Протокол УЗИ нервов для выявления дисиммунных невропатий

Резюме

В данной статье представлен протокол ультразвукового исследования нервов при полинейропатиях, помогающий диагностировать воспалительные невропатии.

Аннотация

УЗИ нервов все чаще используется в дифференциальной диагностике полинейропатии в качестве дополнительного инструмента к исследованиям нервной проводимости. Морфологические изменения периферических нервов, такие как увеличение площади поперечного сечения (CSA), были описаны при различных иммуноопосредованных полинейропатиях. Наиболее выраженные морфологические изменения в ультразвуковом исследовании нервов были описаны при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП). ХВДП можно отличить от наследственных и других полинейропатий путем измерения степени и характера отеков нервов (увеличение СЗД). Типичными признаками демиелинизирующих воспалительных невропатий являются мультифокальные отеки нервов с неоднородной фасцикулярной структурой, в то время как увеличение СЗД при демиелинизирующих наследственных невропатиях происходит более генерализованным и однородным образом. При других невоспалительных аксональных невропатиях нервы могут появляться с нормальным или незначительным увеличением СЗД, особенно в типичных местах ущемления. В данной статье представлены технические требования к УЗИ нервов, процедура обследования с использованием стандартизированного протокола обследования, текущие референсные значения СЗД и типичные данные УЗИ у пациентов с воспалительными невропатиями.

Введение

Наряду с клиническим обследованием, оценка любой крупноволокнистой полинейропатии включает электрофизиологическое обследование для характеристики поражения двигательной или сенсорной системы и дифференциации аксонального^и демиелинизирующего повреждения1. При аксональной полинейропатии токсическая и диабетическая нейропатия являются ведущими причинами, в то время как при демиелинизирующих полинейропатиях ^{следует рассматривать} наследственные или воспалительные невропатии, такие как ХВДП. Обычно используемыми диагностическими критериями для ХВДП являются критерии Европейской федерации неврологических обществ/Общества периферических нервов (EFNS/PNS), установленные в 2005 г. и пересмотренные в 2010 и 2021 гг.⁵. Они определяют клинические и электрофизиологические критерии для диагностики ХВДП и описывают дополнительные критерии, такие как биопсия нерва для выявления демиелинизации или воспаления. Однако в некоторых случаях, несмотря на тщательное диагностическое обследование, причина невропатии остается неясной. В этих случаях УЗИ нервов является дополнительным методом исследования нервов не функционально, а морфологически⁶. В нескольких исследованиях было доказано использование УЗИ нервов в качестве дополнительного инструмента в диагностике ХВДП, так что пересмотренные критерии EFNS/PNS 2021 года включили УЗИ нервов в руководство⁵. Преимущество УЗИ нервов по сравнению с другими методами визуализации, такими как магнитно-резонансная нейрография (МРН), заключается в том, что оно может использоваться непосредственно лечащими неврологами в качестве прикроватного инструмента; Это относительно экономично. Его можно использовать многократно, так как он неинвазивный и безболезненный.

Типичными характеристиками ХВДП, наблюдаемыми при ультразвуковом исследовании нервов, являются увеличение площади поперечного сечения (CSA)^7,8, также встречающееся при наследственных полиневропатиях. При ХВДП это неоднородно поражает отдельные нервные сегменты ^7,9.

Опубликованы различные протоколы обследования ^{10,11,12,13,14,15} с целью уточнения нормальных значений СЗД и определения адекватных анатомических положений ультразвукового исследования. Некоторые из этих позиций схожи в большинстве протоколов обследования. Однако общепринятого протокола, который бы стандартизировал процесс обследования и упростил интерпретацию измерений, не существует.

В данной статье демонстрируется ультразвуковое исследование нервов с использованием стандартизированного протокола для полинейропатий, представлены различные референсные значения для СЗД и показаны типичные патологические проявления у пациентов с воспалительными невропатиями.

Технические требования к УЗИ нервов
Нервно-мышечное ультразвуковое исследование проводится в режиме В (режим яркости, двухмерное изображение с уровнями серого) с использованием комплексной визуализации соответствующего сонографического устройства ^6,16. Составная визуализация позволяет осуществлять электронное управление пьезоэлектрическими элементами в звуковом зонде (преобразователе) для освещения целевой структуры под разными углами¹⁷. Ультразвуковые волны отражаются в нескольких направлениях благодаря гистологическому строению периферических нервов. В результате того, что звук поступает под разными углами, более значительная часть потерянных отражений возвращается к звуковому зонду (приемнику) и может генерировать изображения. Для нервно-мышечного УЗИ используется ультразвуковой датчик высокого разрешения с линейным матричным преобразователем 18 МГц, для более глубоких нервов используется дополнительный линейный датчик 12 МГц (например, для отображения большеберцового и малоберцового нервов в подколенной ямке) ^6,16. Преобразователи с более низкими частотами приводят к снижению пространственного и латерального разрешения, так что дифференциация нервных границ от окружающих структур становится менее точной. Оптимальные настройки можно поддерживать постоянными с помощью предустановки для нервно-мышечной визуализации, предоставленной производителем. Во время исследования глубина изображения и положение фокуса должны быть адаптированы к исследуемой структуре и постоянно адаптироваться к положению нерва. Усиление B-изображения и усиление в зависимости от глубины можно регулировать для оптимизации изображения с равномерной яркостью. Кровеносные сосуды часто находятся близко к нервным структурам и часто используются в качестве ориентиров для проведения измерений в одном и том же положении. Для отображения их анатомического взаимодействия и различения нервов и сосудов необходимо также отображать скорость и направление потока с помощью импульсной допплерографии и дуплексной сонографии с цветовой кодировкой^16,18. Частота повторения импульсов должна быть адаптирована к ожидаемым низким скоростям потока в кровеносных сосудах конечностей или должна быть выбрана силовая допплерография для цветового кодирования¹⁶.

Нервы по-разному отражают ультразвуковые волны под разными углами падения, так что сонографическое изображение различается по эхогенности (анизотропии)^16,19. Наилучшее изображение получается под ортоградным углом, так как ультразвуковые волны сильнее всего отражаются нервами под этим углом. Поэтому во избежание искусственной анизотропии или деформации нерва зонд должен находиться в нейтральном положении во время исследования, не оказывая дополнительного давления перпендикулярно нервам (рис. 1). Площадь поперечного сечения (CSA) измеряется в тонком гиперэхогенном эпиневрии (рис. 2), чтобы избежать изменений эпинервной ткани при измерении¹⁹. Более подробную информацию о техническом ультразвуке можно найти в References 6,16,17,18,19,20,21.

протокол

Все экзамены по этой работе были проведены в соответствии с институциональными рекомендациями Рурского университета в Бохуме, Германия.

1. Экспериментальные препараты

1. Подготовка пациента
   1. Проверка критериев включения пациентов: обследование взрослых пациентов с диагнозом полинейропатия, подозрение на воспалительное происхождение.
   2. Проверьте критерии исключения пациентов: не обследовать пациентов с открытыми ранами или инфекциями в обследуемых регионах.
2. Инструментальные контрольно-пропускные пункты
   1. Проверьте целостность ультразвукового аппарата и всех используемых материалов (см. Таблицу материалов).
   2. Введите имя пациента и данные в аппарат УЗИ перед началом ультразвукового исследования (в зависимости от аппарата).
   3. Выберите подходящий ультразвуковой датчик (предпочтительно 14-18 МГц) (см. Таблицу материалов) и настройте его для нервно-мышечного ультразвукового исследования.
   4. В течение всего исследования регулируйте глубину и сосредоточьтесь на получении оптимального качества изображения.
   5. По возможности исследуйте полный ход каждого нерва в поперечном срезе.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для обследования рекомендуются следующие нервы: срединный, локтевый, лучевой нерв, шейные корешки, плечевое сплетение и блуждающий нерв, а также большеберцовый, малоберцовый и большеберцовый нерв (рис. 3). Обследование каждого из этих нервов показано в следующем разделе и на видео. Все ультразвуковое исследование по следующему протоколу займет ~30-45 минут.

2. Ультразвуковое исследование

1. Начните осмотр нервов руки, когда пациент сидит в нейтральном положении, положив руку на поверхность, например, ногу.
2. Нанесите немного геля для ультразвука на зонд датчика, запястье, предплечье, локоть и плечо.
3. Для исследования срединного нерва начните с выполнения поперечного сканирования на уровне запястья.
4. Двигайтесь проксимально, чтобы проследить анатомический ход срединного нерва к плечу.
5. Измеряют CSA срединного нерва в следующих местах: у входа в запястный канал (retinaculum flexorum); на предплечье (10-15 см проксимальнее сетчатки флексорума; в локтевом суставе (сгиб локтя); на плече рядом с плечевой артерией (посередине расстояния между медиальным надмыщелком и подмышечной ямкой).
6. Для исследования локтевого нерва начните с выполнения поперечного сканирования на уровне локтевого сустава запястья до срединного нерва.
7. Двигайтесь проксимально, чтобы проследить анатомический ход локтевого нерва вдоль борозды к плечу.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Двигаясь к плечу, позвольте пациенту поднять руку, согнутую в локте, чтобы осмотреть борозду и предплечье.
8. Измеряют СЗД локтевого нерва в следующих местах: у входа в канал Гюйона; на предплечье (10-15 см проксимальнее канала Гийона); в локтевом суставе (между медиальным надмыщелком и локтевым отростком); на плече (посередине расстояния между медиальным надмыщелком и подмышечной ямкой).
9. Для исследования лучевого нерва пациент должен держать руку перед согнутым в локте животом и сканировать лучевой нерв непосредственно рядом с плечевой костью.
10. Используйте режим цветного дуплекса, чтобы избежать путаницы с сопутствующей артерией и веной.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Цветной дуплексный режим показывает кровоток в arteria profunda brachii и может показывать низкий поток в соответствующей вене, в то время как в лучевом нерве кровоток отсутствует. Кроме того, вена может быть сдавлена внешним давлением, а нерв не может.
11. Измерьте CSA лучевого нерва в следующем месте: лучевой нерв в спиральной канавке.
12. Продолжайте обследование блуждающего нерва, корешков шейных нервов и плечевого сплетения.
13. Поместите ультразвуковой гель на середину шеи.
14. Чтобы исследовать блуждающий нерв, выполните поперечное сканирование в середине шеи и найдите сонную артерию.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Блуждающий нерв находится непосредственно рядом с сонной артерией и яремной веной.
15. Измеряют СЗД блуждающего нерва в следующем месте: в оболочке сонной артерии на уровне бифуркации сонной артерии.
16. Для исследования корешков шейных нервов С5, С6, С7 двигают зондом дорсально и немного вверх-вниз.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Корешки шейного нерва появляются между передним и задним бугорком поперечного отростка. С7 можно распознать по отсутствию переднего бугорка в его поперечном отростке, в то время как передний и задний бугорки обнаруживаются вместе с другими корешками шейного нерва.
17. Измерьте либо CSA, либо диаметр корешков шейного нерва в максимально проксимальном месте, где нервный корешок выходит через поперечный отросток: C5; С6; С7.
18. Чтобы осмотреть плечевое сплетение, проследите анатомический ход корешков шейных нервов дистально и найдите в них стволы и тяжи.
19. Измерьте CSA сплетения в следующих местах: Внутрилестничное пространство (между передней и медиальной лестничной мышцей); Надключичное пространство (рядом с A. subclavia).
20. Продолжайте обследование нервов ног.
21. Пусть больной ляжет на бок, слегка согнув ноги. Нанесите немного геля для ультразвука на датчик датчика, подколенную ямку, малоберцовую кость, лодыжку и голень.
22. Для исследования малоберцового нерва нащупайте головку малоберцовой кости, поместите датчик непосредственно за ней, а затем проследите ход нерва до подколенной ямки.
23. Измерьте CSA малоберцового нерва в следующих местах: проксимальнее головки малоберцовой кости; в подколенной ямке.
24. Для исследования большеберцового нерва в подколенной ямке найдите малоберцовый нерв и подколенную артерию в подколенной ямке.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Большеберцовый нерв в большинстве случаев находится чуть выше подколенной артерии.
25. Измерьте CSA большеберцового нерва в следующем месте: в подколенной ямке.
26. Для исследования большеберцового нерва в области голеностопного сустава поместите зонд непосредственно за медиальную лодыжку.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Большеберцовый нерв в большинстве случаев находится рядом с задней большеберцовой артерией.
27. Измерьте CSA большеберцового нерва в следующем месте: на уровне медиального голеностопного сустава.
28. Для исследования сурального нерва поместите зонд в латеральную лодыжку.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев суральный нерв находится рядом с поверхностной веной.
29. Следуйте анатомическому ходу сурального нерва проксимально к голени.
30. Измерьте CSA икроножного нерва в следующем месте: между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы.
31. Выполните все измерения с обеих сторон.
32. Сохраните результаты всех измерений (в зависимости от аппарата УЗИ) и завершите обследование.
    ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 3 представлен обзор всех измерительных площадок для CSA.

Результаты

Каждая лаборатория УЗИ должна установить свои референсные значения CSA, собирая данные от здорового местного населения, поскольку конкретные ультразвуковые аппараты и экспертные или популяционно-зависимые переменные могут привести к немногим отличающимся результатам в каждой лабора...

Обсуждение

УЗИ нервов является полезным дополнительным диагностическим инструментом при полинейропатиях. Он может дать информацию о возможных причинах полинейропатии в зависимости от степени и характера расширения нерва. Кроме того, было описано, что изменения СЗД в продольном течении заболев?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a