高密度電気解剖学的再建に多極カテーテルと 3次元マッピング システムを用いて虚血性心室頻拍のアブレーション

要約

次のプロトコルとは、心室頻拍 (VT) のアブレーション多極カテーテルとプロシージャの成功を高める 3 D マッピング システム高密度マッピングを使用するアプローチを提供します。

要約

虚血性心筋症患者における心室頻拍 (VT) は主に心内膜の傷から結果心筋梗塞後これらの傷は、遅い伝導の発生を許可するゾーンとリエントラント回路の保守を表します。カテーテルアブレーション基板低電圧領域の変更を有効にし、こうしてそのような方法で瘢痕組織を変更することができます不整脈がもうできません。当該患者の入院生活の質と結果上昇を減らします。したがって、VT アブレーションは特に心筋梗塞後の虚血性心疾患の心内傷患者に対する電気生理学、成長分野を表しています。しかし、心室頻拍のアブレーション電気生理学ラボで最も挑戦的なプロシージャの 1 つのままです。正確な傷跡の定義および異常な電位のローカリゼーション アブレーション成功のため重要です。次の原稿が多極的マッピングのカテーテルの使用を説明します、左心室のマッピングし同様に正確な瘢痕の表現を含む高密度電気解剖学的なマップを作成する 3 次元 (3 D) マッピング システムを分画した、高精度基板変更を許可するために遅延電位発生について。

概要

冠動脈疾患、心筋梗塞の罹患率と死亡率先進国¹の主要な原因のまま。貫壁性梗塞後心筋傷が低電圧領域を表す、したがってゾーンの遅い電気伝導と外観とマクロ リエントラント回路の保守を容易にします。心室頻拍 (VT) は、繰り返し入院、植込み型除細動器 (ICD) の痛みを伴うショックは、こうして生活の質を緩和し、予後^2,3が発生します。カテーテルアブレーションは虚血性心疾患⁴、特に VT の発生を減らすことができます、心室性不整脈と ICD (クラス IIa B 推薦) の存在下での基になる構造心臓病患者で考慮すべき⁵.、心室性の不整脈に既に苦しんでいる ICD ショック構造的心疾患患者でカテーテルアブレーションを推奨します (クラス I B 推薦)⁵。しかし、カテーテルアブレーションはまだ主に減らされた左室駆出率と複数の併存と心配の患者の健康の多くの貧しい状態を考慮した危険度が高いプロシージャであります。さらに、傷や異常の可能性の正確な局在挑戦することができますがアブレーションの成功にとって重要です。3 D マッピング システムと多極的カテーテルの使用電気解剖学的高密度マッピングを許可することができますかなり電気情報の取得を容易にする品質と 3 D モデルの妥当性を向上させるとその結果を向上させるアブレーションの成功と患者の転帰。これまでのところ、3 別の 3 D マッピング システムに証拠として 1 つは、VT のアブレーションで用いられるがあります。次のプロトコルは、心内膜虚血性 VT アブレーション VT アブレーションと多極的カテーテルの分野でより少なく共通 3 D マッピング システムを使用する方法をについて説明します (材料の表を参照してください) 高密度電気解剖学的再建のため。

プロトコル

次のプロトコルは、ウィーンで Hietzing 病院内科/心臓部人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。

1. 予備的措置

1. 後見手続きの前に、少なくとも 2 日間誰のため計画は VT アブレーション患者を管理します。
2. 採血、経胸壁心エコーや胸部の x 線を取得します。知られている心房細動 (永続的または発作) の場合に、手続きの前に 1 日経食道心エコーを実行します。
3. VT アブレーションの日、(患者は心房細動に対する多少の場合または経口抗凝固薬の使用を必要とする他の併存)、経口抗凝固薬を中止し、抗生物質の点滴投与します。

2. 患者の準備手順の中に

1. 自己粘着性の心電図電極 (フロント胸部 -補足図 1 - 参照、標準の位置に四肢) の 12 誘導心電図を申請、曲面パッチ、中立的な電極および指定された 3 D と互換性のあるシステム参照電極マッピング システム (材料の表を参照) と、patient´s 肌に標準の位置にカテーテルの中立的な電極 (補足図 2を参照してください)。
2. (右の鎖骨の下と左の心室の頂点で) お勧め位置で patient´s 肌に自己粘着性除細動器パッチを適用し、除細動に切り替えます。
3. 適切なプログラマと ICD の頻脈治療を非アクティブ化、必要に応じて現在のアブレーションを妨げる可能性がありますすべてのデバイス機能を非アクティブ化します。
   注:頻脈治療、icd プロシージャ全体で非アクティブ化されたままになります。保証は、外部除細動器の監視と一貫性のある準備を閉じます。
4. 酸素飽和度を監視するため、パルスオキシメータを使用します。
5. 観血式血圧監視用左橈骨動脈を介してシースを紹介、セルジンガー法⁶を介して、または、動脈に穿刺システム統合カニューレ (材料の表を参照してください)。
6. Patient´s 75% プロパノールで両方の股間の皮膚を消毒 (材料の表を参照してください)、鼡径部を温存、滅菌布で patient´s 体をカバーします。
   注:この時点でカテーテル室に入る患者の近くで働くすべての人はフードとマスクを着用する必要があります。

3. 鼠径部の穿刺とカテーテルの位置決め

1. 皮下注射によって両方の股間に局所麻酔 (キシロカイン) を適用し、左大腿静脈と 3 鞘 (5、6、12 Fr) セルジンガー法⁶右大腿静脈から中心静脈カテーテルを導入します。
2. 透視による右心室の頂点と冠状静脈洞で 8 極走査カテーテルで極カテーテルを配置 (位置をビーム: AP、ラオ ラオス 60 ° と 30 °)。
   注:X 線機器がアクティブになるとすぐにカテーテル室に入るすべての人があるリードの保護を着用します。
3. 診断カテーテルを電気生理学システムと刺激 (材料の表を参照) に接続します。
4. 右心室の極カテーテルが 600 ms の周期で刺激することによって十分なキャプチャを持っているを確認 (または少ない、患者が tachycardic である場合) し、適切な応答を探します。
5. 脚の付け根の静脈シースを介して 5000 IU ヘパリンを管理します。適切なデバイスと半時間ごと活性化凝固時間 (法) の測定を実行します (テーブルの材料行為の目的を参照してください: 300 以上 s)。
6. 長い可動シースを紹介経由で右大腿静脈中心の右のアトリウムに (材料の表を参照) とトランス中隔穿刺 (ビーム位置 AP とラオス 90 ° またはラオ 20 圧力センサー線に接続されている適切な針を使用してを実行° とラオス調査官によって 50 °)。心の間心房中隔を穿刺後圧力センサー線を外し、左心房内の正しい位置を確認して針を介して造影剤を適用します。透視制御の下でガイドワイヤーにシースを進めるし、左心房左心室に向かって指して長い可動シースの遠位端を配置します。
7. プロポ フォールとレミフェンタニル投与による全身麻酔を開始します。

4 左の心室の電気-解剖学的再構成

1. 多極マッピング カテーテルを導入 (操舵 16 極カテーテル、電極間隔 3-3-3、電極長さ 1 mm、材料表を参照してください) 走査鞘と、心内膜の解剖学的および電気的データの収集を介して左心室内3 D マッピング システムを用いた左心室 (材料の表を参照) と多極的カテーテル。
2. 心室信号の電圧を次のように定義する: 0.5 mV の下の領域、0.5 と 1.5 mV と 1.5 上部の通常の電圧低電圧領域を瘢痕 mV。同じ型の考察のみ心室拍を考慮に注意してください: いずれか固有心室興奮刺激または洞調律で心室を打つ場合、患者はペース メーカー依存。早期の心室錯体を使用しないでください。マッチング機能形態を使用して、不要な心室の錯体 (図 1参照) を整理します。
3. 必要に応じて、0.2 を下限電圧を下げて傷内の実行可能な実施組織を識別するために mV (図 2および3を参照)。
4. 分別された (1 つ以上のコンポーネントと心室興奮) に細心の注意を払うと後半 (第二心室興奮が与えられた電極上最初の心室の興奮から明確に分離) 電位と別々 にそれらに注釈を付ける (例えば.特殊なタグが参照してください図 4 a)。
5. 必要に応じて、最初の心室の興奮から後半の可能性を明確に右心室からペース (図 4 bを参照してください)。
6. 多極マッピング カテーテルを外し、センサーを用いた灌漑ヒント カテーテルを導入 (電極間隔 2-2-2表の資料を参照してください) 左心室に冷却ポンプに接続されています。不足している解剖学 (multipoloar カテーテルを配置できなかった場所の場所で収集 electroanatomical ポイント) を追加して高金利のゾーンを確認して、カテーテルと electroanatomical マップを完了 (とゾーンすなわち非常に分別されたと遅延電位発生について、それらのゾーンを個別にタグ、図 1-2を参照)。

5. プログラム心室刺激 (PVS)

1. 右心室の頂点と EP 刺激で PV⁷を介してカテーテルを実行 (材料の表を参照) まで 9 段階のまたは持続的な VT が誘発されるまで、定義済みのプロトコルを使用して。
   1. 500 ms 周期で 6 ビート ドライブ列車 (10 V 2 ms 以上) で始まり、ドライブ列車の最後の刺激後間隔をカップリング 350 ms の余分な刺激を追加します。5 以上の休止の後、s、右心室の耐火時間に達するまで、10 ms 毎のサイクル余分な刺激の連結間隔を減らすことによってこの操作を繰り返します。
   2. 2 余分な刺激 (350 ms 間隔をカップリングで始まる) を追加し、心室不応時まで上記プロトコルを繰り返します。次の間隔で最初の余分な刺激をカップル: 耐火時間プラス 20 30 ms、適切な (最初の余分な刺激をキャプチャ右心室を確認してください)。
   3. 430 ms、370 ms と最後の 330 ms ドライブ列車を減らすし、上記の手順を繰り返します。
   4. 最後に、500 ms の駆動系に 3^rdの余分な刺激を追加し、上記のプロトコルを繰り返します。
   5. 持続的な VT を誘起することはない場合は、右室流出タクト (慢性) プロトコルを繰り返します。
   6. PV の前にそれを再確認し、外部除細動器全体の手順中にいつでも衝撃を提供する準備ができているかどうかを確認します。
2. 場合に持続的な化して VT が誘発されることができます (以下も当てはまりますマッピングまたは焼灼中に VT が発生した場合)。
   1. 3 D マッピング システムを用いた左心室の活性化マップを作成 (LAT マップ: ローカルのアクティベーション時間) VT は血行動態安定している場合。必要に応じて、引き込みマッピングを実行します。
   2. 右心室の頂点でカテーテルでオーバー ドライブ刺激による VT を停止または失敗した場合、外部除細動除細動で VT が血行動態安定でない場合。
   3. マークし、注釈を誘導することができるし、それらを比較するすべての VT 自発的に VTs を発生またはマッピング ペースのためにそれを使用します。
   4. 持続的な VT が誘発されることがない場合は、基板の変更 (ポイント 6) 虚血性心筋症の明確に定義された傷の場合を続行します。ただし、プロシージャの先頭に誘導性 VT がなければ明確なエンドポイントと焼灼療法の成功のコントロール。

6. カテーテルアブレーション

1. 灌漑開始高周波アブレーション 45 に 35 W、カテーテルを使用します。必要に応じて、組織の連絡先の情報を提供する接触力カテーテルを使用します。450 gs の力の時間積分まで病変ごとのエネルギーを適用します。切除病変によって瘢痕領域を取り囲みます。その後、アブレーション、すべて以前に割り当てた異常電位 (基板修正)。電気以前にマーク VTs に地域の興味深いマッピング ペースと一致します。
2. (90、150 ω) の間に通常のアブレーション カテーテル インピー ダンスに注意を払って、カテーテルの温度 (最大 43 ° C) および patient´s 血圧が上昇する (初期値と比較して)。すぐにインピー ダンス低下を初期値よりも大幅に上昇かアブレーションを停止します。

7. ポスト アブレーション

1. アブレーション後、PV を繰り返します。
   1. 心室性不整脈を誘発することができる場合、基板を再評価し、アブレーションを続ける (ポイント 5 および 6 を参照してください)。
   2. 不整脈が誘発されることがない場合は、手順を停止します。
2. 全身麻酔 (麻酔科医の全身麻酔の世話し、プロシージャの終わりにすべての鎮静剤を徐々 に中止必要に応じて) を停止します。
3. 心の底からすべてのカテーテルと鞘を削除します。
4. ICD の頻脈治療を再アクティブ化し、以前非アクティブのすべての機能を復元します。
5. 経胸壁心エコー検査により心嚢液貯留を除外するを実行します。
6. 最終法測定および適切な場合、プロタミンを管理します。
7. 右鼠径部の鞘を削除し、圧縮包帯を適用します。左脚の付け根の中心静脈カテーテルのままです。
8. できるだけ早く患者が目を覚まし、抜管時、さらに監視のための集中治療室に彼をもたらします。

結果

プロトコル詳細アブレーションの虚血性心疾患患者における心室頻拍単形の前壁心筋梗塞後近左の前の子孫の動脈塞栓症について説明します。患者は複数の ICD ショック配達に苦しんだ。経胸壁心エコー検査は、深刻な低収縮期左室機能 (駆出率 30%) 大規模なアペックス動脈瘤を示した。VT アブレーションは 3 D マッピング システムを用いて行った (材料の表を参照) と多極 (16 極) 走査マッピング カテーテル (テーブルの材料、電極サイズ 1 mm、電極間隔 3-3-3 を参照してください)。多数のマッピング ポイントの同時取得許可左心室の迅速かつ正確な electroanatomical 復興 (図 1、2および3を参照)。断片化と遅延電位などの重要な信号の検出に多極のカテーテルの近くに電極間隔が可能。右心室から追加ペーシング最初の心室の興奮から後半の可能性を明確に分離し、従って遅い伝導のゾーンとしてマップされた領域を識別し、したがって発生とのメンテナンスに関する重要度の高い心室性不整脈 (図 4を参照)。多極カテーテルにできなかった領域ここで、カテーテルに対処 (参照材料表)、2-2-2 の近くに電極間距離があります。

上記のマッピングのすべての戦略によって、左心尖部に瘢痕領域および隣接地域 (図 1、2および3、傷跡エリア 54 cm²を参照) を示す、非常に正確な地図を生成でした。ただし、マッピング時間 27 分に限られてしまうかもしれない。

プログラムされた心室刺激とアブレーションの間に合計 4 VTs を誘導することが。(補助図 3参照) それらの 1 つは同調できるし、正常に傷跡の外側縁ゾーンで蒸散します。また、貫通傷、すべて後期の異常電位をアブレーションによる基板変更を行ったのアブレーション サイト誘導の VTs に一致するマップのペースします。

プロシージャの最後に、プロシージャの先頭で VTs を強化刺激シーケンスと VT が誘発ない可能性があります。おそらく心外膜の起源の VT だけは、非常に積極的な刺激によることができます。我々 はその時点で処理を停止することを決めた。

記載されているメソッドは、アブレーションの成功と患者のアウトカムを改善するために役立ちます。

補足図 1: 心電図電極位置。(撮影・ 3 D マッピング システム⁸のユーザー ハンドブックから適応) フロント胸に表面 ECG 電極の位置。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

補足図 2: 3 D マッピング システム パッチ位置。体 (撮影、3 D マッピング システム⁸のユーザー ハンドブックから変更) EnSite Precision™ パッチの位置。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

補足図 3: 臨床頻拍。4 の 1 つはプロシージャの間に心室頻拍を誘発、長さ 440 さんをサイクル 50 mm/s と書かれて、この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 1: 電圧マップ範囲 0.5 から 1.5 mV 。ラオ (左側) と左心室心内膜の電圧マップのラオス (右側) の予測です。小さな黄色のドットは、電気解剖学的マッピング ポイントを表します。心室の信号の電圧は 0.5 以下傷跡として定義されている mV (灰色)、(赤、青) から 0.5 と 1.5 mV と 1.5 上記通常電圧の低電圧 mV (紫、図の左側にあるスケールを参照)。大きな緑のドットは、後半の電位を表します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 2: 電圧マップ範囲 0.2 〜 1.5 mV 。ラオ (左側) と同じ電圧のラオス (右側) 予測マップ、低電圧範囲は 0.2 と 1.5 mV の間でこの時間。傷跡の中今斑状まだ実行可能なこのように導電性組織に注意してください。遅延電位 (緑の点) があるおそらく遅い伝導のゾーンを表すそれらの領域。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 3: アブレーション病変を有する電圧マップ。ラオ (左側) と心内膜心室 (低電圧範囲 0.2 と 1.5 mV の間) の電圧マップのラオス (右側) 予測を含むアブレーション病変 (赤点線)。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 4: 遅延ポテンシャルを用いた心臓内心電図。遅延電位が記録されるサイトで心内心電図。画面上に 12 誘導心電図RVAd: カテーテルを右心室の頂点でグリッド: 多極カテーテル (16 極);冠状静脈洞に CS: 8 極カテーテル。(A) 洞リズムで。最初の心室興奮の直後に後半多極カテーテル (赤い矢印でマーク) の表示の可能性があります。(B) 同じサイトで RVA 刺激中。最初の心室の興奮から後半の潜在的な多極カテーテル (赤矢印) に表示が明確にで区切られました。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

ディスカッション

複雑な電気生理学的手順で 3 D マッピング システムの使用詳細かつ正確な解剖学的情報を取得し、放射時間を短縮する確立された方法で、活性化マップ⁹により、基板の作成。ただし、データ取得は難しい困難なカテーテルな動き、特に左心室が原因。さらに、ポイントによって地図獲得は多くの時間を受け取り、電気生理学的なプロシージャをこうして prolongates。マッピングのカテーテルの先端に長辺電極間隔を減らし解像度と作成されたマップの品質、重要な信号を見落とす可能性があります。多極カテーテルの心室のマッピング用は上記の問題を解決する: いくつかのマッピング ポイントを同時に取ることができます。プロシージャに減少します。狭い間隔電極は、信号がそう簡単にもう逃されない重要なマップの非常に高い解像度を保証します。

現在、3 別の 3 D マッピング システム利用可能な多極的マッピングのカテーテルの使用を許可するそれらのすべてがあります。

これまでのところ、磁気フィールドを使用してそれらの 1 つは広く、特にそのユーザーフレンドリーな処理と高精度 electroanatomical 再建のための VT アブレーション。適切なマッピング カテーテル、狭い電極間隔 20 極走査カテーテル特別な構成 (星形) さえ困難な葉形質にアクセスすることができます正確な高密度マップ¹⁰を提供しています。

比較的新しい 3 D マッピング システム バスケット形^11,1264 電極マッピング カテーテルによる複数のマッピング ポイントの非常に迅速かつ正確な習得ができます。

プロトコルで使用される 3 D マッピング システム (材料の表を参照してください) インピー ダンスと磁場の技術と正確なナビゲーションとマッピングとアブレーションのカテーテルの正確なトラッキングをどちらかできるように従来またはセンサーが有効になっています。作成された電気解剖マップは高精度、don´t マッピング システムの以前のバージョンと比較してさらに後処理が必要があります。正確なマッピングのための巨大な利点は、地図獲得時に QRS の形態の連続的な比較を可能にする形態の一致する機能です。適した 16 極マッピング カテーテル (材料の表を参照) により、同時に複数のポイントの獲得と可能な高解像度とその狭い電極間隔 (3-3-3) 小さくても重要な信号の検出になります。

さらにマップの品質を向上し、重要なポテンシャルを識別、0.5 〜 1.5 から低電圧範囲を変更 0.2 1.5 mV mV (傷跡の中実行可能で、導電性の組織を識別する) します。興味深いことに、ほとんど遅延電位が検出された傷内の実行可能な領域 (図 1と図 2を参照)。

遅延電位発生については、右心室にカテーテルから歩き回ることによって、最初の心室の興奮から明確に分離できる (図 4 bを参照してください)。

16 ポール マッピング カテーテルのフルブレーキング、にもかかわらず、我々 は左の心室のすべての地域をアクセスできませんでした。これらのサイトはならなかった対処する切除カテーテルは、十分な壁の接触を保証する昇圧センサーだけでなく、近くの電極間隔 (2-2-2) があります。

すべて上記の利点にもかかわらずより洗練されたメソッドを取得しますより傾向があるそれは妨害します。カテーテル ノイズは発生し、信号の解釈を非常に困難にすることができます。成果物は電気的に興味深い可能性をシミュレートでき、予断捜査官。多極カテーテルが破損ことができます以上のケーブルを必要とする、コスト時間のトラブルシューティング接続を邪魔することができます。
にもかかわらず、これらの欠点は、多極カテーテル、正しく使用すると、経験豊富な研究者によって、非常に複雑な電気生理学的手順に便利と、将来的に大きな可能性がある場合。手続き時間の短縮は、これらの頻繁に非常に病気の患者で有害事象を防ぐのに役立ちます。提供される追加の電気情報は慎重に解釈される、使用可能なその他のパラメーターと共に、します。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
NaVX EnSite Precision 3 D mapping system	Saint Jude Medical
EnSite Precision Surface Electrode Kit	St. Jude Medical	EN0020-P
Ampere RF Ablation generator	St. Jude Medical	H700494
EP-4, Cardiac Stimulator	St. Jude Medical	EP-4I-4-110
LabSystem PRO EP recording system, v2.4a	Boston Scientific
octapolar diagnostic catheter, EP-XT	Bard	200797	electrode spacing 2-10-2
supreme quadripolar diagnostic catheter	St. Jude Medical	401441	electrode spacing 5-5-5
Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm steerable sheath, large curl	St. Jude Medical	G408324
BRK transseptal needle, 98 cm	St. Jude Medical	407206
Advisor HD Grid mapping catheter, sensor enabled	St. Jude Medical	D-AVHD-DF16	electrode spacing 3-3-3
quadripolar irrigated tip ablation catheter, TactiCath SE	St. Jude Medical	A-TCSE-F	electrode spacing 2-2-2 with pressure sensor
Cool Point pump for irrigated ablation	St. Jude Medical	IBI-89003
Cool Point tubing set	St. Jude Medical	85785
GEM PCL Plus Instrumentation laboratory	IL Werfen India Pvt. Ltd.		activated clotting time measurement device
X-ray equipment	Philips
Heartstart XL defibrillator and associated patches	Philips
12 F Fast-Cath sheath	St. Jude Medical	406128
6 F sheath	Johnson-Johnson
5 F sheath	Johnson-Johnson
BD Floswitch™	Becton Dickinson
Isozid®-H gefärbt	Novartis