerinde büyük damarları katılımı olmadan temelinde geliştirilmiş tomografi kontrast.
2. Herhangi bir damar bozuklukları gibi anormal tabii ki sağ hepatik arter CT inceleyin.
3. Eğitim sırasında hasta bir vücut kitle indeksi ile dışlamak > 35 kg/m², tekrarlayan akut veya kronik pankreatit, önceki büyük abdominal cerrahi, radyoterapi pankreas hedefli, cholangiocarcinomas orta ve büyük duodenal kanserleri, nedeniyle beklenen teknik sorunlar. LPD ile geniş bir deneyimim alındıktan sonra vasküler rezeksiyonu da LPD²⁰sırasında uygulanabilir.

2. hastanın hazırlanması

1. Bir ameliyat öncesi endoskopik retrograd cholangiopancreatography (obstrüktif sarılık rahatlatmak için fark) gerçekleştirin.
2. 7Fr plastik safra stent yerleştirin ve biyopsi alın. Patoloji ortak safra kanalını (CBD) yüksek dereceli fokal displazi ile bir tubulovillous bezesİ adenomu gösterir. Şekil 1 CT taraması lezyon görünümünü gösterir.

3. Cerrahi teknik

1. İşlem ayarı
   1. Hasta kısa tahıl şişme sağ kolu ve sol kol 90 ° sola kaçırılan ile Isıtma cihazı ile Fransız bulunduğu yer.
   2. Steril Fuar sırasında SUPRAPUBIK bölge bir Pfannenstiel kesi örnek kaldırmak özgür tutmayı unutmayın. 1 ve 2 Yardımcısı are üstünde belgili tanımlık sol ve sağ tarafında, anılan sıraya göre ilk cerrah hastanın bacakları arasında duruyor. 6-port tekniği yordamı, Şekil 2için kullanın.
   3. Pneumoperitoneum oluşturulduktan sonra alt göbek 12 mm trokar ve sonra 4 trocars boyunca yarı dairesel bir uçak (iki 12 mm trocars sol ve sağ göbeğini, iki 5 mm trocars dört parmak subcostal sol ve sağ anterior aksiler doğrultusunda) yerleştirin.
   4. 6^inci trokar sadece alt xiphoidal (Şekil 2) karaciğer geri çekilmesi için yerleştirin.
   5. Bir yürüttüğü (eklem) mühürleme cihazı, laparoskopik monopolar kanca ve laparoskopik bipolar kelepçe Diyatermi ile birlikte seçin.
2. Keşif aşaması
   1. Periton ve karaciğer metastaz dışlamak için bir tanılama laparoskopi gerçekleştirin. Düz iğne transcutaneously epigastrik bölgenin Teres bağ belgili tanımlık kiriş ventral karın duvarı için geri çekmek için çevresinde yerleştirin.
   2. Safra kesesi hilus ve kistik arter teşrih ve koli klipler arasında bölmek ve Hartmann'ın çantası için daha fazla karaciğer geri çekilmesi ve hepato-duodenal bağ maruz kalma ventral karın duvarı için dikiş.
3. Diseksiyon faz
   1. Daha az sac gastrocolic bağ 2 cm distal gastroepiploik gemiler bölerek açın. Mide pankreas üzerinden ücretsiz ve mide anteriorly geri çek Yardımcısı izin. Hepatik kivrimi seferber. Bundan sonra doğru yardımcı'yı caudo da bir gazlı bez ile kolon iter iken sol Yardımcısı hastanın sol tarafa, oniki parmak bağırsağı geri çeker.
   2. Kocher manevrası
      1. Açığa inferior caval ven, superior mezenterik arter (SMA) kökeni ve Treitz bağ geniş bir Kocher manevrası yapın. Ayrıca superior mezenterik ven (SMV) ve onun izdiham gastroepiploik damarı ile oluşturur. İkinci incelemek ve küçük resimleri kullanma ve mühürleyen eklemli transect.
   3. Pankreas tünel
      1. Şimdi, geniş pankreas bir tünel başında oluşturun.
      2. Ardından, mide, sadece 1 cm mide için proksimal distal parçası ücretsiz ve nazogastrik tüp geri çekti sonra bir endostapler kullanarak transect. Pankreas kafatası tarafındaki hepatik arter lenf nodu İstasyonu (sayı 8a) teşrih ve patoloji için gönderin. Bundan sonra hepatik arter, portal ven ve gastroduodenal arter tanımlayın.
      3. Gastroduodenal arter bir gemi döngü ile sarmak ve hastanın yan ve 1 numune'nın tarafında 2 kilitleme klipleri bırakarak bölmeyi. Pankreas tünel künt diseksiyon tarafından eklemli sealer kullanarak tamamlamak ve bir üç aylık dönem uzunluğu gemi döngü, plastik bir kendi kendine kilitlenen klip ile güvenli hale getirme ile pankreas sapan.
   4. Treitz rezeksiyon bağ
      1. Duodenojejunal bükülme (Treitz bağ) seferber ve vasküler bir kartuş kullanarak bir endostapler ile ilk jejunal döngü bölün. Şimdi ilk döngü mezenterik kök kadar seferberlik tamamlayın. Bundan sonra dikiş ücretsiz iki birbirlerine değişir ve geçişine her iki mezenterik kök altında hastanın sağ tarafında sona erer.
   5. Pankreas rezeksiyon
      1. Pankreas baş diseksiyon için kameranın sağ taraflı 12 mm trokar için hareket bu SMA ve SMV daha iyi bir görünümünü sunar. SMV ve ilk jejunal şube yanal boyutu gelen eklem mühürleyen uncinate işlemine incelemek. Ventral katmanlardan için sırt, SMV da SMA ortaya çıkarmak için geri çeker iken çalışır.
      2. Monopolar Diyatermi kullanarak pankreas transect, bipolar Diyatermi ile kanama yönetme.
      3. Pankreatik kanalı kanal mühürleme önlemek için makasla transect. Tüm Retroperitonal düğümler, SMA görüntülenmesi sırasında incelemek.
   6. Safra kanalını rezeksiyon
      1. Kadar ortak hepatik arter sağ hepatik arter ile izleyin ve anormal damar anatomi durumunda ilgilen. Bundan sonra hepatik kanal ile bir gemi döngü sarmak ve distal hepatik kanal proksimal hepatik kanal ve bir plastik kilitleme klibi (veya ikinci bulldog) laparoskopik Buldog arasında bölmek.
      2. Daha sonra numune alma plastik torbaya koyun ve geçici olarak alt karın içinde bırakın. Daha sonra aynı anda safra kesesi ile numune kaldırın. Kısa bir duraklama yeniden yapılanma aşama başlamadan önce al.
4. Yeniden yapılanma faz
   1. Pankreas anastomoz
      1. Değiştirilmiş Blumgart teknikle 4 dikenli dikiş (büyük kör iğne, 3/0, 23 cm uzunluk) göre PJ, performans ve yeniden yapılanma aşamasında 3D laparoskopi ile başlatın (Şekil 3).
      2. Dikiş pankreas yaklaşık 1 cm ile kesme kenarından geçmek, sonra onları dorsally bağırsak ve pankreas geri üzerinden geçmek. Geçen sonra iğneyi kendi döngü aracılığıyla sürücü, sıkın ve pankreas uzak yerleştirin.
      3. Pankreatik kanalı (Şekil 3.1) engel değil için dikkat çekici her dikiş için bu yordamı yineleyin. 3D laparoskopi kolay iğne yerleştirme ve dikiş kolaylaştırır.
   2. Kanal mukoza anastomoz
      1. 2 mm enterotomy Diyatermi kanca (yaklaşık 5 mm'den pankreatik kanal) kullanarak Jejunumdaki oluşturun.
      2. Daha sonra küçük bir künt iğne (5/0) 4-6 kanal mukoza dikiş yerleştirin. Dört dikiş durumunda yer onları 8, 5, 11 ve saat 2 '. Tipik 9 ve saat 3'te Sütür odasına küçük pankreas kanalları daha zor dikiş üstesinden gelmek için konumu seçin.
      3. İlk olarak, 8 ve saat 5'te dikiş içinde düğüm ile yerleştirin. 12 cm 6 veya 8 Fr Pediatrik nazogastrik tüp iç pankreas stent (Şekil 3.2) yerleştirin.
      4. Daha sonra 11 ve saat 2 yönünde dikiş dışında düğüm ile yerleştirin. Orijinal dört dikenli dikiş ile değişir ventral tarafında toplamak, onları ilk anteriorly jejunal duvardan ekleyerek anastomoz tamamlamak ve pankreas ve önlemek için dalak doğru geri çeker ventral tarafında aracılığıyla yeniden pankreas yırtılma.
      5. Her dikiş pankreas yüzey üzerinde bir klibi (Şekil 3.3 ve 3.4) kesmeden önce güvenli.
   3. Safra anastomoz
      1. Yaklaşık 5-7 cm daha fazla jejunal döngüde Diyatermi kanca ile 2-4mm antimesenterial enterotomy oluşturun.
      2. Saat 12'de enterotomy için safra kanalını tarihinde 06: 00 arasında dikiş ile başlayan iş parçacıklı kesintiye uğramış absorbe (5/0) dikiş ile bir uç-yan hepaticojejunostomy (HJ) gerçekleştirin.
      3. Kaudal devam sol ve sağ taraflarındaki, HJ arasında kafatası alternatif için. Gerginlik bırakmadan dikiş jejunal döngü ve safra kesesi yatak arasında yerleştirilebilir. Geniş, kalın duvarlı safra kanalını durumunda hastanın sol veya sağ tarafta duran cerrah ile çalışan dikiş kullanın.
      4. PJ üstün sınırda biten Winslow deliği yoluyla şu subcostal uzaydan bir cerrahi drenaj yerleştirin. Kolesistektomi tamamlamak ve safra kesesi ikinci alma torbaya koyun. İlk jejunal döngü kadar mide için çekin.
   4. Gastrik anastomoz
      1. Bir küçük enterotomy ve küçük gastrostomy elyaf satırından sadece ventral zımbalanan yan yana antecolic gastrojejunostomy (GJ) gerçekleştirdikten sonra. Kalan tek dikiş dikenli 3/0 dikiş ile açılarak kapatın.
      2. Oluşturmak Pfannenstiel kesi pancreatoduodenectomy numune ve safra kesesi ayıklamak için 5 cm. Bu kesi katmanlarında kapatın ve bir ikincilik için karın insufflate drenaj yoluyla en sağ taraflı 5 mm trokar PJ, ucu GJ altında alt sınır.
      3. PJ ve büyük omentumun ile GDA güdük kapsamaktadır. Üç 12 mm trocars fasya kapatın. Tüm insizyon dokusuna dikiş (4/0) (Şekil 4) kapatın.

Sonuçlar

Operasyon süresi 6 saat 150 mL kan kaybı ile yapıldı. Hastanın ameliyat sonrası ders basit oldu. Ameliyat sonrası hiçbir pankreatik fistül algılandı. Ameliyat sonrası günümüzde 3 amilaz düzeyi her iki akmak içinde 1373 U/L ve 804 U/L, hangi gün 5 yerde drenaj sonra normalleştirilmiş kaldırıldı. Hasta üzerinde 6^inci ameliyat sonrası gün taburcu edildi. Patoloji değerlendirme Vater papilla düşük dereceli displazi ile bir 1,5 cm tubulovillous bezesİ adenomu saptandı. Rezeksiyon kenar boşlukları mikroskobik radikal (R0) ve on üç lenf düğümleri hasat tümör hücreleri tarafından karıştın hiçbiri...

Resim 1 Preoperative CT inceden inceye gözden geçirmek
Görüntüleri obstrüktif sarılık neden ampullary tümörü göster. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

Resim 2 Hastanın ayarlama
Bacaklar, 1 ve sol ve sağ, 2 yardımcı arasında sırasıyla işleçtir. Yordamı 6-port tekniği ile gerçekleştirilir. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

Şekil 3 Pancreaticojejunostomy göre değiştirilmiş Blumgart tekniği
Değiştirilmiş Blumgart pancreaticojejunostomy dört dikenli dikiş (3/0) ile gerçekleştirilen büyük iğne, transpancreatic U-dikiş (3.1) için. Bir 12cm iç 6 veya 8 Fr pankreas stent yerleştirilir ve koli mukoza anastomoz 4-6 absorbe Dişli 5/bir küçük künt iğneyle (3.2) sütüre 0 kullanılarak gerçekleştirilir. Anastomoz orijinal dört dikenli dikiş (3.3, 3.4) ile değişir ventral tarafında tespit tarafından tamamlanır. Nihai sonucu (3.5) yan görünümü.

Şekil 4 Ameliyat sonrası sonuç
Değiştirilmiş Blumgart pancreaticojejunostomy ile laparoskopik pancreatoduodenectomy sonra sonuç bu.

Tartışmalar

LPD Teknik olarak zor ama iyi standart, güvenli ve tekrarlanabilir bir işlemdir. LPD minimal invaziv yaklaşımlar, erken mobilizasyon, bağırsak fonksiyon ve kısa hastane erken dönüş dahil olmak üzere avantajları²¹adlı sunabilir. O laparoskopi cerrahi alan tüm ayrıntılarını ve en az²²doku manipülasyonu büyütme görselleştirme, daha iyi bir kalite sunuyor yaygın kabul edilmektedir. Patolojik sonuçlar LPD ve açık tekniği arasında karşılaştırılabilir. Özellikle, oranları olmuştur aynı R0 rezeksiyon ve lenf nodu hasat¹⁰bildirdi.

Fransız pozisyonu, 6-port tekniği, (özellikle anastomoz aşamasında) 3D laparoskopi ve uygun laparoskopik cihazların kullanımı minimal invaziv yaklaşım engelleri azaltmak. Biz de daha önce Palanivelu ve arktarafından açıklanan bazı teknik ipuçları, öneririz. ²³ Teres bağ veya Hartmann'ın çantası hepatoduodeneal bağ pozlama geliştirmek ve ventral karın duvar, dikiş geri çekmek için epigastrik bölgede Transkutanöz iğne gibi.

Ne yazık ki, ödenecek bir bedel; nerede cerrahlar açık pankreas rezeksiyonu ve ileri laparoskopik yordamlar¹⁵geniş deneyime sahip yüksek hacimli merkezlerinde karmaşık bu işlemin yapılması gerekir. Değiştirilmiş Blumgart pancreaticojejunostomy pankreas anastomoz gerçekleştirmeye tekrarlanabilir bir teknik olmasına rağmen dikkatli cerrahi gereklidir. Cerrah dikenli dikiş ile pankreas kanal engel değil dikkat çekmek gerekiyor. Kanal mukoza dikiş de titizlikle yerleştirilmesi gerekir. Her dikiş doğrudan görselleştirme altında yer alıyor ama hemen sıkılır gerekmez ve başlangıçta çekiş için muhafaza edilebilir. Başlangıçta Pankreatik kanalı kesme zaman bu dikiş kolaylaştırmak için biraz daha uzun tutulabilir.

Laparoskopik pancreaticoduodenectomy ileri laparoskopik becerileri ve pankreas açık cerrahi ile geniş tecrübe gerektirir. Bu teknik Onkoloji sonuçlarını araştırmak daha fazla çalışmaları gerekir. Minimal invaziv yaklaşım bu hastalar için güvenli ve faydalı olup randomize bir ortamda olmak kurmak vardır. Hollanda'da, LEOPARD-2 (deneme kayıt NTR5689) multicenter deneme şu anda hastalar²⁴açıklanan tekniği kullanarak minimal invaziv ve açık pancreatoduodenectomy arasında rastgele.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bair Hugger	3M COMPANY	79500	Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500
ENSEAL	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	NSLG2C45	articulating sealing device
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	543965	The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	PLEE60A	The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement
Echelon black	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60T	Black reload intended for use in very thick tissue
Echelon blue	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60B	Blue reload intended for use in regular tissue
V-Loc	Covidien	VLOCM1824	The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.
VICRYL Suture	ETHICON	J303H	Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1