Imaging intraoperatorio guidato da verde di indocianina per facilitare lo sbrigliamento retroperitoneale video-assistito per il trattamento della pancreatite necrotizzante acuta

Riepilogo

Questo protocollo presenta lo sbrigliamento retroperitoneale video-assistito guidato da Indocyanine Green (ICG-guided VARD) per il trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave.

Abstract

Lo sbrigliamento retroperitoneale video-assistito (VARD) è un metodo di necrosectomia minimamente invasivo fattibile per il trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave, se non si risolve o è accompagnata da necrosi infetta nel retroperitoneo. Poiché raramente ci sono superfici di separazione visivamente chiare nell'immagine a luce bianca tra detriti necrotici e tessuti normali infiammatori adiacenti a causa di estese aderenze retroperitoneali, la VARD è accompagnata dal rischio di lesioni vascolari, fistole pancreatico-cutanee esterne o enterocutanee. In considerazione degli svantaggi di cui sopra, applichiamo l'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso in tempo reale con verde di indocianina (ICG) durante VARD, che consente la visualizzazione dei tessuti normali adiacenti ben perfusi. Questa tecnica modificata (VARD guidata da ICG) può fornire una superficie di separazione chiara durante lo sbrigliamento e ridurre il rischio di lesioni vascolari o enteriche. Il VARD guidato da ICG può facilitare i chirurghi a eseguire un debridement più sicuro nel trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave.

Introduzione

La pancreatite acuta (AP) è una delle malattie digestive più comuni e comporta un enorme onere medico ed economico per i pazienti. Circa il 20% dei pazienti con AP sviluppa pancreatite acuta grave (SAP) che si complica con necrosi infetta o disfunzione d'organo persistente¹. La SAP è solitamente associata a un tasso di morbilità e mortalità più elevati (fino al 30%)¹. Nei pazienti SAP con necrosi infetta con disfunzione persistente d'organo o mancato recupero dopo drenaggio percutaneo (PCD), o affetti da ostruzione gastrointestinale o biliare, deve essere considerato lo sbrigliamento operatorio ^1,2.

Nell'era minimamente invasiva, ci sono molteplici approcci allo sbrigliamento operatorio oltre alla chirurgia aperta, tra cui necrosectomia transluminale endoscopica, debridement transgastrico laparoscopico o aperto e debridement retroperitoneale video-assistito (VARD), che è la parte dell'approccio step-up ^1,2. La VARD è l'approccio preferito per i pazienti con distribuzione laterale sinistra della necrosi infetta estesa alla grondaia paracolica o in profondità al retroperitoneo². Poiché raramente ci sono superfici di separazione visivamente chiare nell'immagine a luce bianca in laparoscopia tra detriti necrotici e tessuti normali infiammatori adiacenti a causa di estese aderenze retroperitoneali, la VARD è inevitabilmente accompagnata dal rischio di lesioni vascolari, fistole pancreatico-cutanee esterne o enterocutanee ^3,4,5.

L'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso in tempo reale con verde di indocianina (ICG) è stato applicato per facilitare la valutazione della perfusione dell'intestino^6,7 e la visualizzazione dell'anatomia biliare e vascolare ^8,9. In considerazione degli svantaggi di cui sopra di VARD, applichiamo l'imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso in tempo reale con ICG durante VARD che consente la visualizzazione dei tessuti normali adiacenti ben perfusi e della struttura vascolare. Questa tecnica modificata (VARD guidata da ICG) può fornire una superficie di separazione chiara durante lo sbrigliamento operativo e ridurre il rischio di lesioni vascolari o enteriche. Il VARD guidato da ICG può facilitare i chirurghi a eseguire un debridement più sicuro nel trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave.

Protocollo

Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico del primo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen e lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. I consensi informati scritti sono stati ottenuti dai pazienti.

1. Criteri di inclusione-esclusione

1. Includere pazienti adulti con pancreatite acuta con evidenza di necrosi infetta che richiedeva un'indicazione per un intervento invasivo.
   NOTA: La pancreatite acuta è definita quando almeno due delle tre seguenti caratteristiche sono osservate nei pazienti 1) dolore addominale superiore tipico, 2) livello di amilasi sierica o lipasi superiore a tre volte il livello superiore rispetto al normale, 3) risultati tipici della TC addominale trasversale o della risonanza magnetica^10,11,12. La necrosi infetta è definita come una coltura positiva ottenuta mediante agoaspirato con ago sottile o PCD di raccolte necrotiche, o la presenza di configurazioni di gas all'interno di raccolte necrotiche su immagini TC potenziate con contrasto.
2. Escludere i pazienti con precedenti interventi invasivi per pancreatite necrotizzante, episodio acuto di pancreatite cronica, pancreatite acuta ricorrente e con indicazioni per laparotomia d'emergenza (cioè sindrome compartimentale addominale, perforazione o sanguinamento di un organo viscerale e ostruzione gastrointestinale o biliare).

2. Procedura VARD

1. In primo luogo, nei pazienti con pancreatite acuta necrotizzante con i criteri di cui sopra, posizionare cateteri percutanei a coda di maiale ecoguidati (14 Fr o 16 Fr) nel retroperitoneo sinistro o destro per drenare le raccolte peripancreatiche o necrotiche, che possono essere localizzate sull'immagine TC con contrasto migliorato. (Se le condizioni lo consentono, la durata del posizionamento della PCD deve essere mantenuta entro circa 4 settimane dall'inizio dell'AP per la demarcazione e la muratura delle raccolte necrotiche.
2. Se le raccolte di infetti persistono e la situazione clinica dei pazienti peggiora (aumento progressivo della temperatura corporea, aumento della conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva e procalcitonina, nuova insorgenza di disfunzione progressiva d'organo), assicurarsi di fornire un intervento chirurgico e applicare VARD in questi pazienti ^1,2.
3. Posizionare il paziente in posizione supina o in posizione supina con il lato sinistro elevato di 30-40° e in anestesia generale.
4. Praticare un'incisione cutanea (12 mm) nel sito del precedente catetere pigtail e dilatare delicatamente il tratto con una pinza.
5. Inserire un trocar laparoscopico da 12 mm lungo il tratto fino alle raccolte necrotiche retroperitoneali seguite dalla rimozione del catetere pigtail.
6. Applicare anidride carbonica pneumoretroperitoneo (da 11 mmHg a 12 mmHg) se è necessario uno spazio di sbrigliamento più ampio insufflando l'anidride carbonica attraverso questo trocar da 12 mm.
7. Posizionare una laparoscopia a fluorescenza nel vicino infrarosso attraverso il trocar di osservazione ed effettuare un'incisione aggiuntiva (10 mm) subcostale nel fianco sinistro (o destro) sulla linea ascellare mediana, sotto monitoraggio laparoscopico (l'incisione può essere vicina al punto di uscita del drenaggio percutaneo se esisteva un altro catetere a coda di maiale di drenaggio). L'incisione deve essere ad almeno 8 cm di distanza dal trocar osservatore.
8. Inserire un trocar laparoscopico di 10 mm da sopra l'incisione e rimuovere i detriti necrotici usando pinze laparoscopiche. I detriti necrotici risultano essere una massa retroperitoneale con immagine giallo grigiastro sotto luce bianca o basso contrasto sotto immagine a fluorescenza. Aspirare le collezioni mediante aspiratore laparoscopico tramite il trocar operativo. Estendere l'incisione di cui sopra a 5 cm con elettrotomo sotto monitoraggio laparoscopico se è necessaria la rimozione dei pezzi più grandi di necrosi.

3. Imaging a fluorescenza intraoperatoria guidato da ICG

1. Dopo l'inserimento di un trocar operativo da 10 mm e prima di iniziare a separare i detriti necrotici dal tessuto normale adiacente utilizzando una pinza laparoscopica, passare la modalità di visualizzazione della laparoscopia alla modalità multi-display (l'immagine a luce bianca e l'immagine a fluorescenza vengono visualizzate separatamente in modalità Picture-in-Picture).
2. Iniettare il primo bolo di ICG (0,1 mg/kg di peso corporeo) per via endovenosa in vena periferica. Quindi, seguire con un flusso di 10 ml di soluzione salina. Dopo 10-20 s, visualizzare il picco di perfusione di tessuti o vasi normali adiacenti nel campo di fluorescenza. Una superficie di separazione più chiara può essere distinta dai detriti.
3. Rimuovere solo i detriti necrotici scarsamente perfusi e vagamente aderenti usando pinze laparoscopiche. Evitare di strappare l'intestino o il vaso sottostante.
4. Iniettare un altro bolo di ICG (0,1 mg/kg di peso corporeo) per via endovenosa se la fluorescenza ICG decade.
5. Dopo la rimozione della maggior parte dei detriti necrotici, irrigare la cavità del retroperitoneo con soluzione salina e aspirare con aspiratore laparoscopico fino a quando il fluido di lavaggio diventa chiaro.
6. Posizionare almeno un paio di tubi di drenaggio nella regione più profonda della cavità dopo lo sbrigliamento. Suturare la fascia e la pelle e chiudere.

4. Gestione postoperatoria

1. Eseguire il lavaggio continuo con soluzione salina sterile e ripetere la TAC 1 settimana dopo la procedura VARD.

Risultati

Il VARD guidato da ICG è stato eseguito con successo in tre pazienti con pancreatite necrotizzante acuta grave da giugno 2021. Le caratteristiche di questi pazienti al basale e dopo VARD sono incluse nella Tabella 1. Il primo paziente che ha ricevuto VARD guidato da ICG è stato un paziente maschio di 41 anni che è stato ricoverato il 20 giugno 2021. Soffriva di pancreatite necrotizzante moderatamente acuta. La TAC con contrasto addominale ha rivelato (come mostrato in Figura

Discussione

Il presente studio rivela che l'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso guidato da ICG può fornire benefici alla valutazione della perfusione e alla visualizzazione dei tessuti normali adiacenti durante lo sbrigliamento in VARD.

Nell'era minimamente invasiva, l'approccio step-up costituito da PCD o drenaggio transmurale endoscopico seguito da necrosectomia endoscopica o sbrigliamento chirurgico, come VARD, è stato considerato come trattamento standard dei pazienti con pa...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System	Guangdong OptoMedic Technologies Inc	OPTO-CAM214K	fluorescence laparoscopy
indocyanine green	DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD	H20055881	indocyanine green injection for fluorescence imaging