Protocolo de ecografía nerviosa para detectar neuropatías disinmunes

Resumen

En este artículo se presenta un protocolo de ecografía nerviosa en polineuropatías para ayudar al diagnóstico de neuropatías inflamatorias.

Resumen

La ecografía nerviosa se utiliza cada vez más en el diagnóstico diferencial de la polineuropatía como herramienta complementaria a los estudios de conducción nerviosa. Se han descrito alteraciones morfológicas de los nervios periféricos, como el aumento del área de sección transversal (CSA), en diversas polineuropatías inmunomediadas. Los cambios morfológicos más prominentes en la ecografía nerviosa se han descrito para la enfermedad del espectro de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). La CIDP puede distinguirse de las polineuropatías hereditarias y otras polineuropatías mediante la medición de la extensión y el patrón de las inflamaciones nerviosas (aumento de la ASC). Los hallazgos típicos en las neuropatías inflamatorias desmielinizantes son inflamaciones nerviosas multifocales con estructura fascicular no homogénea, mientras que el aumento de la ASC en las neuropatías hereditarias desmielinizantes se produce de forma más generalizada y homogénea. En otras neuropatías axonales no inflamatorias, los nervios pueden aparecer con aumentos normales o leves de CSA, especialmente en los sitios de atrapamiento típicos. En este artículo se presentan los requisitos técnicos para la ecografía nerviosa, un procedimiento de exploración que utiliza un protocolo de exploración estandarizado, los valores de referencia actuales para la ASC y los hallazgos patológicos ecográficos típicos en pacientes con neuropatías inflamatorias.

Introducción

Además del examen clínico, la evaluación de cualquier polineuropatía de fibras grandes incluye un examen electrofisiológico para caracterizar la afectación del sistema motor o sensorial y diferenciar el daño axonal del desmielinizante¹. En la polineuropatía axonal, la neuropatía tóxica y diabética son las principales causas, mientras que en las polineuropatías desmielinizantes se deben considerar neuropatías hereditarias o inflamatorias como la PIC ^2,3,4. Los criterios diagnósticos más utilizados para la PIC son los criterios de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas/Sociedad de Nervios Periféricos (EFNS/PNS), establecidos en 2005 y revisados en 2010 y 2021⁵. Estos definen criterios clínicos y electrofisiológicos para diagnosticar la PIC y describen criterios adicionales como la biopsia del nervio para detectar la desmielinización o la inflamación. Sin embargo, en algunos casos, a pesar de un diagnóstico exhaustivo, la causa de la neuropatía sigue siendo ambigua. En estos casos, la ecografía nerviosa ofrece un método complementario para examinar los nervios no funcionalmente sino morfológicamente⁶. Varios estudios demostraron el uso de la ecografía nerviosa como una herramienta adicional en el diagnóstico de la PDIC, por lo que los criterios revisados de la EFNS/SNP de 2021 implementaron la ecografía nerviosa en la guía⁵. La ventaja de la ecografía nerviosa en comparación con otros métodos de imagen, como la neurografía por resonancia magnética (RMN), es que puede ser utilizada directamente por los neurólogos tratantes como herramienta de cabecera; Es relativamente rentable. Se puede utilizar repetidamente, ya que no es invasivo y no es doloroso.

Las características típicas de la CIDP observadas en la ecografía nerviosa son el aumento del área transversal (CSA)^7,8, que también se encuentra en las polineuropatías hereditarias. En la PDIC, afecta a segmentos nerviosos individuales de forma heterogénea ^7,9.

Se han publicado diversos protocolos de exploración 10,11,12,13,14,15 que tratan de clarificar los valores normales de ASC y determinar las posiciones anatómicas adecuadas del examen ecográfico. Algunas de estas posiciones son similares en la mayoría de los protocolos de examen. Sin embargo, no existe un protocolo ampliamente aceptado para estandarizar el proceso de examen y simplificar la interpretación de las mediciones.

En este artículo se muestra el examen ecográfico del nervio mediante un protocolo estandarizado para polineuropatías, se presentan varios valores de referencia para el CSA y se muestran los hallazgos patológicos típicos en pacientes con neuropatías inflamatorias.

Requisitos técnicos para la ecografía nerviosa
La ecografía neuromuscular se realiza en modo B (modo Brillo, imagen bidimensional con niveles de gris) utilizando la imagen compuesta del dispositivo ecográfico correspondiente ^6,16. La adquisición de imágenes compuestas permite el control electrónico de los elementos piezoeléctricos de la sonda sónica (transductor) para iluminar la estructura del objetivo desde diferentes ángulos¹⁷. Las ondas ultrasónicas se reflejan en varias direcciones debido a la estructura histológica de los nervios periféricos. Como resultado de que el sonido proviene de diferentes ángulos, una parte más significativa de los reflejos que de otro modo se perderían regresa a la sonda de sonido (receptor) y puede generar imágenes. Para la ecografía neuromuscular, se utiliza una sonda de ultrasonido de alta resolución con transductor de matriz lineal de 18 MHz, para los nervios más profundos, se utiliza una sonda de matriz lineal adicional de 12 MHz (p. ej., para mostrar el nervio tibial y el peroné en la fosa poplítea) ^6,16. Los transductores con frecuencias más bajas dan como resultado una resolución espacial y lateral reducida, por lo que la diferenciación de los límites nerviosos de las estructuras circundantes es menos precisa. Los ajustes óptimos se pueden mantener constantes utilizando un ajuste preestablecido para imágenes neuromusculares proporcionado por el fabricante. Durante el examen, la profundidad de la imagen y la posición de enfoque deben ajustarse a la estructura a examinar y adaptarse constantemente a la posición del nervio. La ganancia de la imagen B y la ganancia dependiente de la profundidad se pueden ajustar para optimizar la imagen con un brillo uniforme. Los vasos sanguíneos suelen estar cerca de las estructuras neuronales y, a menudo, se utilizan como puntos de referencia para realizar las mediciones en la misma posición. Para representar su interacción anatómica y distinguir entre nervios y vasos, también es necesario mostrar la velocidad y dirección del flujo mediante Doppler pulsado y ecografía dúplex codificada por colores^16,18. La frecuencia de repetición del pulso debe adaptarse a las bajas velocidades de flujo esperadas en los vasos sanguíneos de las extremidades, o se debe seleccionar el Doppler de potencia para la codificación por colores¹⁶.

Los nervios reflejan las ondas ultrasónicas de manera diferente desde diferentes ángulos de incidencia, por lo que la imagen ecográfica varía en ecogenicidad (anisotropía)^16,19. La mejor imagen se logra desde un ángulo ortógrado, ya que las ondas ultrasónicas son reflejadas con mayor fuerza por los nervios en este ángulo. Por lo tanto, para evitar la anisotropía artificial o la deformidad nerviosa, la sonda debe mantenerse en una posición neutra durante el examen sin aplicar presión adicional perpendicular a los nervios (Figura 1). El área de la sección transversal (CSA) se mide dentro del epineuro delgado e hiperecogénico (Figura 2) para evitar alteraciones del tejido epinerval en la medición¹⁹. Más detalles sobre la ecografía técnica se pueden encontrar en las Referencias 6,16,17,18,19,20,21.

Protocolo

Todos los exámenes para este trabajo se realizaron de acuerdo con las directrices institucionales de la Universidad del Ruhr de Bochum, Alemania.

1. Preparaciones experimentales

1. Preparación del paciente
   1. Comprobar los criterios de inclusión de pacientes: examinar pacientes adultos diagnosticados de polineuropatía, sospechosos de origen inflamatorio.
   2. Verifique los criterios de exclusión de pacientes: no examine a pacientes con heridas abiertas o infecciones en las regiones a examinar.
2. Puntos de control instrumentales
   1. Compruebe la integridad del ecógrafo y de todos los materiales utilizados (ver Tabla de Materiales).
   2. Introduzca el nombre y los datos del paciente en el ecógrafo antes de iniciar el examen ecográfico (dependiendo del mecanógrafo).
   3. Elija una sonda de ultrasonido apropiada (preferiblemente 14-18 MHz) (ver Tabla de Materiales) y preestablecida para el ultrasonido neuromuscular.
   4. Durante todo el examen, ajuste la profundidad y concéntrese en obtener una calidad de imagen óptima.
   5. Siempre que sea posible, examine el curso completo de cada nervio en una vista transversal.
      NOTA: Los nervios recomendados para el examen son: mediano, cubital, nervio radial, raíces cervicales, plexo braquial y nervio vago, así como nervio tibial, peroné y sural (Figura 3). El examen de cada uno de estos nervios se muestra en la siguiente sección y en el video. El examen de ultrasonido completo de acuerdo con el siguiente protocolo tomará ~ 30-45 min.

2. Examen ecográfico

1. Comience a examinar los nervios del brazo con el paciente sentado en una posición neutral con el brazo apoyado supinado sobre una superficie, por ejemplo, la pierna.
2. Coloque un poco de gel de ultrasonido sobre la sonda del transductor, la muñeca, el antebrazo, el codo y la parte superior del brazo.
3. Para el examen del nervio mediano, comience realizando una exploración transversal a nivel de la muñeca.
4. Muévase proximalmente para seguir el curso anatómico del nervio mediano hasta la parte superior del brazo.
5. Medir el CSA del nervio mediano en los siguientes sitios: en la entrada del túnel carpiano (retináculo flexorum); en el antebrazo (10-15 cm proximal al retináculo flexorum; en el codo (pliegue del codo); en la parte superior del brazo junto a la arteria braquial (en el medio de la distancia entre el epicóndilo medial y la fosa axilar).
6. Para el examen del nervio cubital, comience realizando una exploración transversal a nivel del cubital de la muñeca hasta el nervio mediano.
7. Muévase proximalmente para seguir el curso anatómico del nervio cubital a lo largo del surco hasta la parte superior del brazo.
   NOTA: Moviéndose hacia la parte superior del brazo, deje que el paciente levante el brazo doblado a la altura del codo para examinar el surco y la parte superior del brazo.
8. Mida el CSA del nervio cubital en los siguientes sitios: en la entrada del canal de Guyon; en el antebrazo (10-15 cm proximal al canal de Guyon); en el codo (entre el epicóndilo medial y el olécranon); en la parte superior del brazo (en el medio de la distancia entre el epicóndilo medial y la fosa axilar).
9. Para examinar el nervio radial, deje que el paciente sostenga el brazo frente al estómago doblado en el codo y escanee el nervio radial directamente al lado del húmero.
10. Utilice el modo dúplex de color para evitar confusiones con la arteria y la vena que lo acompañan.
    NOTA: El modo dúplex en color muestra el flujo sanguíneo en la arteria profunda braquial y puede mostrar un flujo bajo en la vena correspondiente, mientras que no se produce flujo en el nervio radial. Además, la vena se puede comprimir ejerciendo presión externa y el nervio no.
11. Mida el CSA del nervio radial en el siguiente sitio: nervio radial en el surco espiral.
12. Continúe con el examen del nervio vago, las raíces nerviosas cervicales y el plexo braquial.
13. Coloque gel de ultrasonido en el centro del cuello.
14. Para examinar el nervio vago, realice una exploración transversal en la mitad del cuello y encuentre la arteria carótida.
    NOTA: El nervio vago se puede encontrar directamente al lado de la arteria carótida y la vena yugular.
15. Mida el CSA del nervio vago en el siguiente sitio: en la vaina carotídea a nivel de la bifurcación carotídea.
16. Para el examen de las raíces nerviosas cervicales, C5, C6, C7 mueven la sonda dorsal y un poco hacia arriba y hacia abajo.
    NOTA: Las raíces nerviosas cervicales aparecen entre el tubérculo anterior y posterior de la apófisis transversa. C7 se puede reconocer por la ausencia del tubérculo anterior de su apófisis transversa, mientras que los tubérculos anteriores y posteriores se encuentran con las otras raíces nerviosas cervicales.
17. Mida el CSA o el diámetro de las raíces nerviosas cervicales en la ubicación más proximal posible, donde la raíz nerviosa sale por la apófisis transversa: C5; C6; C7.
18. Para examinar el plexo braquial, siga el curso anatómico de las raíces nerviosas cervicales distalmente y encuentre que realizan troncos y cordones.
19. Mida el CSA del plexo en los siguientes sitios: Espacio intraescaleno (entre el músculo escaleno anterior y medial); Espacio supraclavicular (junto a A. subclavia).
20. Continúe con el examen de los nervios de las piernas.
21. Deje que el paciente se acueste de lado con las piernas ligeramente flexionadas. Coloque un poco de gel de ultrasonido sobre la sonda del transductor, la fosa poplítea, el peroné, el maléolo y la parte inferior de la pierna.
22. Para examinar el nervio peroné, palpe la cabeza del peroné, coloque el transductor directamente detrás de ella y luego siga el curso del nervio hasta la fosa poplítea.
23. Mida el CSA del nervio peroneo en los siguientes sitios: justo proximal a la cabeza del peroné; en la fosa poplítea.
24. Para examinar el nervio tibial en la fosa poplítea, busque el nervio peroneo y la arteria poplítea en la fosa poplítea.
    NOTA: El nervio tibial se puede encontrar justo por encima de la arteria poplítea en la mayoría de los casos.
25. Mida el CSA del nervio tibial en el siguiente sitio: en la fosa poplítea.
26. Para examinar el nervio tibial en el tobillo, coloque la sonda directamente detrás del maléolo medial.
    NOTA: El nervio tibial se puede encontrar justo al lado de la arteria tibial posterior en la mayoría de los casos.
27. Mida el CSA del nervio tibial en el siguiente sitio: a nivel de la parte medial del tobillo.
28. Para examinar el nervio sural, coloque la sonda en la parte lateral del tobillo.
    NOTA: El nervio sural se puede encontrar junto a una vena superficial en la mayoría de los casos.
29. Siga el curso anatómico del nervio sural proximalmente a la parte inferior de la pierna.
30. Mida el CSA del nervio sural en el siguiente sitio: entre la cabeza lateral y medial del músculo gastrocnemio.
31. Realice todas las mediciones en ambos lados.
32. Guarde los resultados de todas las mediciones (dependiendo de la ecografía) y finalice el examen.
    NOTA: La Figura 3 ofrece una descripción general de todos los sitios de medición para CSA.

Resultados

Cada laboratorio de ecografía debe establecer sus valores de referencia de ACS mediante la recopilación de datos de la población local sana, ya que las máquinas de ecografía específicas y las variables dependientes del examinador o de la población pueden dar lugar a resultados ligeramente diferentes en cada laboratorio. Sin embargo, para indicar qué valores de ACS pueden considerarse normales, en la Tabla 1 se resumen los datos de dos de los principales grupos alemanes de ecografía nerviosa y un...

Discusión

La ecografía nerviosa es una herramienta diagnóstica adicional útil en las polineuropatías. Puede proporcionar información sobre las posibles causas de la polineuropatía en función de la extensión y el patrón del agrandamiento del nervio. Además, se describió que las alteraciones de la ASC en el curso longitudinal de la enfermedad de los pacientes con PIC se correlacionan con el curso clínico de la enfermedad y la respuesta al tratamiento^33,34,35,36

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a