Protocollo ad ultrasuoni nervosi per rilevare neuropatie disimmuni

Riepilogo

Questo articolo presenta un protocollo per l'ecografia nervosa nelle polineuropatie per aiutare la diagnosi di neuropatie infiammatorie.

Abstract

L'ecografia nervosa è sempre più utilizzata nella diagnosi differenziale della polineuropatia come strumento complementare agli studi di conduzione nervosa. Alterazioni morfologiche dei nervi periferici, come l'aumento dell'area della sezione trasversale (CSA), sono state descritte in varie polineuropatie immuno-mediate. I cambiamenti morfologici più importanti nell'ecografia nervosa sono stati descritti per la malattia dello spettro della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP). La CIDP può essere distinta dalle polineuropatie ereditarie e da altre polineuropatie misurando l'estensione e il modello dei gonfiori nervosi (aumento della CSA). I segni tipici delle neuropatie infiammatorie demielinizzanti sono gonfiori nervosi multifocali con struttura fascicolare disomogenea, mentre l'aumento della CSA nelle neuropatie ereditarie demielinizzanti avviene in modo più generalizzato e omogeneo. In altre neuropatie assonale non infiammatorie, i nervi possono comparire con aumenti normali o lievi di CSA, specialmente nei tipici siti di intrappolamento. Questo articolo presenta i requisiti tecnici per l'ecografia nervosa, una procedura di esame che utilizza un protocollo di esame standardizzato, i valori di riferimento attuali per il CSA e i tipici risultati patologici ecografici nei pazienti con neuropatie infiammatorie.

Introduzione

Oltre all'esame clinico, la valutazione di qualsiasi polineuropatia a fibra grande include un esame elettrofisiologico per caratterizzare il coinvolgimento del sistema motorio o sensoriale e differenziare il danno assonale da quello demielinizzante¹. Nella polineuropatia assonale, la neuropatia tossica e diabetica sono le cause principali, mentre nelle polineuropatie demielinizzanti, le neuropatie ereditarie o infiammatorie come la CIDP dovrebbero essere considerate ^2,3,4. I criteri diagnostici comunemente utilizzati per la CIDP sono i criteri della Federazione europea delle società neurologiche/Società dei nervi periferici (EFNS/PNS) stabiliti nel 2005 e rivisti nel 2010 e nel 2021⁵. Questi definiscono criteri clinici ed elettrofisiologici per diagnosticare la CIDP e descrivono criteri aggiuntivi come la biopsia nervosa per rilevare la demielinizzazione o l'infiammazione. Tuttavia, in alcuni casi, nonostante un accurato lavoro diagnostico, la causa della neuropatia rimane ambigua. In questi casi, l'ecografia nervosa offre un metodo complementare per esaminare i nervi non funzionalmente ma morfologicamente⁶. Diversi studi hanno dimostrato l'uso dell'ecografia nervosa come strumento aggiuntivo nella diagnosi di CIDP, in modo che i criteri EFNS / PNS rivisti del 2021 abbiano implementato l'ecografia nervosa nella linea guida⁵. Il vantaggio dell'ecografia nervosa rispetto ad altri metodi di imaging come la neurografia a risonanza magnetica (MRN) è che può essere utilizzata direttamente dai neurologi curanti come strumento da letto del paziente; È relativamente efficiente in termini di costi. Può essere usato ripetutamente, in quanto non è invasivo e non doloroso.

Le caratteristiche tipiche della CIDP osservate nell'ecografia nervosa sono l'aumento dell'area trasversale (CSA)^7,8, riscontrato anche nelle polineuropatie ereditarie. Nella CIDP, questo colpisce i singoli segmenti nervosi in modo eterogeneo ^7,9.

Sono stati pubblicati vari protocolli di esame 10,11,12,13,14,15 cercando di chiarire i normali valori CSA e determinare le posizioni anatomiche adeguate dell'esame ecografico. Alcune di queste posizioni sono simili nella maggior parte dei protocolli di esame. Tuttavia, non esiste un protocollo ampiamente accettato per standardizzare il processo di esame e semplificare l'interpretazione delle misurazioni.

Questo articolo dimostra l'esame ecografico del nervo utilizzando un protocollo standardizzato per le polineuropatie, presenta vari valori di riferimento per il CSA e mostra i risultati patologici tipici nei pazienti con neuropatie infiammatorie.

Requisiti tecnici per l'ecografia nervosa
L'ecografia neuromuscolare viene eseguita in modalità B (modalità Brightness, immagine bidimensionale con livelli di grigio) utilizzando l'imaging composto del corrispondente dispositivo ecografico ^6,16. L'imaging composto consente il controllo elettronico degli elementi piezoelettrici nella sonda sonica (trasduttore) per illuminare la struttura target da diverse angolazioni¹⁷. Le onde ultrasoniche vengono riflesse in diverse direzioni a causa della struttura istologica dei nervi periferici. Come risultato del suono proveniente da diverse angolazioni, una parte più significativa dei riflessi altrimenti persi ritorna alla sonda sonora (ricevitore) e può generare immagini. Per gli ultrasuoni neuromuscolari, una sonda ad ultrasuoni ad alta risoluzione con trasduttore lineare a 18 MHz, per i nervi più profondi, viene utilizzata una sonda ad array lineare aggiuntiva a 12 MHz (ad esempio, per visualizzare il nervo tibiale e fibulare nella fossa poplitea) ^6,16. I trasduttori con frequenze più basse comportano una riduzione della risoluzione spaziale e laterale in modo che la differenziazione dei confini nervosi dalle strutture circostanti sia meno precisa. Le impostazioni ottimali possono essere mantenute costanti utilizzando un preset per l'imaging neuromuscolare fornito dal produttore. Durante l'esame, la profondità dell'immagine e la posizione di messa a fuoco devono essere adattate alla struttura da esaminare e costantemente adattate alla posizione del nervo. Il guadagno dell'immagine B e il guadagno dipendente dalla profondità possono essere regolati per l'ottimizzazione dell'immagine con luminosità uniforme. I vasi sanguigni sono spesso vicini alle strutture neurali e sono spesso usati come punti di riferimento per effettuare le misurazioni nella stessa posizione. Per rappresentare la loro interazione anatomica e distinguere tra nervi e vasi, è anche necessario visualizzare la velocità e la direzione del flusso utilizzando Doppler pulsato e l'ecografia duplex codificata a colori^16,18. La frequenza di ripetizione dell'impulso deve essere adattata alle basse velocità di flusso previste nei vasi sanguigni delle estremità, oppure il Doppler di potenza deve essere selezionato per la codifica a colori¹⁶.

I nervi riflettono le onde ultrasoniche in modo diverso da diversi angoli di incidenza in modo che l'immagine ecografica vari in ecogenicità (anisotropia)^16,19. L'immagine migliore si ottiene da un angolo ortogrado poiché le onde ultrasoniche sono riflesse più fortemente dai nervi in questo angolo. Per evitare l'anisotropia artificiale o la deformità nervosa, la sonda deve quindi essere tenuta in posizione neutra durante l'esame senza applicare ulteriore pressione perpendicolare ai nervi (Figura 1). L'area della sezione trasversale (CSA) viene misurata all'interno del sottile epineurio iperecogeno (Figura 2) per evitare alterazioni del tessuto epinervale nella misurazione¹⁹. Maggiori dettagli sugli ultrasuoni tecnici sono disponibili nei riferimenti 6,16,17,18,19,20,21.

Protocollo

Tutti gli esami per questo lavoro sono stati eseguiti in conformità con le linee guida istituzionali della Ruhr-University Bochum, Germania.

1. Preparati sperimentali

1. Preparazione del paziente
   1. Verificare i criteri di inclusione del paziente: esaminare pazienti adulti con diagnosi di polineuropatia, sospetti di origine infiammatoria.
   2. Controllare i criteri di esclusione del paziente: non esaminare pazienti con ferite aperte o infezioni nelle regioni da esaminare.
2. Punti di controllo strumentali
   1. Controllare l'integrità della macchina ad ultrasuoni e di tutti i materiali utilizzati (vedi Tabella dei materiali).
   2. Inserire il nome e i dettagli del paziente nella macchina ad ultrasuoni prima di iniziare l'esame ecografico (a seconda della macchina).
   3. Scegliere una sonda ecografica appropriata (preferita 14-18 MHz) (vedi Tabella dei materiali) e preimpostare per l'ecografia neuromuscolare.
   4. Durante l'intero esame, regolare la profondità e mettere a fuoco per ottenere una qualità dell'immagine ottimale.
   5. Quando possibile, esaminare il corso completo di ciascun nervo in una vista trasversale.
      NOTA: I nervi raccomandati per l'esame sono: mediana, ulnare, nervo radiale, radici cervicali, plesso brachiale e nervo vagale, nonché nervo tibiale, fibulare e surale (Figura 3). L'esame di ciascuno di questi nervi è mostrato nella prossima sezione e nel video. L'intero esame ecografico secondo il seguente protocollo richiederà ~ 30-45 min.

2. Esame ecografico

1. Inizia a esaminare i nervi del braccio con il paziente seduto in posizione neutra con il braccio supinato su una superficie, ad esempio la gamba.
2. Posizionare un gel per ultrasuoni sulla sonda del trasduttore, sul polso, sull'avambraccio, sul gomito e sulla parte superiore del braccio.
3. Per l'esame del nervo mediano, iniziare eseguendo una scansione trasversale a livello del polso.
4. Muoversi prossimalmente per seguire il decorso anatomico del nervo mediano fino alla parte superiore del braccio.
5. Misurare il CSA del nervo mediano nei seguenti siti: all'ingresso del tunnel carpale (retinaculum flexorum); all'avambraccio (10-15 cm prossimale al retinaculum flexorum; al gomito (incavo del gomito); alla parte superiore del braccio vicino all'arteria brachiale (al centro della distanza tra l'epicondilo mediale e la fossa ascellare).
6. Per l'esame del nervo ulnare, iniziare eseguendo una scansione trasversale a livello del polso ulnare al nervo mediano.
7. Muoversi prossimalmente per seguire il decorso anatomico del nervo ulnare lungo il solco fino alla parte superiore del braccio.
   NOTA: Spostandosi verso la parte superiore del braccio, lasciare che il paziente sollevi il braccio piegato al gomito per esaminare il solco e la parte superiore del braccio.
8. Misurare il CSA del nervo ulnare nei seguenti siti: all'ingresso del canale di Guyon; all'avambraccio (10-15 cm prossimale al canale di Guyon); al gomito (tra l'epicondilo mediale e l'olecrano); nella parte superiore del braccio (al centro della distanza tra l'epicondilo mediale e la fossa ascellare).
9. Per esaminare il nervo radiale, lasciare che il paziente tenga il braccio davanti allo stomaco piegato nel gomito e scansionare il nervo radiale direttamente accanto all'omero.
10. Utilizzare la modalità duplex a colori per evitare confusione con l'arteria e la vena di accompagnamento.
    NOTA: la modalità duplex a colori mostra il flusso sanguigno nell'arteria profunda brachii e potrebbe mostrare un flusso basso nella vena corrispondente, mentre nessun flusso si verifica nel nervo radiale. Inoltre, la vena può essere compressa esercitando una pressione esterna e il nervo non può.
11. Misurare il CSA del nervo radiale nel seguente sito: nervo radiale nel solco della spirale.
12. Continua con l'esame del nervo vagale, delle radici del nervo cervicale e del plesso brachiale.
13. Posizionare il gel ad ultrasuoni al centro del collo.
14. Per esaminare il nervo vagale, eseguire una scansione trasversale al centro del collo e trovare l'arteria carotide.
    NOTA: Il nervo vagale si trova direttamente accanto all'arteria carotide e alla vena giugulare.
15. Misurare il CSA del nervo vagale nel seguente sito: alla guaina carotidea a livello della biforcazione carotidea.
16. Per l'esame delle radici del nervo cervicale, C5, C6, C7 spostano la sonda dorsale e un po 'su e giù.
    NOTA: Le radici del nervo cervicale compaiono tra il tubercolo anteriore e posteriore del processo trasversale. C7 può essere riconosciuto dall'assenza del tubercolo anteriore dal suo processo trasversale, mentre entrambi i tubercoli anteriori e posteriori si trovano con le altre radici nervose cervicali.
17. Misurare il CSA o il diametro delle radici nervose cervicali nella posizione più prossimale possibile, dove la radice nervosa esce sul processo trasversale: C5; C6; C7.
18. Per esaminare il plesso brachiale, seguire il decorso anatomico delle radici nervose cervicali distalmente e trovarle eseguire tronchi e corde.
19. Misurare il CSA del plesso nei seguenti siti: Spazio intrascaleno (tra muscolo scaleno anteriore e mediale); Spazio sopraclavicolare (accanto ad A. subclavia).
20. Continua con l'esame dei nervi delle gambe.
21. Lascia che il paziente si sdrai su un lato con le gambe leggermente piegate. Posizionare un gel per ultrasuoni sulla sonda del trasduttore, sulla fossa poplitea, sul perone, sul malleolo e sulla parte inferiore della gamba.
22. Per l'esame del nervo fibulare, sentire la testa del perone, posizionare il trasduttore direttamente dietro di esso, quindi seguire il corso del nervo fino alla fossa poplitea.
23. Misurare il CSA del nervo fibulare nei seguenti siti: appena prossimale alla testa fibulare; nella fossa poplitea.
24. Per esaminare il nervo tibiale nella fossa poplitea, trovare il nervo fibulare e l'arteria poplitea nella fossa poplitea.
    NOTA: Il nervo tibiale può essere trovato appena sopra l'arteria poplitea nella maggior parte dei casi.
25. Misurare il CSA del nervo tibiale nel seguente sito: nella fossa poplitea.
26. Per l'esame del nervo tibiale alla caviglia, posizionare la sonda direttamente dietro il malleolo mediale.
    NOTA: Il nervo tibiale può essere trovato proprio accanto all'arteria tibiale posteriore nella maggior parte dei casi.
27. Misurare il CSA del nervo tibiale nel seguente sito: a livello della caviglia mediale.
28. Per l'esame del nervo surale, posizionare la sonda sulla caviglia laterale.
    NOTA: Il nervo surale può essere trovato vicino a una vena superficiale nella maggior parte dei casi.
29. Seguire il decorso anatomico del nervo surale prossimalmente alla parte inferiore della gamba.
30. Misurare il CSA del nervo surale nel seguente sito: tra la testa laterale e mediale del muscolo gastrocnemio.
31. Eseguire tutte le misurazioni su entrambi i lati.
32. Salvare i risultati di tutte le misurazioni (a seconda della macchina ad ultrasuoni) e terminare l'esame.
    NOTA: la Figura 3 fornisce una panoramica di tutti i siti di misurazione per CSA.

Risultati

Ogni laboratorio di ultrasuoni dovrebbe stabilire i suoi valori di riferimento CSA raccogliendo dati dalla popolazione locale sana, poiché specifiche macchine ad ultrasuoni ed esaminatori o variabili dipendenti dalla popolazione possono portare a risultati leggermente diversi in ciascun laboratorio. Tuttavia, per indicare quali valori CSA possono essere considerati normali, i dati di due principali gruppi di ecografia nervosa tedesca e una recente meta-analisi di tutti i valori di riferimento pubblicati finora 13,14,15,...

Discussione

L'ecografia nervosa è un utile strumento diagnostico aggiuntivo nelle polineuropatie. Può fornire informazioni sulle possibili cause della polineuropatia a seconda dell'estensione e del modello di allargamento del nervo. Inoltre, sono state descritte alterazioni della CSA nel decorso longitudinale della malattia dei pazienti con CIDP correlate al decorso clinico della malattia e alla risposta al trattamento^33,34,35,36

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a