Come ottenere potenziali visivi affidabili legati agli eventi visivi nei neonati

Riepilogo

Nei neonati vengono presentati diversi punti importanti per ottenere potenziali visivi affidabili evocati dai neonati (VEP) affidabili di alta qualità, riducendo al minimo la variabilità e il rischio di prognosi fuorvianti.

Abstract

Il presente studio discute le caratteristiche dei potenziali visivi legati agli eventi (VEP) e delinea i passaggi metodologici per ottenere misurazioni affidabili nei neonati. Ottenere VEP affidabili e di alta qualità è fondamentale per la diagnosi precoce dello sviluppo anomalo del sistema nervoso centrale nei neonati a rischio e per l'implementazione di interventi precoci di successo. Le raccomandazioni si basano su uno studio precedente che ha mostrato che quando l'età post-concettuale, le fasi di sonno identificate dalla polimemografia e le diodi a emissione di luce (LED) mentre la fonte luminosa è controllata, non più di 4 ripetizioni delle medie VEP sono necessario per ottenere registrazioni replicabili, la variabilità diminuisce e veP affidabili. Controllando queste fonti di variabilità e utilizzando analisi statistiche, siamo stati in grado di identificare in modo chiaro e affidabile l'ampiezza e la latenza di tre componenti principali (NII, PII e NIII) presenti nel 100% dei neonati (n - 20) durante il sonno attivo. La registrazione di VEP durante gli stati di veglia, il sonno tranquillo e il sonno transitorio non è raccomandato perché la morfologia VEP può differire in modo significativo da una media all'altra, portando al rischio di previsioni cliniche fuorvianti. Inoltre, è più facile ottenere VEP durante il sonno attivo perché questo stato può essere identificato in modo chiaro e affidabile in questa fase di sviluppo, i cicli di sonno sono sufficientemente brevi da consentire misurazioni in un tempo ragionevole e il metodo non richiede nuove attrezzature costose.

Introduzione

La diagnosi precoce dello sviluppo anomalo del sistema nervoso centrale nei neonati a rischio è fondamentale per il successo degli interventi precoci^1,2. I potenziali correlati agli eventi visivi (VEP) forniscono un utile mezzo per valutare lo stato corticale visivo perché non richiedono la cooperazione del paziente, cosa che non è possibile nel primo mese di vita, sono oggettivi e sensibili alle strutturali e alle funzionali danni cerebrali^3,4.

Tuttavia, alcuni studi sui neonati hanno dimostrato che le normali risposte evocate dalla visuale indicano un'adeguata maturazione neurale della corteccia cerebrale^4,5, e che questo è stato spesso studiato nei neonati per valutare il neurosviluppo e identificare lo sviluppo anomalo dei percorsi visivi^4,5, l'uso clinico dei VEP è stato limitato dalla variabilità osservata nella loro morfologia^4,5,6,7 . Pertanto, è importante ottenere caratterizzazioni migliori e più affidabili dei VEP nei neonati.

Una delle cause della variabilità nella morfologia VEP è che studi precedenti hanno mescolato pretermine e bambini più anziani (oltre un mese)^8,9,10. Tuttavia, la fonte più importante è la mancanza di attenzione prestata allo stato comportamentale dei bambini durante la registrazione di VEP; vale a dire, sveglio, tranquillo (QS), attivo (AS), o sonno transitorio. QS e AS non sono stati analizzati separatamente^5,11,12, o studi si sono affidati esclusivamente all'osservazione comportamentale senza utilizzare la polisomnografia per identificare gli stati^7,8 . Nel QS è presente un alterante, che consiste in esplosioni di attività lenta ad alta ampiezza alterate alternate a intervalli inter-burst di ampiezza minime, ma non è stato preso in considerazione durante la media dei VEP. Alcuni studi con neonati hanno misurato i VEP registrando durante la veglia^13,14, ma in questa fase di sviluppo periodi di veglia sono brevi e neonati sono di solito piangere o muoversi, che rende difficile ottenere alta qualità, registrazioni affidabili.

Pochi studi hanno utilizzato diodi a emissione di luce (LED)^{googles 6,9} per suscitare VEP, anche se questa fonte di luce genera registrazioni più coerenti rispetto ai soliti flash stroboscopici di luce bianca^{11,14, 15}, che sono meno affidabili. Ottenere VEP replicabili nello stesso neonato è indispensabile per l'uso clinico⁴, ma un'altra causa di variabilità è la scarsa riproducibilità della morfologia VEP, probabilmente a causa della mancanza di controllo degli stati fisiologici e degli stimoli utilizzati per suscitare VEP . Date queste condizioni, l'elevata variabilità della morfologia VEP non è sorprendente.

Uno studio precedente condotto con 20 neonati sani a termine che consideravano diverse fonti di variabilità: età post-concettuale, stati di sonno identificati dal polisonnografia, google a LED per suscitare VEP e misure di riproducibilità tra due VEP medie ha scoperto che una morfologia VEP più chiara e affidabile può essere ottenuta durante il sonno attivo. Durante questa fase del sonno tutti i neonati hanno generato VEP chiari con correlazioni più elevate tra due medie rispetto al QS. Inoltre, sono state necessarie meno medie VEP per ottenere la riproducibilità¹⁶.

Data l'utilità clinica degli studi VEP per valutare, il più presto possibile, l'integrità dei percorsi visivi, questo studio propone una serie di passaggi metodologici progettati per ottenere VEP affidabili nei neonati pretermine e più anziani, utilizzando occhiali LED durante AS inequivocabilmente definito dalla polisomnografia simultanea.

Protocollo

1. Preparazione dei neonati

NOT: La procedura seguita è innocua e indolore, quindi non ci sono controindicazioni per valutare i neonati a termine e pretermine, una volta che sono clinicamente stabili.

1. Garantire due ore e mezza di digiuno e veglia prima di iniziare lo studio, nei neonati più vecchi di 40 settimane di età post-concezionale.
2. Assicurarsi che la testa del bambino sia lavata con sapone neutro il giorno prima dello studio. Così, i suoi capelli saranno puliti e asciutti. Non applicare condizionatori.
3. Lasciare che la madre inizi a nutrire il neonato 30 min prima di iniziare lo studio. Lasciargli ruttare e iniziare il sonno avvolto in lenzuola. Questo farà sì che dorma facilmente e spontaneamente.
4. Lavarsi le mani con attenzione prima di maneggiare il neonato.
5. Utilizzare maschere sanitarie.
6. Pulire delicatamente il cuoio capelluto del neonato con un batuffolo di cotone o una garza imbevuta di alcol per rimuovere lo sporco residuo e il grasso superficiale, prima che il neonato si addormenti.
7. Misurare la distanza tra nasion e inion, e tra entrambe le fosse pre-auricolari. Calcolare il 10% e il 20% per garantire il corretto posizionamento degli elettrodi cranici secondo il sistema internazionale di posizionamento degli elettrodi 10-20.
8. Coprire l'intera testa del neonato con una rete elastica tubolare per il corretto attaccamento dell'elettroencefalografia (EEG) e degli elettrodi VEP. Lasciare il viso completamente libero ed esposto, come illustrato nella Figura 1.
9. Contrassegnare sulla mesh la posizione degli elettrodi di superficie.
10. Utilizzare un tampone per separare perfettamente i capelli del neonato nei siti in cui verrà posizionato ogni elettrodo e strofinare leggermente la pelle con gel abrasivo per studi neurofisiologici.
    NOT: Riprogrammare lo studio se il neonato richiede più di 2 h per addormentarsi.

2. Posizionamento degli elettrodi di superficie per la registrazione del sonno EEG e VEP

NOT: Prima di iniziare, impostare i valori dei filtri di frequenza dello strumento utilizzando le specifiche della Tabella 1. Si consiglia di collegare tutti gli elettrodi agli strumenti EEG e VEP prima di posizionarli sul neonato.

1. Posizionare il sensore elastico sul petto del bambino per registrare l'espansione respiratoria toracica.
2. Posizionare i singoli elettrodi a disco di superficie (cloruro standard argento-argento o elettrodi a disco d'oro) con pasta conduttiva attraverso la mesh per fissarli nelle posizioni craniche stabilite dal sistema internazionale 10-20 EEG, adattato per i neonati.
3. Individuare gli elettrodi cranici per EEG ai cavi F3, F4, C3, C4, O1 e O2, o almeno C3 e C4, riferiti ai lobi delle eateri collegati, per identificare le fasi del sonno neonato.
4. Fissare gli elettrodi del disco superficiale sulla pelle con nastro adesivo medico. Per registrare i movimenti oculari (EOG), posizionare un elettrodo di 1 cm sopra il canto esterno dell'occhio sinistro e posizionare altri 1 cm sotto il canto esterno dell'occhio destro, anche riferito ai lobi delle eabei collegati.
5. Allo stesso modo, attaccare gli elettrodi per la registrazione elettromiogramma superficiale (EMG) su entrambi i lati del mento, referenziati l'uno contro l'altro.
6. Utilizzare due canali dell'apparecchiatura VEP con i seguenti cavi: Oz (-) vs Fz (-) e Oz (-) contro A1 (-); l'elettrodo di terra deve essere posizionato sul mastoide destro.
7. Impostare il tempo di analisi per la registrazione VEP in 600 ms.
   NOTA: la tabella 1 mostra le impostazioni del filtro utilizzate per registrare gli EEG e i VEP di sospensione.
8. Non iniziare la registrazione VEP fino a quando i valori di impedito sono inferiori a 5 k.

3. Registrazione del sonno

NOT: I VEP sono ottenuti mentre il neonato dorme nella culla dell'ospedale; le fasi del sonno sono monitorate simultaneamente dalla polisonnografia^17,18.

1. Prolungare la registrazione EEG per 60-90 min o fino a quando non viene identificato AS, per valutare il sonno attivo (AS) e tranquillo (QS) nei neonati.
2. Iniziare la registrazione EEG osservando attentamente le caratteristiche del sonno neoonale, per identificare la fase del sonno attivo, durante la quale verranno registrati i VEP.
3. Identificare le fasi del sonno neooooatale in base ai criteri riassunti nella tabella 2.

4. Registrazione VEP

NOT: I VEP sono registrati secondo gli standard^{stabiliti 19,20}.

1. Lasciare un minuto di registrazione EEG senza stimolazione visiva quando il neonato inizia il sonno attivo ben definito.
2. Applicare la stimolazione della luce monoculare attraverso occhiali palmari con una matrice LED tenuta manualmente 2 cm direttamente sopra gli occhi di ogni neonato.
3. Osservare se il bambino ha gli occhi chiusi durante la registrazione VEP in AS e notare se questo non si verifica.
4. Iniziare la media dei VEP nell'apparecchiatura, presentando da 20 a 40 stimoli luminosi le cui registrazioni corrispondenti sono mediate per ottenere una curva media o una risposta evocata.
5. Osservare la riproducibilità delle medie registrate. Si raccomandano almeno due potenziali evocati riproducibili.
6. Riconoscere visivamente il componente PII dei VEP durante la registrazione, poiché questo picco è considerato tipico dei VEP neoalanali. Identificare il componente PII come il picco positivo massimo tra 120 e 300 ms, preceduto da un'onda negativa (NII) e seguito da una negatività massima tra 200 e 400 ms, chiamata anche NIII.
7. Interrompere la media dei VEP se il neonato si muove eccessivamente, si sveglia o passa a un altro stadio di sonno, distinto da AS. Rinnovare la registrazione una volta ristabilito il fase AS.
   NOT: Questo punto è fondamentale, perché i VEP ottenuti durante il QS o il sonno transitorio sono meno affidabili rispetto ad AS.
8. Completare la registrazione dopo 2 medie con VEP riproducibile sono raggiunti, o quando si verificano 6 medie senza un VEP riconoscibile. In quest'ultimo caso, considerare il risultato un'assenza di una risposta replicabile.

5. Revisione e analisi dei VEP

NOTA: La figura 2 mostra i componenti principali dei VEP neoalati e le loro misurazioni.

1. Valutare la riproducibilità dei VEP con aspetto e misure simili tra le due curve medie.
   NOTA: alcuni sistemi di registrazione VEP offrono una misura di correlazione tra due medie.
2. Misurare le latenze assolute delle onde NII, PII e NIII utilizzando i cursori del dispositivo. La latenza assoluta è il tempo trascorso in ms dall'inizio della stimolazione al picco massimo o minimo di ogni componente.
3. Calcolare le latenze interpeak in ms, comprese le differenze tra le latenze ASsolute PII-NII, NII-NIII e PII-NIII.
4. Misurare le ampiezza picco-picco in V, per i componenti NII-PII e PII-NIII.
5. Confrontare i valori di latenza e ampiezza ottenuti con i valori normali o previsti stimati per una popolazione di neonati sani e di età simile.

Risultati

Per rilevare un'adeguata maturazione nella funzione del percorso visivo è essenziale ottenere la componente PII del VEP, che può essere visto sia nei neonati di termine che in pretermine. La registrazione simultanea di VEP con polisomnografia durante AS consente di ottenere i VEP tipici.

Studi VEP affidabili richiedono l'ottenimento di forme d'onda medie riproducibili che saranno indispensabili per l'uso clinico.

Discussione

Tre componenti delle risposte visive (NII, PII e NIII) sono stati caratterizzati in neonati sani e a tempo pieno mentre facevano stimolazione con google LED e registrati durante gli stati di sonno identificati poligraficamente. La morfologia VEP osservata è coerente con i risultati precedenti riportati per un minor numero di neonati^11,15. La caratterizzazione delle risposte VEP è stata ottenuta registrando 20 neonati sani e a tempo pieno all'età di

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Digital Electroencephalograph	Neuronic Mexicana, SA	Medicid 3E	Sleep electroencephalogram record
Evoked Potentials equipment	Neuronic Mexicana, SA	Neuronic PE (N_N-SW-2.0)	Visual evoked potentials record
Nuprep Gel	WEAVER and Company		Skin preparing abrasive gel (114 g)
Ten20 Conductive Paste	WEAVER and Company		Neurodiagnostic electrode paste (228 g)
Tubular elastic mesh bandage	Le Roy		Fixation of cranial surface electrodes, Size 4 or Small