Reabilitação motora estruturada após transferências de nervos seletivos

Resumo

Aqui, nós apresentamos um protocolo para a reabilitação do motor dos pacientes com ferimento severo do nervo e a cirurgia seletiva da transferência do nervo. Ele visa restaurar a função motora propondo várias etapas na educação do paciente, terapia em estágio inicial após a cirurgia e intervenções para a reabilitação após a re-inervação bem-sucedida do alvo do nervo.

Resumo

Após ferimentos severos do nervo, as transferências seletivas do nervo fornecem uma oportunidade de restaurar o motor e a função sensorial. A recuperação funcional depende tanto da re-inervação bem-sucedida dos alvos na periferia quanto do processo de reaprendizagem motora que implica a plasticidade cortical. Embora haja um número crescente de métodos para melhorar a reabilitação, sua implementação rotineira em um ambiente clínico continua sendo um desafio devido à sua complexidade e longa duração. Portanto, recomendações para estratégias de reabilitação são apresentadas com o objetivo de orientar médicos e terapeutas através do processo de reabilitação de longa duração e fornecer instruções passo a passo para apoiar a reaprendizagem motora.

Diretamente após a cirurgia de transferência do nervo, nenhuma função de motor está atual, e a terapia deve centrar-se sobre a promoção da atividade nas áreas do córtice do sensorial-motor da divisória paralisada do corpo. Após cerca de dois a seis meses (dependendo da gravidade e da modalidade de lesão, da distância da regeneração nervosa e de muitos outros fatores), a primeira atividade motora pode ser detectada via eletromiografia (EMG). Dentro desta fase da reabilitação, o gabarito multimodal é usado para re-learn a função de motor. Isso é especialmente crítico após as transferências nervosas, como os padrões de ativação muscular mudam devido à conexão neural alterada. Finalmente, a força muscular deve ser suficiente para superar a gravidade/resistência dos músculos antagonistas e rigidez articular, e tarefas mais funcionais podem ser implementadas na reabilitação.

Introdução

As transferências seletivas do nervo fornecem uma oportunidade para restaurar a função de motor após os ferimentos do nervo quando a recuperação pelo uso do Neurolysis, do reparo do nervo, ou da transplantação do nervo não pode ser esperada^1,2. As possíveis indicações para as transferências nervosas são lesões nervosas distais graves, lesões do tipo avulsão, a falta de raízes nervosas disponíveis para enxertia, a extensa cicatrização no local da lesão e a reconstrução tardia^3,4. Após ferimento do nervo de motor, a reconstrução é tempo-crítica como a degeneração do tecido do músculo e as placas de extremidade do motor reservam somente para a re-inervação bem sucedida do músculo dentro de 1-2 anos após ferimento^5,6. Aqui, as transferências nervosas proporcionam a vantagem de um tempo de re-inervação relativamente curto após a cirurgia, pois permitem a coaptação nervosa perto do alvo. Este procedimento, também conhecido como neurotização, envolve o redirecionamento cirúrgico de um nervo intacto (nervo doador) para a parte distal do nervo receptor. Porque esta conexão é longe do ponto de origem ao local danificado do nervo receptor, permite contorneando o segmento ferido⁷do nervo.

Como as vias neurais são alteradas após a cirurgia de transferência nervosa, os pacientes não podem ser tratados com protocolos de terapia pós-operatória padrão usados de outra forma após o reparo do nervo direto^8,9. Enquanto os axônios doadores crescem no novo alvo, eles tomam uma função que eles não têm antes, enquanto corticamente ainda está sendo conectado à sua função original. Como exemplo, a transferência do nervo ulnar de Oberlin é usada para restaurar a flexão do cotovelo após dano irreparável ao tronco superior ou às raizes de nervo C5 e C6¹. Como mostrado na Figura 1, envolve a transferência de um ou mais fascículos do nervo ulnar para o ramo motor musculocutâneo do músculo bíceps¹⁰. Entretanto, após a re-inervação bem sucedida, estes fascículos do nervo ulnar são corticamente ainda conectados a sua função precedente da flexão do dedo e/ou da abdução ulnar e da flexão do pulso. Em um nível funcional isto implica que no início da reabilitação, o paciente precisa se concentrar na função nervosa anterior (fechamento da mão), a fim de ativar e fortalecer o músculo receptor (contração do bíceps). Essa abordagem também é conhecida como "abordagem de reabilitação focada na ativação de doadores"⁹.

Figura 1: ilustração esquemática do princípio funcional de um ulnar à transferência musculocutaneous do nervo. (A) em uma pessoa saudável, há uma separação desobstruída entre a atividade no córtice de motor para funções de nervos/junções diferentes como aqui o nervo musculocutaneous (vermelho) e o nervo ulnar (azul). (B) após um ferimento do nervo musculocutaneous, o músculo do bíceps não pode ser ativado, quando o nervo ulnar não ferido (no azul) ainda funciona. (C). após a transferência do nervo de Oberlin e a re-inervação, os fascículos do nervo ulnar controlam os músculos do bíceps assim como todos os outros músculos inervados anatomicamente pelo nervo ulnar. Antes que a reorganização cortical ocorra, ambos os músculos são ativados junto porque não há nenhuma separação cortical entre estas fibras de nervo (no azul). (D) com a reabilitação bem sucedida, o paciente aprendeu a usar determinados axônios corticais para as funções "normais" do nervo ulnar (no azul), quando outro (no roxo) estiver controlando agora o músculo do bíceps. Isto permite o movimento independente de ambos os grupos musculares. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Embora a compreensão desse conceito seja a base da reabilitação bem-sucedida, a reaprendizagem de novos padrões motores pode ser desafiadora para pacientes e clínicos. Isso se deve à longa duração da reabilitação, à complexidade da regeneração nervosa e à reinervação e à quantidade limitada de atividade muscular diretamente observável durante a re-inervação precoce⁸. Além das mudanças no sistema nervoso periférico, há uma crescente conscientização entre cirurgiões e terapeutas para a relevância das mudanças no sistema nervoso central (SNC), ou seja, re-organização do motor da mão e áreas corticais sensoriais ocorrendo como consequência da denervação¹¹. Quando a entrada neural ao CNS é privou, a área cortical associada diminui até certo ponto à custa das áreas adjacentes¹². A restauração da função, conseqüentemente, depende da recuperação central de sua respresentação no cérebro. Nos últimos anos, o uso de métodos de biofeedback⁸ e abordagens para apoiar a re-organização cortical^13,14,15 conduziu a possibilidades prolongadas na reabilitação após transferências nervosas. No entanto, devido à complexidade da terapia pós-cirúrgica, é importante fornecer as intervenções certas no momento certo¹³.

Conseqüentemente, o objetivo deste protocolo estruturado para a reabilitação depois que transferências seletivas do nervo é fornecer uma aproximação viável e holística para suportar a recuperação do motor. Baseia-se nas recomendações atuais e na experiência dos autores em incorporá-la em um ambiente clínico. O protocolo destina-se a orientar médicos, terapeutas ocupacionais e físicos, bem como outros profissionais de saúde através do processo de reabilitação de longa duração.

Este protocolo estruturado para reabilitação motora foi avaliado em um estudo de viabilidade⁸ em cinco pacientes com lesão do plexo braquial, conforme demonstrado na tabela 1. Todos receberam várias transferências nervosas (algumas em combinação com enxertos nervosos) para restaurar a função da extremidade superior. Portanto, por razões de clareza, ao descrever intervenções específicas neste protocolo, referem-se ao membro superior. Em detalhe, nós tomamos a transferência do nervo ulnar de Oberlin¹⁰ como um exemplo, que seja executado nos pacientes 1-3. Para isso, referimo-nos a partes do nervo ulnar como sendo o nervo doador e o nervo musculocutâneo sendo o nervo receptor. Assim, os músculos bíceps e braquial são os músculos beneficiários sendo re-inervados por partes do nervo ulnar. Funcionalmente, isso significa que, seguindo uma abordagem focada na ativação do doador⁹, os movimentos associados à atividade do nervo ulnar (como fechamento da mão ou abdução ulnar do punho) são usados para a ativação do músculo bíceps diretamente após Re-inervação. Entretanto, os exercícios baseados nesta aproximação podem ser executados em outras partes do corpo também. Se considerações especiais são necessárias para implementar isso em outras partes do corpo (por exemplo, a extremidade inferior), isso é apontado dentro do protocolo.

Independente da parte do corpo afetada, as sessões de terapia não devem exceder 30 min à medida que os músculos se tornam facilmente fatigados logo após a re-inervação⁸ e o treinamento bem-sucedido requer comprometimento e foco total do paciente.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa local (número: 1009/2014) e realizado de acordo com a declaração de Helsínquia. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para participar deste estudo.

1. educação do paciente

1. Apesar de qualquer informação prévia dada ao paciente, use a primeira sessão post-Surgical da consulta/terapia para explicar completamente o tipo de ferimento, assim como a cirurgia executada em detalhe.
   1. Visualize as transferências nervosas, que foram executadas, em um esquema ou imprimir-out a partir de uma figura de anatomia.
   2. Explique como a via neural alterada inicialmente requer o pensamento do padrão de movimento original de um nervo.
2. Dê ao paciente um plano de reabilitação áspero e uma idéia do que os resultados podem ser realistas em que ponto no tempo.
3. Se o paciente sofre das conseqüências negativas do ferimento em um nível psicológico^16,17 ou precisa o apoio em lidar com o stress ou a dor, contate um psicólogo.
4. Peça ao paciente para explicar o impacto das transferências nervosas em suas próprias palavras para descobrir como eles entenderam o conceito.
   1. Se necessário, repita algumas explicações e responda a perguntas abertas.
   2. Se a instituição de reabilitação tiver um folheto com os factos mais importantes, entregue-o ao doente (ver ficheiro suplementar para um exemplo).
5. Discuta um programa Home com o paciente.
   1. Explique-lhes que uma alta frequência de treinamento é importante para bons resultados e, portanto, os exercícios domésticos são parte integrante da reabilitação.
   2. Discuta com o paciente como ele/ela acha que isso pode ser melhor abordado. Assim, capacitar o paciente a assumir a responsabilidade por sua própria reabilitação.
   3. Entregue o programa de exercícios em casa discutido em uma forma escrita. Certifique-se que contem somente os exercícios que foram executados previamente dentro de uma sessão da terapia.
   4. A fim de preservar a adesão ao longo do tempo, pergunte regularmente ao paciente como ele/ela se sente sobre o programa em casa e discutir como ele deve ser alterado para ser viável e significativo para o paciente.

2. realçando a re-apresentação cortical da parte de corpo denervated

Nota: As seguintes técnicas da reabilitação promovem a ativação do motor desnervado e das áreas corticais sensoriais para regain a respresentação cortical da divisória paralisada do corpo. Durante esta fase não é possível contração muscular ativa.

1. Seguir uma abordagem para o treinamento de lateralização (discriminação esquerda/direita), conforme descrito por Mosely et al.¹⁸.
   1. Prepare cartões mostrando extremidades esquerdas e direitas em uma ordem aleatória (extremidade superior, se a extremidade superior é afetada e extremidade mais baixa para umas mais baixas lesões do nervo da extremidade). Mostre-os ao paciente em uma ordem aleatória.
   2. Pergunte ao paciente se uma esquerda ou uma extremidade direita é mostrada. Quando a velocidade de aproximadamente 2 s/cartão for normal¹⁸, dê ao paciente pelo menos 15 s para responder, se necessário.
   3. Dê o feedback do paciente, e se necessário, tempo para entender por que a resposta estava errada.
   4. Faça isso por 5 a 10 min para evitar a fadiga. Peça ao paciente para fazer isso em casa também, duas vezes por dia para 5-10 min.
2. Instrua o paciente a imaginar movimentos da parte do corpo paralisado, embora nenhuma saída do motor seja esperada.
   1. Certifique-se de que o paciente está em um ambiente calmo sem nenhuma distracção.
   2. Pergunte ao paciente quais movimentos da extremidade paralisada são fáceis de imaginar.
   3. Instrua o paciente a imaginar estes movimentos por aproximadamente 5 minutos com o sincronismo exato dependendo da habilidade do paciente de se concentrar inteiramente nestes movimentos imaginados.
   4. Dentro do processo de tratamento, instrua o paciente a imaginar movimentos mais complexos também.
   5. Como um exercício Home, peça que o paciente Imagine estes movimentos 5 a 10 minutos, duas vezes por dia.
3. Use a terapia do espelho para criar a ilusão do movimento ativo da parte paralisada^19,20.
   1. Coloc um espelho ereto ou uma caixa do espelho na frente do terapeuta e do paciente. Coloc a em uma mesa para a extremidade superior ou no assoalho para a extremidade mais baixa.
   2. Explique-lhes que a terapia do espelho funciona fazendo uso da reflexão do lado sadio para criar a imagem do movimento simultâneo do lado sadio e da extremidade desnervado^19,21. Demonstre logo isso com a extremidade superior ou inferior do terapeuta.
   3. Coloc o espelho medialmente na frente do paciente em uma maneira que veja o reflexo do lado sadio exatamente onde a extremidade ferida é esperada. Certifique-se de que toda a extremidade ferida é coberta pelo espelho (caixa), isto é, não pode ser vista pelo paciente.
   4. Pergunte-lhe que movimentos ele/ela pode facilmente imaginar. Instrua o paciente a executar estes movimentos com o lado sadio ao olhar o espelho. Comece com movimentos lentos.
   5. Instrua o paciente a mover ambos os lados por 5 a 10 minutos Explique-lhes que o lado ferido não se moverá, mas que ainda é importante gerar a ilusão do movimento simultâneo de ambos os lados.
   6. Dentro do processo de tratamento, incentivar o paciente a também realizar movimentos que ele/ela não pode imaginar facilmente para aumentar gradualmente a dificuldade.
   7. Como um exercício Home, peça que o paciente realize/Imagine estes movimentos 5 a 10 minutos, duas vezes por dia.
      Nota: Juntamente com os outros exercícios para melhorar a reorganização cortical, isso responde por cerca de 20 min do programa de casa, duas vezes por dia. Pergunte ao paciente se isso é viável. Caso contrário, escolha uma ou duas dessas intervenções com base nas preferências do paciente e reduza o tempo de treinamento para uma quantidade gerenciável.
4. Como não há movimento ativo esperado dentro dos primeiros meses após a cirurgia, certifique-se de que a amplitude de movimento (ADM) é preservada em todas as articulações.
   1. Deixe o paciente mover ativamente todas as articulações.
   2. Instrua o paciente a realizar isso todos os dias.
   3. Adicionalmente, em mãos ou tornozelos paralítico, use talas ou órteses para estabilizar as articulações em uma posição que evite contraturas de articulações, ligamentos e tendões (como a posição intrínseca mais para a mão²²). Se necessário, fabricar um tala da mão ou certificar-se de que os pacientes começ um dispositivo bem equipado. Nos pacientes com um ombro instável e/ou nenhuma flexão do cotovelo use um estilingue¹⁵.
   4. Dependendo das necessidades do paciente, inclua exercícios para simetria corporal, estabilidade do tronco e postura. Especialmente, se a função da mão é severamente prejudicada, incluem o treinamento de atividades de uma só mão e fornecer o paciente com dispositivos assistivos.

3. ativação do motor usando uma abordagem do lado do doador

1. Comece esta parte da reabilitação assim que a primeira contração volitiva do músculo re-inervado puder ser detectada, que pode geralmente ser esperada dentro de 3-5 meses após a cirurgia (veja tabela 2).
   1. Configure um sistema para o biofeedback EMG de superfície, desempacotando-o sobre uma mesa, conectando todos os cabos e pressionando o botão de energia. Isso pode ser um dispositivo autônomo ou um conectado a um computador. Se um computador for usado, conecte o dispositivo ao computador e inicie o software apropriado.
   2. Prepare a pele do paciente para reduzir a impedância²³. Fazê-lo por cuidadosamente raspar a parte do corpo respectivo e/ou removendo suavemente as células mortas da pele com um gel peeling e/ou uma toalha de papel molhado. Em breve, explique a funcionalidade do sistema para o paciente.
   3. Peça ao paciente que pense nos movimentos pelos quais os nervos doadores foram originalmente responsáveis (por exemplo, fechamento da mão se o nervo ulnar foi usado) e palpar o músculo receptor.
   4. Coloque um eletrodo EMG de superfície na posição exata, onde a contração muscular pode ser palpada. Quando a EMG de superfície puder ser detectada com os elétrodos molhados e secos, nesta experimentação os elétrodos secos são preferidos para o teste porque estes podem facilmente ser movidos na pele para alterar a posição do elétrodo. Mesmo que nenhum movimento possa ser palpado, verifique a atividade EMG regularmente dentro dos primeiros 3-6 meses após a cirurgia.
      Nota: A re-inervação pode ser confirmada, se a amplitude do sinal durante a ativação é repetidamente 2-3 vezes maior do que o ruído de fundo durante o relaxamento⁸.
   5. Se isso não puder ser confirmado, mude levemente a posição do eletrodo e tente outros comandos do motor relacionados ao nervo doador (por exemplo, abdução ulnar ou flexão do punho, se o nervo ulnar foi usado como doador). Caso contrário, continue com as intervenções para a ativação cortical e teste novamente após algumas semanas.
2. Treinar a ativação dos músculos recentemente re-inervado com sEMG biofeedback.
   1. Como a primeira etapa do treinamento da ativação do músculo, eduque o paciente na função do Biofeedback de sEMG e explique os princípios da aproximação fornecedora da ativação.
   2. Ligue o sistema de biofeedback e coloque o eletrodo EMG de superfície na pele do paciente acima do músculo para exibir a ativação muscular do paciente.
   3. Certifique-se de que o paciente está confortavelmente sentado e instruir o paciente a pensar em padrões de movimento relacionados com o nervo doador, enquanto pegando sinais sEMG do músculo receptor. Se um sistema com a possibilidade de ajustar os ganhos de sinal é usado, configurá-lo de uma forma que a amplitude do sinal é alta o suficiente para ser facilmente observado. No início, isso geralmente requer uma alta amplificação.
   4. Assim que o paciente pode repetivelmente ativar o músculo, pedir-lhe para relaxar completamente após a ativação muscular, que corresponde a amplitudes EMG perto de zero. O abrandamento cheio é frequentemente duro de conseguir para o paciente e pode tomar algum tempo. Peça ao paciente para ativar repetidamente o músculo e totalmente relaxá-lo.
   5. Tente diferentes pistas de movimento e posições de eletrodo, a fim de encontrar a maior amplitude. Depois de encontrar uma boa combinação, mantê-lo o resto da sessão.
   6. Forneça ao paciente um programa de exercícios em casa estruturado, incluindo a quantidade de treinamento por semana (10-20 min de treinamento concentrado por dia é recomendado) e instruções exatas do que treinar. Se é possível para o paciente usar um dispositivo para o biofeedback de sEMG em casa, incentive este⁸. Atualize o programa de exercícios domésticos regularmente.
   7. Assim que o paciente se sentir confiante com a configuração do sEMG, introduza os comandos do motor, incluindo a ativação do nervo doador e a função real do músculo receptor. Para um paciente com transferência do nervo ulnar de um Oberlin ao músculo do bíceps, este significa pensar do fechamento da mão e da flexão do cotovelo ao mesmo tempo.
      Atenção: Nos pacientes onde um ramo de nervo de um músculo antagonista foi transferido, só se concentrar na função do nervo doador e omitir esta etapa.
   8. Treinar a ativação muscular com e sem biofeedback sEMG até que a força muscular é suficiente para superar a gravidade ou resistência dos músculos antagonistas. Adicionalmente, repita as intervenções para a ativação do córtice de motor.

4. re-learning o padrão de movimento original

1. Assim que o músculo é forte o suficiente para superar a gravidade ou a resistência dos músculos antagonistas e rigidez articular, terapia de foco na re-aprendizagem do padrão de movimento original do nervo receptor. Isso significa que um paciente após a transferência do nervo ulnar de Oberlin finalmente precisa aprender a flexionar o cotovelo sem qualquer movimento da mão e, inversamente, mover a mão sem flexão do cotovelo.
2. Incentive o paciente a ativar um pouco o músculo receptor sem o movimento nos músculos originalmente inervado pelo nervo doador.
3. Apoie isto usando o biofeedback sEMG com dois canais. Coloc um elétrodo bipolar na pele acima do músculo re-inervado e põr o outro sobre a pele acima do músculo de doador original do nervo. Isso permite ao paciente ver simultaneamente a ativação de ambos os músculos. Incentive o paciente a ativar o músculo receptor e garantir que o músculo doador é relaxado com uma baixa amplitude do sinal EMG.
   1. Deixe o paciente saber que a separação do sinal é geralmente mais fácil com a ativação ligeira do músculo e que a cocontração indesejada de ambos os músculos é comum no começo do treinamento.
   2. Usando a mesma configuração sEMG, peça ao paciente para ativar o músculo doador sem a ativação do músculo re-inervado e monitorar as estratégias desejáveis/indesejáveis resultando em melhor/pior separação de sinais. Incentive estratégias que suportem a separação do sinal.
   3. Se ambos os sinais podem ser separados com pequenas contrações musculares, peça ao paciente para realizar contrações mais fortes.
4. Assim que a separação boa do sinal ao usar o biofeedback de sEMG puder ser observada, peça que o paciente realize movimentos separados do "doador" e do "receptor" sem gabarito.
5. Como esta fase é cognitivamente exigente e a repetição é de grande importância para a reaprendizagem motora, certifique-se de que o paciente tem um programa de exercícios domésticos adequado. Mais uma vez, incentivar o uso de dispositivos de biofeedback sEMG em casa, se possível.
6. Com a função motora aumentada, incentive o paciente a fazer tarefas mais complexas, incluindo aumento da força muscular ou precisão melhorada. Também iniciar o "clássico" exercícios de fortalecimento, se necessário.
7. Finalmente, concentre-se em atividades de vida diária e as necessárias na casa do paciente, ambiente de trabalho e ao realizar esportes.
8. Em transferências nervosas de membros inferiores, comece a treinar a marcha com o foco em evitar movimentos compensatórios indesejados.
   1. Peça ao paciente que caminhe ao longo de um corredor e analise a marcha com base nos princípios da análise observacional da marcha^24,25.
   2. Definir desvios do padrão de marcha fisiológica e analisá-los em relação à origem (por exemplo, qual músculo pode ser fraco) e a conexão entre si (por exemplo, como a cinemática do quadril afeta a cinemática do joelho e vice-versa). Se necessário, para esclarecimento, realizar testes adicionais (por exemplo, para a força muscular ou mobilidade articular).
   3. Desenvolva um plano de tratamento com base em seus achados^24,25.
   4. Avaliar as intervenções enquanto o paciente está fazendo-os, bem como o progresso da terapia ao longo do tempo. Se necessário, conduza uma outra análise da marcha e/ou mude intervenções.
9. Veja o paciente três, seis e doze meses após a descarga da reabilitação para encontrar sobre o sucesso a longo prazo da terapia e a satisfação paciente. Se necessário e requerido pelo paciente forneça umas sessões de treinamento mais adicionais.
10. Avaliar, se o objetivo funcional, que foi discutido com o paciente antes da cirurgia/no início da reabilitação poderia ser alcançado.
    Nota: para alguns pacientes, isto pôde ser recuperação inteiramente funcional, quando para outro o retorno da função mínima pôde ser suficiente.
    1. Pergunte ao paciente, se ele/ela está satisfeito com o resultado da reabilitação e deixar claro que isso é muito subjetivo e não é necessariamente refletido por qualquer pontuação em instrumentos de avaliação de resultados.
    2. Se o paciente estiver insatisfeito com o desfecho, informe o paciente sobre outras estratégias (cirúrgicas) para melhorar a função, bem como a possibilidade de usar órteses funcionais para compensar a força muscular limitada.

Resultados

O protocolo de reabilitação descrito foi implementado em um cenário clínico na universidade médica de Viena e sua viabilidade foi avaliada em um estudo prévio⁸.

Conforme relatado em nossa publicação anterior⁸, cinco pacientes participaram do ensaio para avaliar a viabilidade e os resultados de tal programa para a reabilitação motora após lesões nervosas periféricas complexas. As características do paciente, incluindo lesão e reconstrução cirúrgica realizada, podem ser encontradas na tabela 1. Todos os pacientes incluídos sofreram lesões severas do plexo braquial. Assim, a recuperação motora sem intervenção cirúrgica foi considerada improvável e a sutura direta do nervo não foi possível em nenhum dos casos. As transferências de nervo executadas foram escolhidas dependendo da anatomia intacta, e sempre que possível, as transferências do nervo dos músculos agonístico foram executadas. Isso foi feito para reduzir a carga cognitiva durante a reaprendizagem motora.

Com o intuito de avaliar os desfechos motores, a força muscular dos pacientes foi avaliada antes da cirurgia reconstrutiva e após a alta da reabilitação por meio da escala²⁶do British Medical Research Council (BMRC).

Os resultados apresentados na tabela 2 mostram que todos os pacientes tiveram uma função melhorada do ombro e do cotovelo após a reabilitação, permitindo que flexione o braço de encontro à gravidade. Isso está em consonância com pesquisas anteriores, relatando que a maioria dos pacientes recupera a função útil do ombro e do cotovelo após transferências e reabilitação do nervo seletivo^3,27,28. Entretanto, dois dos pacientes com transferência do nervo ulnar de Oberlin incluídos neste estudo, recuperou a força cheia da flexão do cotovelo (M5), que é melhor do que descrita por Bertelli e por ghizoni (2004)²⁹ que usaram o mesmo método cirúrgico. No entanto, Ray et al. (2011)²⁸ também poderiam mostrar recuperação completa da função do cotovelo em alguns dos pacientes tratados em seu centro. Portanto, os desfechos motores apresentados são semelhantes ou ligeiramente melhores do que os descritos na literatura. Isso indica que este protocolo contribui para bons resultados nos músculos proximais, onde a re-inervação dos músculos é provável.

No entanto, em partes mais distais do corpo, a função plena não pôde ser recuperada para todos os pacientes, o que está de acordo com outras pesquisas^3,30. Embora acreditemos que a reeducação motora usando um protocolo de treinamento estruturado pode facilitar a reabilitação motora pela recuperação central da representação da mão no cérebro, tem influência limitada nos processos periféricos necessários para a Re-inervação dos músculos após a cirurgia de transferência do nervo. Assim, os autores propõem o uso deste protocolo, se a re-inervação do nervo periférico é esperada, mas não acreditam que promova a regeneração do nervo a nível periférico.

Caso Nr.	Sexo, idade (anos)		Tipo de acidente		Tipo de lesão		Cirurgias reconstrutivas para restauração da função do membro superior
1	m, 68		Acidente de motocicleta		Politrauma Plexopatia Braquial global		Enxertos nervosos para o defeito da ponte de MCN; enxertos do nervo toracodorsal para a ponte do defeito do nervo axilar; enxertos nervosos para reconstrução posterior do tronco; Transferência do nervo ulnar de Oberlin ao ramo de motor de MCN à cabeça curta do bíceps
2	m, 56		Acidente de bicicleta		Avulsão da raiz de nervo de C5-C6		Transferência do nervo ulnar de Oberlin ao ramo de motor de MCN para a restauração da função do bíceps; transferência da filial radial do motor do tríceps ao nervo axilar
3	m, 62		Acidente de bicicleta		Dano extensivo ao tronco superior da BP; lesão de tração de C7		Transferência do nervo XI-to-suprascapular; transferência de ponta a ponta do nervo frênico para C7; transferência do fascículo do nervo ulnar ao ramo do motor do bíceps de MCN; transferência do fascículo mediano do nervo ao ramo de motor dos braquialis de MCN; transferência do fascículo do nervo radial ao nervo axilar
4	f, 22		Acidente de carro		Avulsão da raiz nervosa de C7; danos ao C8 e T1		Enxertos nervosos de C5 e C6 a MCN, mediana e nervo radial; enxertos nervosos de C8 a mediana, nervo radial e ulnar; enxertos nervosos de T1 para nervo ulnar
5	f, 43		Anos de trauma menor após OBPL		Lesão de tração do tronco superior e medial da PA		Enxertos nervosos para ponte defeito de C5, C6 e C7 para restaurar a função do cotovelo e estabilidade do ombro; transferência do fascículo mediano do nervo ao ramo de motor braquial de MCN

Tabela 1: características do paciente. Por favor, note as seguintes abreviaturas: BP = plexo braquial; MCN = nervo musculocutâneo; OBPL = lesão obstétrica do plexo braquial; OP = operação; XI = nervo acessório espinhal. Esta tabela é adaptada de Sturma et al. (2018)⁸.

Caso Nr.	Função do membro superior que inclui classes de BMRC na linha de base		Função do membro superior que inclui classes de BMRC na continuação		Tempo entre a cirurgia de transferência nervosa e a primeira atividade de sEMG volicional		Não. de sessões de terapia no total (30 min cada)
1	Músculo deltóide: 0		Músculo deltóide: 2		de 5 meses		25
	Flexão do cotovelo: 0		Flexão do cotovelo: 3
	Músculo tríceps: 0		Músculo tríceps: 2
	Nenhuma função ativa da mão		Extensão do punho: 1
			Extensão do dedo: 2
2	Flexão do cotovelo: 1		Flexão do cotovelo: 5		4 meses de		22
	Músculo deltóide: 2-		Músculo deltóide: 5
3	Flexão do cotovelo: 0		Flexão do cotovelo: 5		três meses		30
	Músculo deltóide: 0		Músculo deltóide: 4
	Músculo tríceps: 3		Músculo tríceps: 5
	Extensão do punho: 3 +		Extensão do punho: 5
	Flexão do dedo: 3 +		Flexão do dedo: 5
4	Flexão do cotovelo: 0		Flexão do cotovelo: 3 +		de 5 meses		20
	Músculo tríceps: 0		Músculo tríceps: 2
	Nenhuma função ativa da mão		Flexão do punho: 3
			Flexão do dedo (parte ulnar FDP): 3
5	Flexão do cotovelo: 0		Flexão do cotovelo: 3		4 meses de		18
	Músculo deltóide: 2		Músculo deltóide: 2
	Músculo tríceps: 3 +		Músculo tríceps: 4
Média (± DP)					4,2 ± 0,75 meses		23 ± 4,20

Tabela 2: Resultados motores do protocolo de reabilitação. Não houve comprometimento funcional dos músculos não incluídos na tabela. Em todos os pacientes, a função do ombro e do cotovelo foi danificada na linha de base e melhorada ao seguimento. Adicionalmente, o tempo entre a cirurgia e a primeira atividade de SEMG volitiva, assim como o número de sessões da terapia para cada paciente são apresentados. Esta tabela é adaptada de Sturma et al. (2018)⁸.

Arquivo suplementar. Por favor, clique aqui para baixar o arquivo. 

Discussão

Recentemente, as transferências nervosas têm sido cada vez mais utilizadas para restaurar a função após lesões graves do nervo proximal com resultados promissores^1,4,31,32. No entanto, embora haja um consenso de que programas de treinamento estruturado são necessários para promover mudanças neuroplásticas benéficas^33,34,35, não há nenhum protocolo estruturado disponível para descrever o motor abordagens de reabilitação após transferências nervosas passo-a-passo. Conseqüentemente, o alvo do protocolo apresentado era fornecer instruções detalhadas para que a reabilitação borne-cirúrgica abrace mudanças corticais e melhorasse resultados cirúrgicos. Em contraste com outros protocolos^9,36, o visualização da atividade muscular através do Biofeedback de superfície do EMG é um elemento chave no protocolo apresentado.

Dentro da terapia, a educação do paciente é um passo crítico, pois o paciente precisa entender o procedimento cirúrgico bastante complexo e ser educado em atividades que melhoram o estado de saúde, a fim de se envolver ativamente no longo processo de reabilitação^{8 , 13} anos de ^{, 37}. há um amplo consenso de que a repetição é fundamental e os exercícios caseiros diários são necessários para reforçar uma representação cortical bem estabelecida da mão^8,34,38,39 . Aparte da informação paciente pura, os autores recomendam fortemente uma aproximação paciente-centrada para a reabilitação. Isto envolve adicionalmente tratar o paciente como uma pessoa original, a participação do paciente no cuidado, uma boa comunicação do clínico-paciente e de capacitar o paciente. Na reabilitação médica, essa abordagem influencia positivamente a satisfação e os desfechos do paciente⁴⁰. Em relação à própria reabilitação motora, recomenda-se iniciar intervenções antes da re-inervação dos músculos e seguir uma abordagem focada na ativação do doador⁹. Para garantir que a atividade muscular seja detectada o mais cedo possível, os dispositivos de biofeedback EMG podem ser usados. Quando os autores estiverem cientes que os dispositivos do Biofeedback do EMG não são ainda padrão clínico, seu uso é altamente-recomendado porque permitem de começar a reabilitação ativa adiantada do motor e para fornecer o gabarito valioso em músculos recentemente re-inervados⁸.

Os princípios descritos dentro deste protocolo podem ser aplicados para tipos diferentes de transferências do nervo, embora as modificações dentro do protocolo pudessem ser necessárias. Quando o re-learning do motor for relativamente fácil se os músculos/nervos sinérgica foram usados, o uso de músculos/nervos antagonistas exige um tempo mais longo da reabilitação e o uso do Biofeedback pôde ser da importância mesmo maior^3,8. Especialmente naqueles casos em que uma maior quantidade de repetições é necessária, protocolos futuros também podem incluir jogos sérios para manter a motivação do paciente⁴¹.

Como o sincronismo da regeneração nervosa e a quantidade de recuperação depende enormemente da lesão e intervenções cirúrgicas, não há cronograma rigoroso para a reabilitação. Em vez disso, o terapeuta é solicitado a prosseguir dependendo dos sinais de recuperação motora, conforme indicado no protocolo. Da mesma forma, é importante notar que o sucesso da cirurgia de transferência nervosa é baseado em muitos fatores, incluindo o tipo e gravidade da lesão, as habilidades do cirurgião, e expertise, bem como a idade do paciente, estado de saúde, cognição e motivação^{8 , 13} anos de ^{, 42 , 43}. enquanto a reabilitação é um pilar principal para recuperar a função após lesões nervosas graves, mesmo o melhor programa para reeducação motora não pode melhorar a função, se houver regeneração nervosa periférica inadequada e re-inervação muscular. Assim, os autores recomendam fortemente Ver os pacientes regularmente junto dentro de uma equipe multidisciplinar para poder discutir se a recuperação vai como esperada ou se todas as intervenções médicas adicionais são necessárias. No entanto, especialmente após lesões graves, como as avulsões de raiz do nervo C8 e Th1, os desfechos realistas podem não incluir a recuperação total da função de extremidade^3,30. Nestes casos, a equipe clínica precisa de comunicar isto ao paciente assim que um prognóstico realístico puder ser indicado (aproximadamente um ano após transferências do nervo). Neste ponto, as possibilidades mais adicionais na reabilitação, em dispositivos assistiva ou em intervenções cirúrgicas (como transferências do tendão) precisam de ser discutidas. Nos casos, onde absolutamente nenhuma função da mão retorna, substituindo o membro functionless com um dispositivo protético pode ser considerado como uma opção também^44,45. Isto é, no entanto, apenas recomendado como último recurso e após avaliação física e psicológica aprofundada⁴⁶.

Quando o foco da cirurgia periférica do nervo se encontra geralmente na reconstrução da função de motor, as transferências sensoriais do nervo são usadas às vezes restaurar a sensação na mão após ferimento severo da mediana ou do nervo ulnar^4,47. Semelhante às transferências nervosas motoras, isso cria alterações nas vias neurais sensoriais e resulta em sensações que são sentidas como se fossem originárias da área de inervação anterior do nervo doador. Mesmo se nenhuma transferência sensorial do nervo foi executada, pode ainda ser mudado/sensação reduzida devido à lesão própria²⁷ ou devido à morbosidade do doador-lado⁴⁸. Nestes casos, reeducação oportuna pode ajudar a melhorar a função sensorial⁴⁹, e reduzir a hiper-sensibilidade indesejada e dor que muitas vezes ocorre após tais lesões. Para assegurar o bom motor e a função sensorial, os autores recomendam fortemente complementar a re-instrução do motor com as aproximações costuradas da terapia para promover o re-Organization no córtice sensorial correspondente também^{39,50, 51}. em relação à reeducação sensorial, recomenda-se iniciar intervenções antes da re-inervação da pele^49,52,53. Isto pode incluir a substituição da sensação por outros sentidos como a visão⁵³ ou o gabarito auditivo⁵⁴, assim como fazer uso da sobreposição de áreas sensoriais da inervação^27,52. Assim que o paciente recuperou uma certa quantidade de sensibilidade, a Gnosis tátil e o reconhecimento de objetos podem ser treinados, mantendo uma alta quantidade de entrada sensorial³⁴. Materiais típicos que podem ser usados para isso, incluem placas autofabricados com diferentes superfícies a serem reconhecidas com olhos fechados (ver Figura 2) ou uma caixa preenchida com feijão/lentilhas/arroz (ver Figura 3).

Figura 2: diferentes superfícies podem ser usadas para suportar a regeneração da sensibilidade. Normalmente, o paciente é convidado a tocar estes com ambas as mãos em primeiro lugar, enquanto ele/ela pode tentar depois de reconhecer as diferentes superfícies sem visão usando apenas a mão com sensibilidade limitada. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: uma caixa cheia de arroz para a reeducação sensorial da mão. Na terapia, o paciente pôde põr sua/sua mão com sensibilidade reduzida com cuidado nesta caixa e mover-se lentamente a mão. Para focar a atenção do paciente, o terapeuta pode colocar alguns pequenos objetos (por exemplo, blocos de madeira ou clipes de papel) nesta caixa e pedir para encontrá-los sem controle visual. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

No entanto, tanto na reeducação sensorial quanto no motor, há apenas evidências limitadas sobre a escolha das intervenções necessárias para promover a boa recuperação³⁴. Isso limita a validade do protocolo de reabilitação proposto, como para outros protocolos. Enquanto o protocolo descrito foi avaliado dentro de um estudo de viabilidade e os desfechos motores foram semelhantes ou ligeiramente melhores do que os relatados na literatura⁸, este estudo foi realizado com um pequeno tamanho amostral e sem grupo controle. Isso torna impossível comparar os resultados, vantagens e desvantagens deste protocolo em relação aos anteriores. Uma pesquisa mais adicional precisa de incluir estudos controlados a fim comparar as vantagens possíveis de usar o biofeedback de superfície do EMG às aproximações convencionais.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG electrodes	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.
Myoboy	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	Myoboy	This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards	noigroup		If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.