Protocole d’échographie nerveuse pour détecter les neuropathies dysimmunes

Résumé

Cet article présente un protocole pour l’échographie nerveuse dans les polyneuropathies pour aider au diagnostic des neuropathies inflammatoires.

Résumé

L’échographie nerveuse est de plus en plus utilisée dans le diagnostic différentiel de la polyneuropathie comme outil complémentaire aux études de conduction nerveuse. Des altérations morphologiques des nerfs périphériques, telles que l’augmentation de la section transversale (CSA), ont été décrites dans diverses polyneuropathies à médiation immunitaire. Les changements morphologiques les plus importants dans l’échographie nerveuse ont été décrits pour la maladie chronique de la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante (CIDP). La PIDC peut être distinguée des polyneuropathies héréditaires et autres en mesurant l’étendue et le schéma des gonflements nerveux (augmentation de l’ASC). Les résultats typiques dans les neuropathies inflammatoires démyélinisantes sont des gonflements nerveux multifocaux avec une structure fasciculaire inhomogène, tandis que l’augmentation de l’ASC dans les neuropathies héréditaires démyélinisantes se produit d’une manière plus généralisée et homogène. Dans d’autres neuropathies axonales non inflammatoires, les nerfs peuvent apparaître avec une augmentation normale ou légère de l’ASC, en particulier dans les sites de piégeage typiques. Cet article présente les exigences techniques pour l’échographie nerveuse, une procédure d’examen utilisant un protocole d’examen standardisé, les valeurs de référence actuelles pour l’ASC et les résultats pathologiques échographiques typiques chez les patients atteints de neuropathies inflammatoires.

Introduction

Outre l’examen clinique, l’évaluation de toute polyneuropathie à grosses fibres comprend un examen électrophysiologique pour caractériser l’implication du système moteur ou sensoriel et différencier les dommages axonaux des dommages démyélinisants¹. Dans la polyneuropathie axonale, la neuropathie toxique et diabétique sont les principales causes, tandis que dans les polyneuropathies démyélinisantes, les neuropathies héréditaires ou inflammatoires telles que la PIDC doivent être considérées ^2,3,4. Les critères diagnostiques couramment utilisés pour la PIDC sont les critères de la Fédération européenne des sociétés neurologiques/Société des nerfs périphériques (EFNS/PNS) établis en 2005 et révisés en 2010 et 2021⁵. Ceux-ci définissent des critères cliniques et électrophysiologiques pour diagnostiquer la PIDC et décrivent des critères supplémentaires tels que la biopsie nerveuse pour détecter la démyélinisation ou l’inflammation. Cependant, dans certains cas, malgré un bilan diagnostique approfondi, la cause de la neuropathie reste ambiguë. Dans ces cas, l’échographie nerveuse offre une méthode complémentaire pour examiner les nerfs non pas fonctionnellement mais morphologiquement⁶. Plusieurs études ont prouvé l’utilisation de l’échographie nerveuse comme outil supplémentaire dans le diagnostic de la PIDC, de sorte que les critères révisés de l’EFNS/SNP de 2021 ont mis en œuvre l’échographie nerveuse dans la ligne directrice⁵. L’avantage de l’échographie nerveuse par rapport à d’autres méthodes d’imagerie telles que la neurographie par résonance magnétique (MRN) est qu’elle peut être utilisée directement par les neurologues traitants comme outil de chevet; C’est relativement rentable. Il peut être utilisé à plusieurs reprises, car il est non invasif et non douloureux.

Les caractéristiques typiques de la PIDC observées dans l’échographie nerveuse sont l’augmentation de la section transversale (CSA)^7,8, également observée dans les polyneuropathies héréditaires. Dans la PIDC, cela affecte les segments nerveux individuels de manière hétérogène ^7,9.

Divers protocoles d’examen ont été publiés 10,11,12,13,14,15 pour tenter de clarifier les valeurs normales de l’ASC et de déterminer les positions anatomiques adéquates de l’examen échographique. Certains de ces postes sont similaires dans la plupart des protocoles d’examen. Cependant, il n’existe pas de protocole largement accepté pour normaliser le processus d’examen et simplifier l’interprétation des mesures.

Cet article démontre l’examen échographique nerveux à l’aide d’un protocole standardisé pour les polyneuropathies, présente diverses valeurs de référence pour l’ASC et montre des résultats pathologiques typiques chez les patients atteints de neuropathies inflammatoires.

Exigences techniques pour l’échographie nerveuse
L’échographie neuromusculaire est réalisée en mode B (mode Luminosité, image bidimensionnelle avec niveaux de gris) en utilisant l’imagerie composée de l’appareil échographique correspondant ^6,16. L’imagerie composée permet de contrôler électroniquement les éléments piézoélectriques de la sonde sonique (transducteur) pour éclairer la structure cible sous différents angles¹⁷. Les ondes ultrasonores sont réfléchies dans plusieurs directions en raison de la structure histologique des nerfs périphériques. En raison du son provenant de différents angles, une partie plus importante des réflexions autrement perdues retourne à la sonde sonore (récepteur) et peut générer des images. Pour l’échographie neuromusculaire, une sonde à ultrasons à haute résolution avec transducteur linéaire de 18 MHz, pour les nerfs plus profonds, une sonde linéaire supplémentaire de 12 MHz (par exemple, pour afficher les nerfs tibial et fibulaire dans la fosse poplitée) est utilisée ^6,16. Les transducteurs à basses fréquences entraînent une résolution spatiale et latérale réduite, de sorte que la différenciation des limites nerveuses des structures environnantes est moins précise. Les réglages optimaux peuvent être maintenus constants à l’aide d’un préréglage pour l’imagerie neuromusculaire fourni par le fabricant. Lors de l’examen, la profondeur de l’image et la position de mise au point doivent être ajustées à la structure à examiner et constamment adaptées à la position du nerf. Le gain de l’image B et le gain dépendant de la profondeur peuvent être ajustés pour optimiser l’image avec une luminosité uniforme. Les vaisseaux sanguins sont souvent proches des structures neurales et sont souvent utilisés comme points de repère pour effectuer les mesures à la même position. Pour représenter leur interaction anatomique et distinguer les nerfs et les vaisseaux, il est également nécessaire d’afficher la vitesse et la direction de l’écoulement à l’aide du Doppler pulsé et de l’échographie duplex à code couleur^16,18. La fréquence de répétition des impulsions doit être adaptée aux vitesses de faible débit attendues dans les vaisseaux sanguins des extrémités, ou le Doppler de puissance doit être sélectionné pour le codage couleur¹⁶.

Les nerfs réfléchissent les ondes ultrasonores différemment selon les angles d’incidence, de sorte que l’échogénicité de l’image échographique varie (anisotropie)^16,19. La meilleure image est obtenue sous un angle orthograde puisque les ondes ultrasonores sont réfléchies le plus fortement par les nerfs sous cet angle. Pour éviter l’anisotropie artificielle ou la déformation nerveuse, la sonde doit donc être maintenue en position neutre pendant l’examen sans appliquer de pression supplémentaire perpendiculaire aux nerfs (Figure 1). La section transversale (CSA) est mesurée dans l’épineurium mince et hyperéchogène (Figure 2) pour éviter les altérations du tissu épinerval dans la mesure¹⁹. Vous trouverez plus de détails sur l’échographie technique dans les références 6,16,17,18,19,20,21.

Protocole

Tous les examens pour ce travail ont été effectués conformément aux directives institutionnelles de l’Université de la Ruhr à Bochum, en Allemagne.

1. Préparations expérimentales

1. Préparation du patient
   1. Vérifiez les critères d’inclusion des patients: examinez les patients adultes diagnostiqués avec une polyneuropathie, suspecte d’origine inflammatoire.
   2. Vérifiez les critères d’exclusion des patients : n’examinez pas les patients présentant des plaies ouvertes ou des infections dans les régions à examiner.
2. Points de contrôle instrumentaux
   1. Vérifiez l’intégrité de l’appareil à ultrasons et de tous les matériaux utilisés (voir Tableau des matériaux).
   2. Entrez le nom et les détails du patient dans l’appareil à ultrasons avant de commencer l’examen échographique (selon l’appareil).
   3. Choisissez une sonde à ultrasons appropriée (de préférence 14-18 MHz) (voir le tableau des matériaux) et préréglée pour l’échographie neuromusculaire.
   4. Pendant tout l’examen, ajustez la profondeur et concentrez-vous sur l’obtention d’une qualité d’image optimale.
   5. Dans la mesure du possible, examinez l’évolution complète de chaque nerf dans une vue en coupe transversale.
      REMARQUE : Les nerfs recommandés pour l’examen sont : le nerf médian, ulnaire, radial, les racines cervicales, le plexus brachial et le nerf vagal, ainsi que les nerfs tibial, fibulaire et sural (figure 3). L’examen de chacun de ces nerfs est montré dans la section suivante et la vidéo. L’examen échographique complet selon le protocole suivant prendra ~30-45 min.

2. Examen échographique

1. Commencez à examiner les nerfs du bras avec le patient assis dans une position neutre avec le bras reposant supiné sur une surface, par exemple, la jambe.
2. Placez un peu de gel à ultrasons sur la sonde du transducteur, le poignet, l’avant-bras, le coude et le haut du bras.
3. Pour l’examen du nerf médian, commencez par effectuer un balayage transversal au niveau du poignet.
4. Déplacez-vous proximal pour suivre le parcours anatomique du nerf médian jusqu’au haut du bras.
5. Mesurer l’ASC du nerf médian aux endroits suivants : à l’entrée du canal carpien (retinaculum flexorum); à l’avant-bras (10-15 cm proximal au flexorum du rétinaculum; au coude (creux du coude); au bras supérieur à côté de l’artère brachiale (au milieu de la distance entre l’épicondyle médial et la fosse axillaire).
6. Pour l’examen du nerf ulnaire, commencez par effectuer un balayage transversal au niveau du poignet cubitus au nerf médian.
7. Déplacez-vous proximale pour suivre le cours anatomique du nerf ulnaire le long du sillon jusqu’au haut du bras.
   REMARQUE: En vous déplaçant vers le haut du bras, laissez le patient lever le bras plié au coude pour examiner le sillon et le haut du bras.
8. Mesurer l’ASC du nerf cubital aux endroits suivants : à l’entrée du canal de Guyon; à l’avant-bras (10-15 cm proximal au canal de Guyon); au niveau du coude (entre l’épicondyle médial et l’olécranon); au niveau du bras (au milieu de la distance entre l’épicondyle médial et la fosse axillaire).
9. Pour examiner le nerf radial, laissez le patient tenir le bras devant l’estomac plié dans le coude et scanner le nerf radial directement à côté de l’humérus.
10. Utilisez le mode duplex couleur pour éviter toute confusion avec l’artère et la veine qui l’accompagnent.
    REMARQUE: Le mode duplex couleur montre le flux sanguin dans l’artère profunda brachii, et peut montrer un faible débit dans la veine correspondante, alors qu’aucun flux ne se produit dans le nerf radial. De plus, la veine peut être comprimée en exerçant une pression externe, et le nerf ne le peut pas.
11. Mesurer l’ASC du nerf radial à l’endroit suivant : nerf radial dans le sillon spiralé.
12. Poursuivez l’examen du nerf vagal, des racines nerveuses cervicales et du plexus brachial.
13. Placez le gel à ultrasons au milieu du cou.
14. Pour examiner le nerf vagal, effectuez un balayage transversal au milieu du cou et trouvez l’artère carotide.
    REMARQUE: Le nerf vagal se trouve directement à côté de l’artère carotide et de la veine jugulaire.
15. Mesurer l’ASC du nerf vagal au site suivant : au niveau de la gaine carotidienne au niveau de la bifurcation carotidienne.
16. Pour l’examen des racines nerveuses cervicales, C5, C6, C7 déplacent la sonde dorsale et un peu de haut en bas.
    REMARQUE: Les racines nerveuses cervicales apparaissent entre les tubercules antérieur et postérieur du processus transversal. C7 peut être reconnu par l’absence du tubercule antérieur de son processus transversal, tandis que les tubercules antérieurs et postérieurs se trouvent avec les autres racines nerveuses cervicales.
17. Mesurer l’ASC ou le diamètre des racines nerveuses cervicales à l’endroit le plus proximal possible, où la racine nerveuse sort au cours du processus transversal : C5; C6; C7.
18. Pour examiner le plexus brachial, suivez le parcours anatomique des racines nerveuses cervicales distalement et trouvez-les effectuer des troncs et des cordons.
19. Mesurer l’ASC du plexus aux endroits suivants : Espace intrascalène (entre le muscle scalène antérieur et le muscle scalène médial); Espace supraclaviculaire (à côté de A. subclavia).
20. Poursuivez l’examen des nerfs des jambes.
21. Laissez le patient s’allonger d’un côté avec les jambes légèrement pliées. Placez un peu de gel à ultrasons sur la sonde du transducteur, la fosse poplitée, le péroné, la malléole et la partie inférieure de la jambe.
22. Pour l’examen du nerf fibulaire, palper la tête fibuleuse, placer le transducteur directement derrière elle, puis suivre le cours du nerf jusqu’à la fosse poplitée.
23. Mesurer l’ASC du nerf fibulaire aux endroits suivants: juste proximal à la tête fibulaire; dans la fosse poplitée.
24. Pour examiner le nerf tibial dans la fosse poplitée, trouvez le nerf fibulaire et l’artère poplitée dans la fosse poplitée.
    REMARQUE: Le nerf tibial peut être trouvé juste au-dessus de l’artère poplitée dans la plupart des cas.
25. Mesurer l’ASC du nerf tibial au site suivant : dans la fosse poplitée.
26. Pour l’examen du nerf tibial à la cheville, placez la sonde directement derrière la malléole médiale.
    REMARQUE: Le nerf tibial peut être trouvé juste à côté de l’artère tibiale postérieure dans la plupart des cas.
27. Mesurer l’ASC du nerf tibial au site suivant : au niveau de la cheville médiale.
28. Pour l’examen du nerf sural, placez la sonde à la cheville latérale.
    REMARQUE: Le nerf sural peut être trouvé à côté d’une veine superficielle dans la plupart des cas.
29. Suivez l’évolution anatomique du nerf sural à proximité de la jambe.
30. Mesurer l’ASC du nerf sural à l’endroit suivant : entre la tête latérale et médiale du muscle gastrocnémien.
31. Effectuez toutes les mesures des deux côtés.
32. Enregistrez les résultats de toutes les mesures (en fonction de l’appareil à ultrasons) et terminez l’examen.
    REMARQUE : La figure 3 donne un aperçu de tous les sites de mesure de l’ASC.

Résultats

Chaque laboratoire d’échographie devrait établir ses valeurs de référence CSA en recueillant des données auprès de la population locale en bonne santé, car des appareils à ultrasons spécifiques et des variables dépendantes de l’examinateur ou de la population peuvent conduire à des résultats légèrement différents dans chaque laboratoire. Cependant, pour indiquer quelles valeurs d’ASC peuvent être considérées comme normales, les données de deux principaux groupes allemands d’échographie nerveus...

Discussion

L’échographie nerveuse est un outil de diagnostic supplémentaire utile dans les polyneuropathies. Il peut donner des informations sur les causes possibles de la polyneuropathie en fonction de l’étendue et du modèle d’élargissement des nerfs. De plus, les altérations de l’ASC dans l’évolution longitudinale de la maladie chez les patients atteints de PIDC ont été décrites comme étant corrélées à l’évolution clinique de la maladie et à la réponse au traitement^33,34,35,36<...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a