선택적 신경 전달 후 구조화 된 모터 재활

요약

여기에서, 우리는 가혹한 신경 상해 및 선택적인 신경 전송 수술을 가진 환자의 모터 재활을 위한 프로토콜을 제시합니다. 그것은 신경의 표적의 성공적인 재심후 환자 교육에 있는 몇몇 단계를 제안하는 모터 기능을, 수술 후에 초기 단계 치료 및 재활을 위한 내정간섭을 복구하는 것을 작정입니다.

초록

심한 신경 부상 후, 선택적 신경 전송 모터와 감각 기능을 복원 할 수있는 기회를 제공합니다. 기능 적 회복은 주변의 대상의 성공적인 재심과 피질 가소성을 수반하는 모터 재 학습 과정에 모두 의존합니다. 재활을 개선하는 방법의 수가 증가하고 있지만, 임상 환경에서의 일상적인 구현은 복잡성과 긴 기간으로 인해 여전히 도전과제로 남아 있습니다. 따라서, 재활 전략에 대한 권장 사항은 오랜 재활 과정을 통해 의사와 치료사를 안내하고 모터 재학습을 지원하기위한 단계별 지침을 제공하는 것을 목표로 제시됩니다.

신경 전달 수술 직후, 아무 운동 기능이 존재하지 않으며, 치료는 마비 된 신체 부위의 감각 모터 피질 영역에서 활동을 촉진에 초점을 맞추어야한다. 약 2 ~ 6 개월 후 (부상의 심각성과 양식, 신경 재생 및 기타 여러 요인의 거리에 따라), 첫 번째 운동 활동은 근전도 (EMG)를 통해 검출 될 수있다. 재활의이 단계에서, 멀티 모달 피드백은 모터 기능을 다시 배우는 데 사용됩니다. 이것은 신경 전송 후에 특히 중요합니다, 근육 활성화 패턴은 변경한 신경 연결 때문에 변경되기 때문에. 마지막으로, 근력은 길항제 근육과 관절 강성의 중력 / 저항을 극복하기에 충분해야하며, 더 많은 기능적 작업은 재활에서 구현 될 수있다.

서문

선택적 신경 전달은 신경 용해, 신경 수리 또는 신경 이식의 사용에 의한 회복시 신경 손상 후운동 기능을 회복할 수있는 기회를 제공합니다 1,^2. 신경 전달에 대한 가능한 징후는 심한 말단 신경 부상, avulsion 형 부상, 접목을위한 사용 가능한 신경 뿌리의 부족,부상 부위에서의 광범위한 흉터 및 지연 된 재건 3,^4. 운동 신경 상해 에 이어, 재건은 근육 조직및 모터 말단 플레이트의 변성으로 시간이 중요하며 부상후 1-2 년 이내에 성공적인 근육 재배화를 허용합니다 5,^6. 여기서, 신경 전달은 대상에 가까운 신경 coaptation을 허용하기 때문에 수술 후 상대적으로 짧은 재내분 시간의 이점을 제공한다. 신경화라고도 하는 이 절차는 수용자 신경의 말단 부분에 손상되지 않은 신경 (기증자 신경)의 외과 리디렉션을 관련시킵니다. 이러한 연결은 수용자 신경의 손상된 부위에 대한 말단이기 때문에,부상당한 신경 세그먼트(7)를 우회할 수 있다.

신경 전달 수술 후 신경 통로가 변경되기 때문에 환자는 직접 신경 수리 후 다른방식으로 사용되는 표준 수술 후 치료 프로토콜로 치료할 수 없습니다 8,^9. 기증자 축색은 새로운 표적으로 성장하는 동안, 그(것)들은 피질이 아직도 그들의 본래 기능에 연결되는 동안 전에 가지고 있지 않았던 기능을 인수합니다. 일례로, Oberlin 척골 신경 전달은 상부 트렁크 또는 신경 뿌리 C5 및 C6^1에돌이킬 수 없는 손상 후 팔꿈치 굴곡을 복원하는데 사용된다. 도1에 도시된 바와 같이, 이두근^{근육(10)의}근막 운동 가지에 하나 이상의 척골 신경 근구를 옮기는 것을 포함한다. 그러나, 성공적인 재심 후, 척골 신경의 이러한 fascicles는 여전히 피질 여전히 손가락 굴곡 및 / 또는 척골 납치 및 손목의 굴곡의 이전 기능에 연결되어 있습니다. 기능적 수준에서 이것은 재활의 시작 부분에서 환자가 받는 사람 근육 (이두근 수축)을 활성화하고 강화하기 위해 이전 신경 기능 (손 닫기)에 집중할 필요가 있음을 의미합니다. 이 접근법은 "기증자 활성화 중심의재활 접근법"9로도 알려져 있습니다.

그림 1: 근육질 신경 전달에 척골의 기능 원리의 개략적 그림. (A) 건강한 사람의 경우, 여기에 근육질 신경 (빨간색)과 척골 신경 (파란색)과 같은 다른 신경 / 관절의 기능에 대한 모터 피질의 활동 사이의 명확한 분리가있다. (B) 근육종 신경의 부상 후, 이두근 근육은 활성화 될 수 없으며, 손상되지 않은 척골 신경 (파란색)은 여전히 기능합니다. (C). Oberlin의 신경 전달 및 재심화 후, 척골 신경의 근막은 척골 신경에 의해 해부학적으로 내심된 다른 모든 근육뿐만 아니라 이두근 근육을 제어합니다. 피질 재구성이 발생하기 전에, 이러한 신경 섬유 사이의 피질 분리가 없기 때문에 두 근육이 함께 활성화됩니다 (파란색). (D) 성공적인 재활과 함께 환자는 "정상"척골 신경 기능 (파란색)에 대한 특정 피질 축을 사용하는 법을 배웠으며 다른 사람들은 (보라색) 이두근 근육을 제어합니다. 이것은 두 근육 그룹의 독립적 인 움직임을 허용. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

이 개념의 이해는 성공적인 재활의 기초이지만, 새로운 운동 패턴의 재 학습은 환자와 임상의에게 어려울 수 있습니다. 이것은 재활의 긴 기간, 신경 재생 및 재심의 복잡성 및 조기 재심 8 동안 직접 관찰 가능한 근육활동의 제한된 양 때문입니다. 말초 신경계의 변화 외에도 중추 신경계 (CNS)의 변화의 관련성에 대한 외과 의사와 치료사 들 사이에서 인식이 증가하고 있습니다. 부정에 대한 결과¹¹. CNS에 대한 신경 입력이 박탈되면 관련 피질 영역이 인접한 영역^(12)의비용으로 어느 정도 감소합니다. 따라서 기능의 회복은 뇌에서의 표현의 중앙 회복에 달려 있습니다. 지난 몇 년 동안, 바이오 피드백 방법 8의 사용 및 피질 재 조직을 지원하기 위한 접근법^{13,14,15신경} 전달 후 재활의 확장 가능성을 주도하고 있다. 그러나 수술 후 치료의 복잡성으로 인해 적절한 시기에 올바른 개입을 제공하는 것이 중요합니다^13.

따라서 선택적 신경 전달 후 재활을 위한 이러한 구조화 프로토콜의 목적은 모터 회복을 지원하기 위한 실현 가능하고 전체적인 접근법을 제공하는 것이다. 그것은 현재 권고및 임상 조정에 통합을 가진 저자의 경험을 근거로 합니다. 이 프로토콜은 오래 지속되는 재활 과정을 통해 의사, 직업 및 물리 치료사뿐만 아니라 다른 건강 전문가를 안내하기위한 것입니다.

이러한 모터 재활을 위한 구조화 프로토콜은 표1에 나타낸 바와 같이 상흉부 부상을 입은 5명의 환자에서^타당성 조사 8에서 평가되었다. 그들 모두는 상지 기능을 복원하기 위해 여러 가지 신경 전달 (신경 이식과 함께 일부)을 받았습니다. 따라서 명확성을 위해이 프로토콜의 특정 개입을 설명 할 때 상지참조합니다. 구체적으로, 우리는 Oberlin 척골 신경 전달(10)을 예로 들며, 이는 환자 1-3에서 수행되었다. 이를 위해, 우리는 척골 신경의 일부를 기증자 신경및 수령인 신경인 근육신경인 것으로 지칭합니다. 따라서, 이두근 및 상아 근육은 척골 신경의 일부에 의해 재원화되는 수용자 근육이다. 기능적으로, 이것은 기증자 활성화 에따라 초점을 맞춘 접근 9, 척골 신경 활동과 관련된 운동 (예 : 손목의 손 닫기 또는 척골 납치)이 직접 이두근 근육의 활성화에 사용된다는 것을 의미합니다. 다시 내면화. 그러나,이 방법에 따라 운동은 뿐만 아니라 다른 신체 부위에서 수행 할 수 있습니다. 다른 신체 부위(예: 하부 말단)에서 이를 구현하기 위해 특별한 고려가 필요한 경우 프로토콜 내에서 지적됩니다.

영향을 받는 신체 부위와 는 별개로, 근육이 재심⁸ 직후에 쉽게 피로해지기 때문에 치료 세션은 30 분이상 초과해서는 안되며 성공적인 훈련은 환자의 완전한 헌신과 집중이 필요합니다.

프로토콜

이 연구는 지역 연구 윤리위원회(번호: 1009/2014)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 모든 환자는 이 연구에 참여하기 위해 서면으로 통보된 동의를 제공했습니다.

1. 환자 교육

1. 환자에게 주어진 이전 정보에도 불구하고, 철저하게 부상의 유형뿐만 아니라 수행 수술을 자세히 설명하기 위해 첫 번째 수술 후 상담 / 치료 세션을 사용합니다.
   1. 해부학 그림에서 계획 또는 인쇄에 수행 된 신경 전달을 시각화합니다.
   2. 변경된 신경 통로가 신경의 본래 운동 패턴의 생각을 처음에 요구하는 방법을 설명합니다.
2. 환자에게 대략적인 재활 계획을 세우고 어떤 결과가 어떤 시점에서 현실적일수 있는지에 대한 아이디어를 제공합니다.
3. 환자가 심리적 수준^16,17에서 부상의 부정적인 결과를 앓고 있거나 스트레스 또는 통증에 대처하는 지원이 필요한 경우 심리학자에게 연락하십시오.
4. 환자에게 신경 전달이 자신의 말로 미치는 영향을 설명하여 개념을 어떻게 이해했는지 알아보십시오.
   1. 필요한 경우, 특정 설명을 반복하고 열린 질문에 답한다.
   2. 재활 기관에 가장 중요한 사실이있는 전단지가있는 경우 환자에게 넘겨주십시오 (예를 들어 보충 파일 참조).
5. 환자와 홈 프로그램에 대해 토론한다.
   1. 훈련의 높은 빈도는 좋은 결과를 위해 중요하다, 따라서 가정 운동은 재활의 필수적인 부분이라고 설명한다.
   2. 환자와 함께 이것이 가장 잘 접근 될 수 있다고 생각하는 방법을 토론하십시오. 따라서 환자가 자신의 재활에 대한 책임을 지도록 권한을 부여하십시오.
   3. 토론된 가정 운동 프로그램을 서면으로 나눠 주면 됩니다. 치료 세션 내에서 이전에 수행된 운동만 포함되어 있는지 확인합니다.
   4. 시간이 지남에 따라 준수를 유지하기 위해, 정기적으로 그 / 그녀가 홈 프로그램에 대해 어떻게 생각하는지 환자에게 물어보고 환자에게 실현 가능하고 의미있는 것으로 변경해야하는 방법을 논의.

2. 데너바티드 바디 부분의 피질 재표현 강화

참고: 다음 재활 기술은 마비 된 신체 부위의 피질 표현을 회복하기 위해 탈지 된 모터 및 감각 피질 영역의 활성화를 촉진합니다. 이 단계 동안 활성 근육 수축이 불가능합니다.

1. Mosely 외^18에의해 설명된 대로 측면 화 훈련 (왼쪽 / 오른쪽 차별)에 대한 접근 방식을 따르십시오.
   1. 왼쪽 및 오른쪽 사지를 무작위로 보여주는 카드를 준비하십시오 (상지, 상지의 경우, 상지 신경 손상에 대한 하부 말단이 영향을받는 경우). 환자에게 무작위로 보여주십시오.
   2. 왼쪽 또는 오른쪽 사지가 표시되는지 환자에게 물어보십시오. 약 2 s/카드의 속도는 정상^18이지만필요한 경우 환자에게 적어도 15 초의 대답을 제공합니다.
   3. 환자에게 피드백을 주고 필요한 경우 대답이 잘못된 이유를 이해할 시간을 주십시오.
   4. 피로를 피하기 위해 5-10 분 동안이 작업을 수행합니다. 환자에게 집에서도 하루에 두 번 5-10 분 동안이 작업을 수행하도록 요청하십시오.
2. 모터 출력이 예상되지 않더라도 환자에게 마비된 신체 부위의 움직임을 상상해 보라고 지시합니다.
   1. 환자가 산만하지 않고 평온한 환경에 있는지 확인하십시오.
   2. 환자에게 마비된 말단의 움직임이 상상하기 쉬운지 물어보십시오.
   3. 환자가 이 상상된 운동에 완전히 집중하는 환자의 능력에 따라서 정확한 타이밍으로 대략 5 분 동안 이 운동을 상상하도록 지시하십시오.
   4. 치료 과정 내에서 환자에게 더 복잡한 움직임을 상상하도록 지시하십시오.
   5. 가정 운동으로, 환자에게 하루에 두 번 5-10 분 동안 이러한 움직임을 상상해 보라고 하십시오.
3. 거울 치료를 사용하여 마비 된 부분^19,20의활동적인 움직임의 환상을 만듭니다.
   1. 치료사와 환자 앞에 서있는 거울이나 거울 상자를 놓습니다. 상지의 책상이나 바닥에 놓고 말단을 하십시오.
   2. 거울 치료는 소리 측의 반사를 사용하여 소리 측의 동시 움직임과 사지^19,21의이미지를 생성하여 작동한다고 설명한다. 곧 치료사의 상반신 또는 하부 사지로 이것을 보여줍니다.
   3. 부상당한 말단이 예상되는 정확한 사운드 측면의 반사를 볼 수 있도록 거울을 환자 앞에 내재배치합니다. 부상당한 사지 전체가 거울 (상자)에 의해 덮여 있는지 확인하십시오, 즉 환자가 볼 수 없습니다.
   4. 어떤 움직임을 쉽게 상상할 수 있는지 물어보십시오. 거울을 보면서 소리 면으로 이러한 움직임을 수행하도록 환자에게 지시하십시오. 느린 움직임으로 시작합니다.
   5. 환자에게 5 분에서 10 분 동안 양쪽을 움직이도록 지시하십시오. 부상당한 쪽은 움직이지 않지만 양측의 동시 이동환상을 생성하는 것이 여전히 중요하다고 설명하십시오.
   6. 치료 과정 내에서, 또한 그/그녀가 점차적으로 어려움을 증가하기 위하여 쉽게 상상할 수 없는 운동을 능력을 발휘하는 환자를 격려합니다.
   7. 가정 운동으로, 환자에게 하루에 두 번 5-10 분 동안 이러한 움직임을 수행 / 상상해보라고 요청하십시오.
      참고: 피질 재구성을 향상시키기 위한 다른 운동과 함께, 이것은 하루에 두 번 가정 프로그램의 약 20 분 동안 차지합니다. 이것이 가능한지 환자에게 물어보십시오. 그렇지 않으면 환자의 선호도에 따라 이러한 중재 중 하나 또는 두 가지를 선택하고 훈련 시간을 관리 가능한 금액으로 줄입니다.
4. 수술 후 첫 달 이내에 예상되는 활성 운동이 없기 때문에 모든 관절에서 운동 범위 (ROM)가 보존되어 있는지 확인하십시오.
   1. 환자가 적극적으로 모든 관절을 이동시키십시오.
   2. 환자에게 매일 스스로 이 작업을 수행하도록 지시하십시오.
   3. 또한, 마비 된 손이나 발목에서 관절, 인대 및 힘줄의 수축을 피하는 위치에서 관절을 안정화하기 위해 부목이나 보독을 사용합니다 (손의 본질플러스 위치로22). 필요한 경우, 손 부목을 제작하거나 환자가 잘 맞는 장치를 얻을 수 있는지 확인하십시오. 불안정한 어깨 및 / 또는 팔꿈치 굴곡이없는 환자에서는 슬링^15를사용합니다.
   4. 환자의 필요에 따라 신체 대칭, 트렁크 안정성 및 자세에 대한 운동을 포함하십시오. 특히 손 기능이 심각하게 손상된 경우 한 손 활동 교육을 포함하고 환자에게 보조 장치를 제공합니다.

3. 기증자 측 접근법을 이용한 모터 활성화

1. 재내근의 첫 번째 의전수축이 감지되는 즉시 재활의 이 부분을 시작하며, 이는 일반적으로 수술 후 3-5개월 이내에 예상될 수 있습니다(표 2 참조).
   1. 테이블에 압축을 풀고 모든 케이블을 연결하고 전원 버튼을 눌러 표면 EMG 바이오 피드백을 위한 시스템을 설정합니다. 독립 실행형 장치이거나 컴퓨터에 연결된 장치일 수 있습니다. 컴퓨터를 사용하는 경우 장치를 컴퓨터에 연결하고 적절한 소프트웨어를 시작합니다.
   2. 환자의 피부를 준비하여 임피던스^23을줄입니다. 각 신체 부위를 조심스럽게 면도하거나 필링 젤 및/또는 젖은 종이 타월로 죽은 피부 세포를 부드럽게 제거하여 제거하십시오. 곧 환자에게 시스템의 기능을 설명하십시오.
   3. 환자에게 기증자 신경이 원래 책임이 있는 움직임(예: 척골 신경이 사용된 경우 손 닫기)을 생각하고 받는 사람의 근육을 촉지하도록 요청합니다.
   4. 근육 수축이 촉지 될 수있는 정확한 위치에 표면 EMG 전극을 놓습니다. 표면 EMG는 습식 및 건식 전극으로 검출될 수 있지만, 이 실험에서 건식 전극은 전극 위치를 변경하기 위해 피부에 쉽게 이동할 수 있기 때문에 시험을 위해 바람직하다. 아무 운동도 만져질 수 없더라도, 수술 후에 첫번째 3-6 달 안에 EMG 활동을 정규로 검사하십시오.
      참고: 활성화 시 신호 진폭이 반복적으로 2~3배 높은 경우 이완 시 배경 잡음보다 2~3배 높은 경우 재내신화를 확인할 수^있다8.
   5. 이것이 확인될 수 없는 경우에, 약간 전극의 위치를 변경하고 기증자 신경과 관련된 다른 모터 명령을 시도한다(예를 들어, 척골 신경이 기증자로 사용된 경우, 손목의 척골 납치 또는 굴곡). 그렇지 않으면, 피질 활성화를위한 개입을 계속하고 몇 주 후에 다시 테스트하십시오.
2. sEMG 바이오 피드백을 통해 새로 재원화 된 근육의 활성화를 훈련시다.
   1. 근육 활성화 훈련의 첫 번째 단계로, 환자에게 sEMG 바이오피드백의 기능에 대해 교육하고 기증자 활성화 접근법의 원리를 설명한다.
   2. 바이오 피드백 시스템을 켜고 표면 EMG 전극을 환자의 근육 위에 배치하여 환자의 근육 활성화를 표시합니다.
   3. 환자가 편안하게 앉었는지 확인하고 환자에게 받는 근육에서 sEMG 신호를 집어 들면서 기증자 신경과 관련된 운동 패턴을 생각하도록 지시하십시오. 신호 이득을 조정할 수 있는 시스템이 사용되는 경우 신호 진폭이 쉽게 관찰될 수 있을 만큼 높은 방식으로 설정합니다. 처음에는 일반적으로 높은 증폭이 필요합니다.
   4. 즉시 환자가 반복적으로 근육을 활성화 할 수 있습니다, 완전히 근육 활성화 후 휴식을 그 / 그녀를 요청, 이는 0에 가까운 EMG 진폭에 해당. 완전한 이완은 종종 환자를 위해 달성하기 어렵고 시간이 좀 걸릴 수 있습니다. 환자에게 반복적으로 근육을 활성화하고 완전히 이완하도록 요청하십시오.
   5. 가장 높은 진폭을 찾기 위해 다른 이동 큐와 전극 위치를 보십시오. 좋은 조합을 찾은 후 세션의 나머지 부분을 유지합니다.
   6. 환자에게 주당 훈련량(하루 집중 훈련 10-20분 권장)과 훈련 대상에 대한 정확한 지침을 포함한 구조적인 가정 운동 프로그램을 제공합니다. 환자가 집에서 sEMG 바이오 피드백을 위한 장치를 사용할 수 있다면이 8을 권장합니다. 홈 운동 프로그램을 정기적으로 업데이트합니다.
   7. 환자가 sEMG 설정에 자신감을 느끼자마자, 기증자 신경의 활성화와 받는 사람 근육의 실제 기능을 모두 포함하는 모터 명령을 소개합니다. Oberlin의 척골 신경 이두근 근육에 전달하는 환자의 경우, 이것은 동시에 손 닫기와 팔꿈치 굴곡을 생각한다는 것을 의미합니다.
      주의 사항: 길항제 근육에서 신경 분지가 옮겨진 환자에서는 기증자 신경 기능에만 집중하고이 단계를 생략하십시오.
   8. 근육 강도가 중력 또는 길항근의 저항을 극복하기에 충분 할 때까지 sEMG 바이오 피드백없이 근육 활성화를 훈련. 또한 모터 피질의 활성화를위한 중재를 반복하십시오.

4. 원래 운동 패턴을 다시 학습

1. 근육이 중력이나 길항제 근육및 관절 강성의 저항을 극복할 만큼 충분히 강하자마자, 받는 사람의 원래 운동 패턴을 다시 배우는 데 초점을 맞춘다. 이것은 Oberlin의 척골 신경 전달 후 환자가 마침내 손의 움직임없이 팔꿈치를 구부리고 반대로 팔꿈치의 굴곡없이 손을 움직이는 방법을 배워야한다는 것을 의미합니다.
2. 환자가 원래 기증자 신경에 의해 자극 된 근육의 움직임없이 받는 사람 근육을 약간 활성화하도록 격려하십시오.
3. 두 개의 채널로 sEMG 바이오 피드백을 사용하여 이를 지원합니다. 다시 내면화 된 근육 위의 피부에 하나의 양극성 전극을 놓고 원래 기증자 신경 근육 위의 피부에 다른 하나를 놓습니다. 이것은 환자가 동시에 두 근육의 활성화를 볼 수 있습니다. 환자가 받는 사람 근육을 활성화하고 낮은 EMG 신호 진폭으로 기증자 근육이 이완되도록 격려하십시오.
   1. 환자에게 신호 분리가 일반적으로 약간의 근육 활성화로 더 쉬울 수 있으며 두 근육의 원치 않는 일치가 훈련 시작 시 일반적이라는 것을 환자에게 알려주십시오.
   2. 동일한 sEMG 설정을 사용하여, 재내심 된 근육의 활성화없이 기증자 근육을 활성화하고 신호의 더 나은 / 악화 의 결과로 바람직한 / 바람직하지 않은 전략을 모니터링하는 환자를 요청합니다. 신호 분리를 지원하는 전략을 장려합니다.
   3. 두 신호가 약간의 근육 수축으로 분리 될 수있는 경우, 강한 수축을 수행하기 위해 환자를 요청.
4. sEMG 바이오 피드백을 사용하는 동안 좋은 신호 분리가 관찰될 수 있는 즉시, 환자에게 피드백 없이 분리된 "기증자" 및 "수신자" 움직임을 수행하도록 요청한다.
5. 이 단계는 인지적으로 요구하고 반복은 모터 재학습을 위해 아주 중요하기 때문에, 환자가 적당한 가정 운동 프로그램이 있는지 확인하십시오. 다시 말하지만, 가능하면 집에서 sEMG 바이오 피드백 장치의 사용을 권장합니다.
6. 증가 된 운동 기능으로, 증가 근육 힘 또는 향상 된 정밀도 를 포함 하 여 더 복잡 한 작업을 할 환자를 격려. 또한 필요한 경우 , 운동을 강화 "고전"을 시작합니다.
7. 마지막으로, 일상 생활의 활동과 환자의 가정, 직장 환경 및 스포츠를 수행 할 때 필요한 활동에 초점을 맞춥니다.
8. 낮은 사지 신경 전송에서, 원치 않는 보상 운동을 피하기에 초점을 맞춘 걸음 걸이 훈련을 시작합니다.
   1. 환자에게 복도를 따라 걸으며 관찰보행 분석의 원리에 기초하여 걸음걸이를 분석하도록 한다^24,25.
   2. 생리적 걸음걸이 패턴의 편차를 정의하고 기원(예: 근육이 약할 수 있음)과 서로의 연결(예: 엉덩이 운동학이 무릎 운동학에 미치는 영향, 그 반대의 경우도 마찬가지)에 대해 분석합니다. 필요한 경우, 설명을 위해 추가 검사를 실시하십시오 (예 : 근육 강도 또는 관절 이동성).
   3. 당신의 연구 결과에 따라 치료 계획을 개발^24,25.
   4. 환자가 그(것)들을 하고 있는 동안 내정간섭을 평가하고, 치료 진행은 시간이 지남에 따라. 필요한 경우 다른 보행 분석을 수행하거나 개입을 변경합니다.
9. 재활 치료에서 퇴원 한 후 3, 6 및 12 개월 환자에게 장기적인 치료 성공과 환자 만족도에 대해 알아보십시오. 환자가 요청하고 필요한 경우 추가 교육 세션을 제공합니다.
10. 평가, 기능 적 목표, 그 수술 전에 환자와 논의 된 경우 / 재활의 시작 부분에 도달 할 수 있습니다.
    참고: 일부 환자의 경우, 이것은 완전한 기능 회복일 수 있지만 다른 환자에게는 최소한의 기능의 반환이 충분할 수 있습니다.
    1. 환자에게 재활 결과에 만족하고 이것이 매우 주관적이며 결과 평가 도구의 점수에 반드시 반영되지 않는다는 것을 분명히하십시오.
    2. 환자가 결과에 만족하지 않으면 기능을 향상시키기위한 추가 (수술) 전략뿐만 아니라 제한된 근육 강도를 보상하기 위해 기능적 신을 사용할 수있는 가능성에 대해 환자에게 알려주십시오.

결과

기술된 재활 프로토콜은 비엔나 의과 대학에서 임상 환경에서 구현되었으며 그 타당성은 이전^연구8에서 평가되었습니다.

우리의 이전 간행물8에 보고된 바와 같이, 5명의 환자는 복잡한 말초 신경 상해 후에 모터 재활을 위한 그 같은 프로그램의 타당성 그리고 결과를 평가하기 위하여 예심에 참가했습니다. 상해 및 외과 적 재건을 포함한 환자의 특성은 표1에서 찾을 수 있습니다. 포함 된 모든 환자는 심각한 상반 신경총 부상을 입었습니다. 따라서, 외과적 개입없이 운동 회복은 가능성이 있는 것으로 간주되었고 직접 신경 봉합사는 어떠한 경우에도 불가능했다. 수행 된 신경 전달은 손상되지 않은 해부학에 따라 선택되었으며 가능한 경우 근친 증근육에서 신경 전달이 수행되었습니다. 이것은 모터 재학습 도중 인지 부하를 감소시키기 위하여 행해졌습니다.

운동 결과를 평가하기 위해, 환자의 근력은 재건 수술 전에 평가되었고, 영국 의학 연구 위원회(BMRC) 척도^26을사용하여 재활에서 퇴원한 후 평가하였다.

표 2에 제시 된 결과는 모든 환자가 재활 후 개선 된 어깨와 팔꿈치 기능을 가지고 있음을 보여, 중력에 대한 팔을 구부릴 수 있도록. 이것은 이전 연구와 일치, 환자의 대부분은 선택적 신경 전송 및 재활 후 유용한어깨와 팔꿈치 기능을 회복보고 3,^27,28. 그러나, 이 연구에 포함된 Oberlin의 척골 신경 전달을 가진 환자의 2개는, 동일한 외과 방법을 사용한 베르텔리와 기조니 (2004)^29에 의해 기술된 것보다 더 나은 전체 팔꿈치 굴곡 힘 (M5)를 되찾았습니다. 그러나, Ray et al. (2011)^28은 또한 그들의 센터에서 치료된 몇몇 환자에서 팔꿈치 기능의 완전한 회복을 보여줄 수 있었다. 따라서, 제시된 모터 결과는 문헌에 기술된 것과 유사하거나 약간 더 낫다. 이것은이 프로토콜은 근위 근육에 좋은 결과에 기여 한다는 것을 나타냅니다., 어디 근육의 재 심립 가능성이.

그러나 신체의 더 많은 말단 부위에서 모든 환자에게 전체 기능을 회복 할 수 없으며 다른 연구^3,30과일치합니다. 우리는 구조화 된 훈련 프로토콜을 사용하여 모터 재 교육이 뇌에서 손의 표현의 중앙 회복에 의해 모터 재활을 용이하게 할 수 있다고 생각하지만, 그것은 에 필요한 주변 프로세스에 제한된 영향을 가지고 신경 전송 수술 후 근육의 재 내원. 따라서, 저자는 말초 신경 재의복이 예상되는 경우, 이 프로토콜의 사용을 제안하지만, 말초 수준에서 신경 재생을 촉진한다고 믿지 않는다.

케이스 nr.	성별, 연령 (년)		사고유형		병변의 모형		상지 기능 회복을 위한 재건 수술
1	m, 68		오토바이 사고		다과 외상; 글로벌 상완 성병증		MCN의 다리 결함에 신경 이식; 흉소 신경 이식편은 차삭 신경의 결함을 다리; 후방 트렁크 재건을위한 신경 이식; 이두근의 짧은 머리에 MCN 모터 지점에 Oberlin의 척골 신경 전달
2	m, 56		자전거 사고		C5-C6의 신경 뿌리 아볼션		이두근 기능의 복원을 위한 MCN 모터 분지로의 오벌린의 척골 신경 전달; 방사형 삼두근 모터 분지에서 자두 신경으로의 전달
3	m, 62		자전거 사고		BP의 우수한 트렁크에 대한 광범위한 손상; C7의 견인력 부상		XI-상구 신경 전달; C7에 phrenic 신경의 종단 간 전송; MCN의 이두근 모터 지점에 척골 신경 근막의 전송; MCN의 brachialis 모터 지점에 중간 신경 근막의 전송; 방사형 신경 근막의 전사
4	f, 22		자동차 사고		C7의 신경 뿌리 avulsion; C8 및 T1 손상		MCN에 C5및 C6에서 신경 이식, 중앙값 및 방사형 신경; 중앙값에 C8에서 신경 이식, 방사형 및 척골 신경; T1에서 척골 신경에 신경 이식
5	f, 43		OBPL 후 경미한 외상 년		BP의 우수 및 내측 트렁크의 견인 손상		팔꿈치 기능 과 어깨 안정성을 복원하기 위해 C5, C6 및 C7의 다리 결함에 신경 이식; MCN의 상아 모터 지점에 중앙 신경 근막의 전송

표 1: 환자 특성. 다음 약어: BP = 상수 신경총; MCN = 근육질 신경; 산부인과 = 산부인과 상완 신경총 병변; OP = 작동; XI = 척추 액세서리 신경. 이 표는 Sturma 외(2018)⁸.

케이스 nr.	기준선에서 BMRC 등급을 포함한 상지 기능		후속 조치에서 BMRC 등급을 포함한 상지 기능		신경 전달 수술과 첫 번째 의지 sEMG 활동 사이의 시간		아니요. 총 치료 세션 (각 30 분)
1	분단 근육: 0		분단 근육: 2		5개월		25
	팔꿈치 굴곡: 0		팔꿈치 굴곡: 3
	삼두근: 0		삼두근: 2
	액티브 핸드 기능 없음		손목 확장: 1
			손가락 확장: 2
2	팔꿈치 굴곡: 1		팔꿈치 굴곡: 5		4개월		22
	분체 근육: 2-		분단 근육: 5
3	팔꿈치 굴곡: 0		팔꿈치 굴곡: 5		3개월		30
	분단 근육: 0		분단 근육: 4
	삼두근: 3		삼두근: 5
	손목 확장: 3+		손목 확장: 5
	손가락 굴곡: 3+		손가락 굴곡: 5
4	팔꿈치 굴곡: 0		팔꿈치 굴곡: 3+		5개월		20
	삼두근: 0		삼두근: 2
	액티브 핸드 기능 없음		손목 굴곡: 3
			손가락 굴곡 (척골 FDP 부분): 3
5	팔꿈치 굴곡: 0		팔꿈치 굴곡: 3		4개월		18
	분단 근육: 2		분단 근육: 2
	삼두근: 3+		삼두근: 4
평균(±SD)					4.2 ± 0.75 개월		23 ± 4.20

표 2: 재활 프로토콜의 모터 결과. 테이블에 포함되지 않은 근육의 기능적 손상은 없었다. 모든 환자에서, 어깨와 팔꿈치 기능은 기준선에서 손상및 후속 개선. 추가적으로, 수술과 첫번째 의지 sEMG 활동 사이 시간, 뿐만 아니라 각 환자를 위한 치료 세션의 수는 제시됩니다. 이 표는 Sturma 외(2018)⁸.

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토론

최근에는 신경전달이 유망한 결과^1,4,^31,32와함께 심한 근위신경 손상 후 기능을 회복하는 데 점점 더 사용되고 있다. 그러나, 유익한 신경가소성 변화를 촉진하기 위해 구조화 된 훈련 프로그램이 필요하다는 합의가 있지만^33,34,35,모터를 설명하기 위해 사용할 수있는 구조화 된 프로토콜은 없습니다. 신경 전이 후 재활 접근 은 단계별로. 따라서, 제시된 프로토콜의 목적은 피질 변화를 포용하고 수술 결과를 향상시키기 위해 수술 후 재활에 대한 자세한 지침을 제공하는 것이었습니다. 다른 프로토콜^9,36과는 달리, 표면 EMG 바이오 피드백을 통한 근육 활동의 가시화는 제시된 프로토콜의 핵심 요소이다.

치료 내에서, 환자 교육은 환자가 오히려 복잡한 외과 적 수술을 이해하고 긴 재활 과정에 적극적으로 참여하기 위해 건강 상태를 개선하는 활동에 대한 교육을 필요로하는 중요한 단계8 ^{, 13세 , 37}. 핸드^8,34,38,39의 잘 확립 된 피질 표현을 강화하기 위해 반복이 근본적이고 일상적인 가정 운동이 필요하다는 광범위한 합의가있습니다. . 순수한 환자 정보 외에도 저자는 재활을위한 환자 중심의 접근 방식을 강력히 권장합니다. 이것은 또한 환자를 독특한 사람으로 취급하는 관련시킵니다, 배려에 있는 환자의 관련, 좋은 임상의 참을성 있는 커뮤니케이션 및 환자에게 힘을 실어주는. 의료 재활에서,이 방법은 긍정적으로 환자의 만족도와 결과에 영향을^{미치는 40}. 운동 재활 자체에 관해서는, 근육의 재심전에 내정간섭을 시작하고 기증자 활성화 에 초점을맞춘 접근을 따르는 것이 좋습니다 9. 근육 활동이 가능한 한 빨리 검출되도록 하기 위해 EMG 바이오피드백 장치를 사용할 수 있습니다. 저자는 EMG 바이오 피드백 장치가 아직 임상 표준이 아니라는 것을 알고 있지만, 초기 활성 운동 재활을 시작하고 새로 재심된 근육에 대한 귀중한 피드백을 제공 할 수 있기 때문에 사용이 적극 권장됩니다 8.

이 프로토콜 내에서 설명된 원리는 프로토콜 내의 수정이 필요할 수 있지만 다른 유형의 신경 전달에 적용될 수 있습니다. 운동 재학습은 시너지 근육/신경을 사용하는 경우 비교적 쉽지만, 길항제 근육/신경을 사용하려면 더 긴 재활 시간이 필요하며 바이오 피드백의 사용은 훨씬 더 중요할 수 있습니다^3,8. 특히 더 많은 양의 반복이 필요한 경우, 향후 프로토콜에는 환자 동기 부여를 유지하기 위한 심각한 게임도 포함될 수 있습니다^41.

신경 재생의 타이밍과 회복의 양은 부상과 외과 적 개입에 크게 좌우되며 재활을위한 엄격한 일정은 없습니다. 대신, 치료사는 프로토콜에 명시된 대로 모터 복구의 표시에 따라 진행하도록 요청받습니다. 같은 방법으로, 신경 전달 수술의 성공은 부상의 유형과 심각도, 외과 의사의 기술, 전문 지식뿐만 아니라 환자의 나이, 건강 상태, 인식 및 동기 부여를 포함한 많은 요인에 기초한다는 것을 주의하는 것이 중요하다^{8 , 13세 , 42세 , 43}. 재활은 심한 신경 부상 후 기능을 회복하기위한 주요 기둥이지만, 모터 재교육을위한 최고의 프로그램조차도 부적절한 말초 신경 재생 및 근육 재심이있는 경우 기능을 향상시킬 수 없습니다. 따라서, 저자는 강하게 복구가 예상대로 가는지 또는 추가 의학 내정간섭이 필요한경우에 토론할 수 있을 수 있도록 다분야 팀 내의 환자를 정규로 보는 것을 추천합니다. 그러나, 특히 C8 및 Th1 신경 근과 같은 심한 부상 후, 현실적인 결과는 말단기능 3,^30의완전한 회복을 포함하지 않을 수 있습니다. 이러한 경우에, 임상 팀은 현실적인 예후가 진술될 수 있는 즉시 환자에게 이것을 전달할 필요가 있습니다 (신경 전송 후에 대략 1 년). 이 시점에서 재활, 보조 장치 또는 외과 적 개입 (힘줄 전달과 같은)의 추가 가능성에 대해 논의해야합니다. 절대적으로 손 기능이 반환되지 않는 경우 기능없는 팔다리를 보철 장치로 교체하는 것도 옵션으로 간주 될 수 있습니다^44,45. 이것은, 그러나, 단지 마지막 수단으로 및 심층적 인 신체적, 심리적 평가 후 권장⁴⁶.

말초 신경 수술의 초점은 일반적으로 운동 기능의 재건에 놓여 있지만, 감각 신경 전달은 때때로 심한 중앙값또는 척골 신경 손상 후 손에 감각을 복원하는 데 사용됩니다 4,^47. 모터 신경 전송과 유사하게, 이것은 변경된 감각 신경 통로를 만들고 기증자 신경의 이전 내막 지역에서 유래한 것처럼 느껴지는 감각에서 유래합니다. 감각 신경 전송이 수행되지 않더라도, 상해 그 자체 27 또는 기증자 측 이환율 48 때문에아직도 변경되거나 감소된 감각이 있을 수 있습니다. 이러한 경우, 적시 재교육은 감각 기능^(49)을개선하는 데 도움이 될 수 있으며, 이러한 부상 후 종종 발생하는 원치 않는 과민반응과 통증을 줄일 수 있습니다. 좋은 운동 및 감각 기능을 보장하기 위해 저자는 해당 감각 피질에서 재조직을 촉진하기 위해 맞춤형 치료 접근법으로 모터 재교육을 보완할 것을 강력히 권장합니다.39^{,50, 51}. 감각 재교육과 관련하여 피부^49,52,53의재심 전에 중재를 시작하는 것이 좋습니다. 이는^비전(53) 또는 청각^{피드백(54)으로서}다른 감각에 의한 감각의 치환뿐만 아니라 감각 내심^{영역(27,52)의}중첩을 이용하는 것을 포함할 수 있다. 환자가 일정량의 감도를 회복하자마자, 촉각 적정및 물체 인식은 높은 양의 감각^{입력(34)을}유지하면서 훈련될 수 있다. 이를 위해 사용될 수 있는 일반적인 재료로는 서로 다른 표면을 가진 자체 제작 플레이트(그림 2참조) 또는 콩/렌즈콩/쌀로 채워진 상자(그림 3참조)가 있습니다.

그림 2: 다양한 표면을 사용하여 감도 회복을 지원할 수 있습니다. 일반적으로 환자는 두 손으로 먼저 만지도록 요청받는 반면, 그 /그녀는 제한된 감수성을 가진 손만 사용하여 시력없이 다른 표면을 인식하려고 시도 할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 손의 감각 재교육을 위해 쌀로 채워진상자. 치료에서, 환자는 이 상자에 감도를 감소시키고 천천히 손을 움직일 수 있습니다. 환자의 주의를 집중시키기 위해 치료사는이 상자에 작은 물체 (예 : 나무 블록 또는 종이 클립)를 넣고 시각적 인 통제없이 찾을 것을 요청할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그러나, 감각과 모터 재교육 모두에서, 좋은 회복을 촉진하는 데 필요한 내정간섭의 선택에 관하여 단지 한정된 기록이^{있습니다 34.} 이것은 다른 프로토콜에 관해서는 제안 된 재활 프로토콜의 유효성을 제한합니다. 기재된 프로토콜은 타당성 조사 내에서 평가되었고 운동 결과는 문헌 8에 보고된프로토콜과 유사하거나 약간 더 좋았지만, 이 연구는 대조군 없이 작은 샘플 크기에서 수행되었다. 따라서 이전 프로토콜과 관련하여 이 프로토콜의 결과, 장점 및 단점을 비교할 수 없습니다. 추가 연구는 기존의 접근에 표면 EMG 바이오 피드백을 사용하는 가능한 장점을 비교하기 위해 제어 연구를 포함 할 필요가있다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG electrodes	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.
Myoboy	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	Myoboy	This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards	noigroup		If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.