Ablação de taquicardia Ventricular isquêmica, usando um cateter Multipolar e sistema de mapeamento 3-dimensional para reconstrução de Electro-anatômica de alta densidade

Resumo

Com o protocolo seguinte, nós fornecemos uma abordagem de ablação de taquicardia Ventricular (VT) usando mapeamento de alta densidade com um cateter multipolar e sistema de mapeamento 3D, aumentando o sucesso do procedimento.

Resumo

Taquicardia ventricular (VT) em pacientes com cardiomiopatia isquêmica resulta principalmente de cicatrizes endocárdico após infarto do miocárdio; essas cicatrizes representam zonas de condução lenta que permitem a ocorrência e manutenção de circuitos reentrantes. Ablação por cateter permite a modificação de substrato de áreas de baixa tensão e, portanto, pode ajudar a alterar o tecido da cicatriz de tal forma que as arritmias não podem aparecer mais. Internações de pacientes em causa diminuição, qualidade de vida e aumento de resultado. Por conseguinte, ablação VT representa um campo crescente em eletrofisiologia, especialmente para pacientes com cicatrizes endocárdico na doença isquêmica do coração após infarto do miocárdio. No entanto, ablação de taquicardia ventricular continua a ser um dos mais desafiadores procedimentos no laboratório de eletrofisiologia. Definição de cicatriz precisos e localização de potenciais anormais são críticos para o sucesso da ablação. O manuscrito seguinte descreve o uso de um cateter de mapeamento multipolar e 3-dimensional sistema de mapeamento (3D) para criar um mapa de electro-anatômicas high-density do ventrículo esquerdo, incluindo uma representação exacta da cicatriz, bem como o mapeamento de fracionada e potenciais tardios para permitir que uma modificação de substrato altamente precisos.

Introdução

Doença arterial coronariana e infarto do miocárdio permanecem as principais causas de morbidade e mortalidade no mundo industrializado¹. Cicatrizes do miocárdio após infarto transmural representam áreas de baixa tensão e, portanto, zonas de lenta condução elétrica e facilitam o aparecimento e manutenção de circuitos de macroreentrante. Taquicardias ventriculares (VT) são responsáveis por internações de repetição, dolorosos choques de desfibrilador cardioversor implantável (CDI) e, assim, diminuir a qualidade de vida e causam o resultado ruim,^2,3. Ablação por cateter pode reduzir a ocorrência de VT, especialmente na doença de coração isquêmica⁴e deve ser considerada em pacientes com arritmias ventriculares e cardiopatia estrutural subjacente na presença de um ICD (classe recomendação IIa B) ⁵. em pacientes com doença cardíaca estrutural com arritmias ventriculares, já sofrendo de choques ICD, recomenda-se ablação por cateter (classe I recomendação B)⁵. No entanto, a ablação por cateter ainda é um procedimento de alto risco, considerando o estado muitas vezes pobres da saúde de pacientes preocupados com principalmente a fração de ejeção ventricular esquerda reduzida e múltiplas co-morbidades. Além disso, a localização exacta de cicatrizes e anormal potencial pode ser desafiador, mas são essencial para o sucesso da ablação. O uso de sistemas de mapeamento 3D e cateteres multipolares permitir mapeamento high-density electro-anatômica e pode facilitar consideravelmente a aquisição de informações elétricas e, assim, melhorar a qualidade e a validade do modelo 3D e, consequentemente, melhorar resultado de sucesso e paciente de ablação. Até agora, existem 3 sistemas diferentes de mapeamento 3D disponíveis, do qual um é comumente usado para ablação de VT. O protocolo seguinte descreve uma abordagem ao endocárdico ablação VT isquêmica, usando um sistema de mapeamento 3-D menos comuns no campo da ablação de VT e um cateter multipolar (ver Tabela de materiais) para a reconstrução de electro-anatômica de alta densidade.

Protocolo

O seguinte protocolo está em conformidade com as diretrizes do Comitê de ética de pesquisa humana do departamento de medicina interna/Cardiologia do Hospital Hietzing em Viena.

1. preliminares

1. Administre o paciente para quem a ablação de VT é planejada na ala pelo menos 2 dias antes do procedimento.
2. Adquira o sangue, raio-x do peito e eco-cardiográfica transtorácica de amostragem. No caso de fibrilação atrial conhecida (persistente ou paroxística), realize uma ecocardiografia transesofágica um dia antes do procedimento.
3. No dia da ablação de VT, descontinuar anticoagulantes por via orais (no caso do paciente, demora um pouco para fibrilação atrial ou outras co-morbidades que requerem o uso de anticoagulantes orais) e administrar antibióticos.

2. se o paciente preparação durante o procedimento

1. Aplicar eletrodos auto-adesivos de ECG para ECG de 12 derivações (no peito da frente - ver Figura complementar 1 - e extremidades na posição padrão) bem como manchas superficiais, eléctrodo neutro e um eléctrodo de referência de sistema compatível com o 3D designado sistema de mapeamento (ver Tabela de materiais) e um eletrodo neutro para o cateter de ablação na posição padrão para a pele de patient´s (Veja também complementar a Figura 2).
2. Aplicar patches de desfibrilador auto-adesivo na pele de patient´s na posição aconselhada (abaixo da clavícula direita e no ápice ventricular esquerdo) e ligue o desfibrilador.
3. Desactivar as terapias de taquicardia do CID com o programador apropriado, opcionalmente desativar todas as funções do dispositivo que podem interferir com a ablação atual.
   Nota: Terapias de taquicardia do ICD permanecerá desativadas durante o procedimento. Garantia de fechar preparação para monitoramento e consistente do desfibrilador externo.
4. Use um oxímetro de pulso para monitorar a saturação de oxigênio.
5. Introduzir uma bainha através da artéria radial esquerda para monitorização de pressão arterial invasiva, através de de técnica de Seldinger⁶ ou com um arterial punctura sistema com uma cânula integrado (ver Tabela de materiais).
6. Desinfectar a pele patient´s em ambas as virilhas com propanol 75% (ver Tabela de materiais) e cobrir o corpo de patient´s com um pano estéril, poupando as virilhas.
   Nota: Neste ponto, todas as pessoas que entram no laboratório de cateter e trabalhando em estreita proximidade com o paciente tem que usar máscaras e capuzes.

3. virilha punção e posicionamento do cateter

1. Aplicar anestesia local (xilocaína) em ambas as virilhas por via subcutânea e introduzir um cateter venoso central através da veia femoral esquerda e 3 casacos de pele (5, 6 e 12 Fr) através da veia femoral direita com técnica de Seldinger⁶.
2. Coloque um cateter transvenosos no ápice do ventrículo direito e um cateter steerable 8-polar no seio coronário através de fluoroscopia (posições do feixe: AP, Rodrigues LAO 60 ° e 30 °).
   Nota: Assim que o equipamento de raios-x é ativado, todas as pessoas que entram no laboratório de cateter tem que usar a proteção de chumbo.
3. Conectar-se cateteres de diagnósticos para o sistema de eletrofisiologia e estimulador (ver tabela de materiais).
4. Verifique se o cateter transvenosos no ventrículo direito tem captura suficiente, estimulando com um comprimento de ciclo de 600 ms (ou menos, se o paciente está taquicárdico) e procurar a resposta adequada.
5. Administre heparina 5000 UI através de uma bainha venosa na virilha. Realizar medições de tempo (ACT) coagulação ativada a cada meia hora com um dispositivo apropriado (ver Tabela de materiais, gol de ACT: acima de 300 s).
6. Introduzir uma bainha longa steerable (ver Tabela de materiais) através da femoral direita veia na aurícula direita do coração e realizar a punção trans-septal, usando uma agulha adequada conectada a uma linha de sensor de pressão (feixe posições AP e LAO 90 ° ou 20 Rodrigues ° e 50 ° dependendo o investigador de LAO). Depois de perfurar o septo atrial inter do coração, desconecte a linha de sensores de pressão e aplicar o agente de contraste através da agulha para verificar a posição correta dentro do átrio esquerdo. Em seguida, avance a bainha sobre o dilatador sob controle de fluoroscopia e coloque a extremidade distal da bainha longa steerable na aurícula esquerda, apontando para o ventrículo esquerdo.
7. Inicie a anestesia geral pela administração de propofol e remifentanil.

4. Electro-anatômicas reconstrução do ventrículo esquerdo

1. Introduzir um cateter multipolar mapeamento (cateter de polo 16 steerable, eletrodo espaçamento 3-3-3, comprimento do eletrodo 1 mm, consulte Tabela de materiais) no ventrículo esquerdo através da bainha steerable e coletar dados anatômicos e elétricos da endocárdico ventrículo esquerdo, usando o sistema de mapeamento 3D (ver Tabela de materiais) e o cateter multipolar.
2. Definir a tensão de sinais ventriculares da seguinte maneira: cicatriz área sob 0,5 mV, área de baixa tensão entre 0,5 e 1,5 mV e área de tensão normal acima de 1,5 mV. Tenha cuidado em batidas só ventricular de consideração do mesmo tipo: qualquer intrínseca ativação ventricular em ritmo sinusal ou estimulada ventricular bate se o paciente está dependente do marcapasso. Não use complexos ventriculares prematuros. Use a morfologia característica de correspondência para resolver indesejados complexos ventriculares (ver Figura 1).
3. Opcionalmente, abaixar o limite de tensão inferior a 0,2 mV para identificar o tecido de condução viável dentro da cicatriz (ver Figura 2 e 3).
4. Preste atenção a fracionada (ativação ventricular com mais de um componente) e potenciais tardios (ativação ventricular segundo claramente separada a primeira ativação ventricular em um determinado eletrodo) e anotá-las separadamente (por exemplo,. com tags especiais, ver Figura 4A).
5. Opcionalmente, o ritmo do ventrículo direito para separar claramente o potencial da tarde a primeira ativação ventricular (veja Figura 4B).
6. Remova o cateter multipolar mapeamento e introduzir um cateter de ablação de ponta irrigadas com sensor (afastamento entre eletrodos 2-2-2, consulte Tabela de materiais) ligado a uma bomba de refrigeração para o ventrículo esquerdo. Completar o mapa de electroanatomical com o cateter de ablação adicionando falta Anatomia (electroanatomical coletar pontos em lugares onde o cateter de multipoloar não poderia ser colocado) e verificar as zonas de elevado interesse (ou seja, zonas com muito fracionado e potenciais tardios — marca nessas zonas separadamente, ver figuras 1-2).

5. programado estimulação Ventricular (PVS)

1. Executar PVS⁷ através do cateter no ápice do ventrículo direito e o estimulador de EP (ver tabela de materiais) usando um protocolo predefinido de até 9 etapas ou até um VT sustentado é induzido:
   1. Começar com um trem de acionamento de 6-batida (10 V mais de 2 ms) com comprimento de ciclo de 500 ms e adicionar um extraestímulo de 350 ms acoplamento intervalo após o último estímulo do trem da movimentação. Então, depois de uma pausa de pelo menos 5 s, repita esta manobra por diminuindo o intervalo de acoplamento do extraestímulo cada ciclo por 10 ms até que seja atingido o tempo refratário do ventrículo direito.
   2. Em seguida, adicionar um segundo extraestímulo (começando com 350 ms intervalo de acoplamento) e repetir o protocolo acima mencionado até tempo refratário ventricular. Junte o primeiro extraestímulo com o seguinte intervalo: tempo refratário mais 20-30 ms, conforme apropriado (certifique-se que o primeiro extraestímulo capta o ventrículo direito).
   3. Reduzir o trem de acionamento para 430 ms, então a 370 ms e na últimas ms 330 e repita os passos acima mencionados.
   4. Finalmente, adicionar um extra de 3^rd -estímulo para o trem de acionamento de 500 ms e repetir o protocolo acima mencionado.
   5. Repita o protocolo no tato de saída do ventrículo direito (RVOT) se não VT sustentado pode ser induzida.
   6. Certifique-se que o desfibrilador externo está pronto para entregar um choque a qualquer momento durante todo o processo e voltar a verificar antes de PVS.
2. No caso de um VT monomórficas sustentado pode ser induzido (a seguir também se aplica se VT ocorre durante o mapeamento ou ablação):
   1. Criar um mapa de ativação do ventrículo esquerdo, usando o sistema de mapeamento 3-D (LAT-mapa: tempo de ativação local) se o VT é hemodinamicamente estável. Opcionalmente, execute mapeamento de arrastamento.
   2. Parar o VT pela estimulação de ultrapassagem através do cateter no ápice do ventrículo direito ou, se isso falhar, por cardioversão/desfibrilhação externa, se o VT é hemodinamicamente instável.
   3. Marcar e anotar cada VT que pode ser induzida e compará-las espontaneamente, ocorrendo VTs ou usá-lo para o ritmo de mapeamento.
   4. Se não VT sustentado pode ser induzida, continue com modificação de substrato (ponto 6) no caso de uma cicatriz bem definida na Miocardiopatia isquêmica. No entanto, sem VT inducible no início do procedimento, não há nenhuma claro do ponto de extremidade e controle do sucesso da terapia de ablação.

6. ablação por cateter

1. Começa a ablação por radiofrequência irrigadas com 35 a 45 W usando o cateter de ablação. Opcionalmente, use um cateter de força de contato que fornece informações sobre o contato do tecido. Aplica energia por lesão até uma força-tempo-integral de 450 gs. Cercar áreas de cicatriz por lesões de ablação. Em seguida, retiram todas as potencialidades da anormais anteriormente mapeadas (modificação de substrato). Coincidir com ritmo mapeamento em eletricamente interessante regiões para VTs previamente marcados.
2. Preste atenção a impedância de ablação por cateter (geralmente entre 90 e 150 Ohm), temperatura do cateter (máx. 43 ° C) e patient´s sangue pressão (em comparação com o valor inicial). Parar imediatamente de ablação, se a impedância cai ou aumenta substancialmente em relação ao seu valor inicial.

7. pós ablação

1. Após ablação, repita PVS.
   1. Se arritmias ventriculares podem ser induzidas, reavaliar o substrato e continuar a ablação (ver pontos 5 e 6).
   2. Se nenhuma arritmia pode ser induzida, pare o procedimento.
2. Pare de anestesia geral (opcionalmente um anestesista cuida de anestesia geral e descontinua gradualmente todos os agentes sedativos no final do procedimento).
3. Remova todos os cateteres e bainhas de coração.
4. Re-ativar as terapias de taquicardia do ICD e restaurar todas as funções anteriormente desativadas.
5. Realize ecocardiografia transtorácica para excluir derrame pericárdico.
6. Tomar uma medida final do ACT e administrar protamina, se for o caso.
7. Remova as bainhas da virilha direita e aplique uma bandagem de compressão. O cateter venoso central na virilha esquerda permanece.
8. Assim que o paciente está acordado e extubada, trazê-lo para a unidade de terapia intensiva para vigilância ainda mais.

Resultados

O protocolo descreve em detalhe ablação por cateter de monomórficas taquicardia ventricular em um paciente com doença isquêmica do coração após infarto do miocárdio anterior com oclusão da artéria descendente anterior esquerda proximal. O paciente sofria de várias entregas de choque de CID. Ecocardiografia transtorácica mostrou uma severamente reduzida sistólica função ventricular esquerda (fração de ejeção 30%) com uma aneurisma grande ápice. Ablação do VT foi realizada utilizando um sistema de mapeamento 3D (ver Tabela de materiais) e um cateter de steerable mapeamento multipolar (16 Polo) (ver Tabela de materiais, tamanho de eletrodo 1 mm, eletrodo espaçamento 3-3-3). Aquisição simultânea de inúmeros pontos de mapeamento permitiu uma electroanatomical rápida e precisa de reconstrução do ventrículo esquerdo (ver figuras 1, 2 e 3). O espaçamento do eletrodo perto do cateter multipolar tornou possível a detecção de sinais críticos tais como potenciais fragmentados e atrasados. Estimulação adicional do ventrículo direito claramente o potencial tarde separou a primeira ativação ventricular e, portanto, identificado a área mapeada como uma zona de condução lenta e, portanto, de grande importância em relação à ocorrência e manutenção de arritmias ventriculares (ver Figura 4). Áreas que não podem ser alcançadas com o cateter multipolar onde dirigiu-se com o cateter de ablação (ver Tabela de materiais), que também tem um espaçamento de eletrodo perto de 2-2-2.

Por meio de todas as estratégias de mapeamento acima mencionados, pôde ser gerado um mapa muito preciso, mostrando uma área de cicatriz no ápice ventricular esquerdo e áreas adjacentes (ver figuras 1, 2 e 3, cicatriz área 54 cm²). No entanto, o tempo de mapeamento poderia ser limitado aos 27 min.

Durante a estimulação ventricular programada e ablação, um total de 4 VTs pode ser induzido. Um deles (veja complementar a Figura 3) pode ser arrastado e retirado com êxito na zona de borda lateral da cicatriz. Além disso, modificação de substrato foi realizada por circundando a cicatriz, retirando todos os potenciais tardios de anormais e sites já de ritmo mapas correspondentes o VTs induzido.

No final do procedimento, o VT não poderia ser induzido com as sequências de estimulação que melhoravam o VTs no início do procedimento. Apenas um VT com origem presumivelmente Epicárdica poderia ser induzido com estimulação muito agressiva. Decidimos parar o procedimento naquele momento.

O método descrito ajuda a melhorar o sucesso da ablação e resultado do paciente.

Complementar Figura 1: posição de eletrodo ECG. A posição dos eléctrodos de ECG de superfície no peito frontal (tomadas e adaptado do manual do usuário do sistema⁸de mapeamento 3D). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Complementar Figura 2: posição de patch de sistema de mapeamento 3D. A posição dos patches EnSite Precision™ no corpo (tomadas e modificado do manual do usuário do sistema⁸de mapeamento 3D). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Complementar Figura 3: clínica taquicardia. Um dos quatro induzido taquicardias ventriculares durante o procedimento, escrito com 50 mm/s, ciclo comprimento 440 MS. clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 1 : Tensão mapa gama de 0,5 a 1,5 mV. Rodrigues (lado esquerdo) e projeções de LAO (lado direito) de um mapa da tensão do ventrículo esquerdo endocárdico. Pequenos pontos amarelos representam pontos de mapeamento eletro-anatômica. A tensão dos sinais ventriculares é definida como cicatriz abaixo de 0,5 mV (cinza), a baixa tensão entre 0,5 e 1,5 mV (de vermelho a azul) e a tensão normal acima de 1,5 mV (roxo, veja a escala do lado esquerdo da figura). Grandes pontos verdes representam potenciais tardios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2 : Tensão mapa gama 0,2 a 1,5 mV. Mapeiam de Rodrigues (lado esquerdo) e projeções de LAO (lado direito) da mesma tensão, desta vez com uma gama de baixa tensão entre 0,2 e 1,5 mV. Observe o tecido ainda viável e, assim, realizando agora desigual dentro da cicatriz. Potenciais tardios (pontos verdes) estão localizados nessas áreas que presumivelmente representam zonas de condução lenta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3 : Mapa de tensão com lesões de ablação. Rodrigues (lado esquerdo) e projeções de LAO (lado direito) do mapa da tensão do ventrículo esquerdo endocárdico (gama de baixa tensão entre 0,2 e 1,5 mV) incluindo lesões de ablação (grandes pontos vermelhos). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4 : Eletrograma intracardíaca com potenciais tardios. Eletrograma intracardíaca em um local onde potenciais tardios podem ser gravados. ECG de 12 derivações na parte superior da tela; RVAd: cateter no ápice do ventrículo direito; Grade: cateter multipolar (16 polos); CS: cateter de 8 polos no seio coronário. (A) em ritmo sinusal. O potencial final visível do cateter multipolar (marcado com a seta vermelha) está localizado imediatamente após a primeira ativação ventricular. (B) durante a estimulação-RVA no mesmo local. O potencial final visível do cateter multipolar (seta vermelha) agora é claramente separado da primeira ativação ventricular. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

O uso de sistemas de mapeamento 3D complexos procedimentos eletrofisiológicos é um método bem estabelecido para adquirir informações anatômicas detalhadas e precisas e reduzir o tempo de radiação e permite a criação de substrato e ativação mapas⁹. No entanto, aquisição de dados pode ser um desafio devido ao movimento de cateter difícil, especialmente no ventrículo esquerdo. Além disso, a aquisição do mapa de ponto a ponto leva muito tempo e alonga, assim, o procedimento eletrofisiológico. Espaçamento largo eletrodo na ponta do cateter mapeamento reduz a resolução e qualidade do mapa criado, sinais críticos podem ser negligenciados. O uso de um cateter multipolar para mapeamento do ventrículo resolve os problemas acima mencionados: vários pontos de mapeamento podem ser tomados simultaneamente; tempo de procedimento diminui. Os eletrodos estreita espaçados garantem uma resolução muito alta do mapa, importante sinais não são tão facilmente perder mais.

Atualmente, existem 3 sistemas de mapeamento 3D diferentes disponíveis, todos eles, permitindo a utilização de cateteres de mapeamento multipolar.

Até agora, um deles usando um campo magnético é amplamente utilizado, especialmente em ablação de VT, devido à sua fácil manipulação e reconstrução electroanatomical altamente precisos. Um cateter adequado mapeamento, um cateter steerable 20-polo com afastamento entre eletrodos estreito, pode acessar até difícil anatomias devido à sua configuração especial (forma de estrela) e fornece mapas de densidade alta precisa¹⁰.

Um sistema relativamente novo de mapeamento 3D também permite uma aquisição muito rápida e precisa de vários pontos de mapeamento por meio de um cateter de mapeamento 64-eletrodo com uma cesta forma^11,12.

O sistema de mapeamento 3D utilizado no protocolo (ver Tabela de materiais) combina tecnologia de impedância e o campo magnético e assim permite navegação precisa e precisão de controle de mapeamento e ablação por cateteres, também convencionais ou sensor ativado. Os mapas criados electro-anatômicas são altamente precisos e don´t precisa mais pós-processamento em comparação com versões anteriores do sistema de mapeamento. Uma enorme vantagem para mapeamento preciso é o recurso de correspondência de morfologia, que permite a contínua comparação de morfologias QRS durante a aquisição do mapa. O cateter adequado mapeamento 16-polo (ver Tabela de materiais) permite a aquisição de vários pontos simultaneamente e torna possível alta resolução e a detecção de sinais críticos mesmo pequenas devido seu espaçamento estreito eletrodo (3-3-3).

Para mais, melhorar a qualidade do mapa e identificar potenciais de críticas, nós mudamos a gama baixa tensão de 0,5-1,5 mV para 0,2 – 1,5 mV (para identificar o tecido viável e condução dentro da cicatriz). Curiosamente, a maioria dos potenciais tardios foram detectados em zonas viáveis dentro da cicatriz (ver Figura 1 e Figura 2).

Por estimulação do cateter no ventrículo direito, potenciais tardios podem ser claramente separados da primeira ativação ventricular (veja Figura 4B).

Apesar da dirigibilidade do cateter 16-polo de mapeamento, não pudéssemos acessar todas as regiões do ventrículo esquerdo. Esses sites tinham de ser abordada com o cateter de ablação, que também tem espaçamento de eletrodo perto (2-2-2), bem como um sensor pressor a garantia contato parede adequada.

Apesar de todas as acima mencionadas vantagens, o mais sofisticadas que um método obtém, mais propensa é a distúrbios. Ruído do cateter pode ocorrer e dificultar muito a interpretação de sinais. Artefatos podem simular potenciais eletricamente interessantes e desencaminhar o investigador. Multipolares cateteres exigem mais cabos que podem ser danificados, a conexão pode ser perturbado, Solucionando problemas de tempo de custos.
Apesar dessas desvantagens, cateteres multipolares, se usado corretamente e por investigadores experientes, são muito úteis para procedimentos eletrofisiológicos complexos e têm um grande potencial no futuro. Redução do tempo de procedimento ajuda a prevenir eventos adversos nestes pacientes, frequentemente, muito doente. As informações elétricas adicionais fornecidas tem de ser interpretado com cuidado e juntamente com outros parâmetros disponíveis

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
NaVX EnSite Precision 3 D mapping system	Saint Jude Medical
EnSite Precision Surface Electrode Kit	St. Jude Medical	EN0020-P
Ampere RF Ablation generator	St. Jude Medical	H700494
EP-4, Cardiac Stimulator	St. Jude Medical	EP-4I-4-110
LabSystem PRO EP recording system, v2.4a	Boston Scientific
octapolar diagnostic catheter, EP-XT	Bard	200797	electrode spacing 2-10-2
supreme quadripolar diagnostic catheter	St. Jude Medical	401441	electrode spacing 5-5-5
Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm steerable sheath, large curl	St. Jude Medical	G408324
BRK transseptal needle, 98 cm	St. Jude Medical	407206
Advisor HD Grid mapping catheter, sensor enabled	St. Jude Medical	D-AVHD-DF16	electrode spacing 3-3-3
quadripolar irrigated tip ablation catheter, TactiCath SE	St. Jude Medical	A-TCSE-F	electrode spacing 2-2-2 with pressure sensor
Cool Point pump for irrigated ablation	St. Jude Medical	IBI-89003
Cool Point tubing set	St. Jude Medical	85785
GEM PCL Plus Instrumentation laboratory	IL Werfen India Pvt. Ltd.		activated clotting time measurement device
X-ray equipment	Philips
Heartstart XL defibrillator and associated patches	Philips
12 F Fast-Cath sheath	St. Jude Medical	406128
6 F sheath	Johnson-Johnson
5 F sheath	Johnson-Johnson
BD Floswitch™	Becton Dickinson
Isozid®-H gefärbt	Novartis