כריתת לבלב לפרוסקופית לסרטן הלבלב באמצעות טכניקת בידוד ללא מגע ממוקד

Summary

הליכי בידוד ללא מגע עשויים למנוע הפצה של תאים סרטניים מהגידול הראשוני. עם זאת, טכניקות אלה אינן מקובלות באופן נרחב בכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) עד כה. אנו מציגים כאן LPD בידוד ללא מגע באתרו עם כריתה חלקית ושחזור של הווריד המזנטרי העליון (SMV) לסרטן הלבלב לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי.

Abstract

כריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) היא ניתוח רדיקלי סטנדרטי לגידולים ממאירים בראש הלבלב כיום. בשל טכניקות הכריתה והשחזור הלפרוסקופיות המורכבות, קשה לבצע LPD לחולים עם סרטן ראש לבלב מתקדם מקומי לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי. הצוות שלנו יוזם LPD באמצעות טכניקת בידוד ללא מגע באתר . החדשנות והאופטימיזציה של טכניקת בידוד ללא מגע מותאמת זו מדגישות את חקר החלק הדיסטלי של וריד  מזנטרי עליון (SMV) ואת הצד השמאלי של העורק המזנטרי העליון (SMA) לפני הערכת יכולת הכריתה על ידי גישה מזנטרית תת-מעי גס, שהיא גישה אידיאלית לחקירה. לאחר מכן, אנו משתמשים בגישות החציוניות-קדמיות והשמאליות-אחוריות של SMA כדי לנתק את זרימת הדם של ראש הלבלב כדי להפוך את הגידול למבודד ללא פגע, ואז להזיז ולנתח את הגידול. זהו תהליך המתאים לעיקרון הכירורגי של ללא גידול. מאמר זה נועד להדגים את ההיתכנות והבטיחות של ביצוע LPD באמצעות טכניקת בידוד ללא מגע באתר , אשר עשויה להעלות את שיעור כריתת R0. זהו תהליך ניתוח אידיאלי אונקולוגי.

Introduction

כריתת הלבלב (PD) היא הליך כירורגי סטנדרטי לסרטן באזור הלבלב. תמרון קוצ'ר נמצא בשימוש נרחב לחשיפה יעילה של התריסריון וראש הלבלב במהלך PD קונבנציונאלי. גיוס וסחיטה של אזור הלבלב במהלך הניתוח עלול לגרום גרורות של תאי הגידול לפני קשירת כלי הדם הסובבים^1. מחקר שנערך לאחרונה הראה כי לתאי הגידול יש אפשרות פוטנציאלית להידחק לתוך הווריד הפורטלי (PV) בגלל הטיפול והלחיצה של אזור הגידול על ידי המנתחים, מה שעלול להגביר עוד יותר את הסיכון לגרורות בכבד לאחר ניתוח².

עם התפתחות הטכנולוגיה הביו-רפואית, מדען יכול היה לזהות את התפשטות תאי הגידול המוצקים, כולל תאי סרטן הלבלב, לתוך כלי הדם כתאי גידול במחזור הדם (CTC)^3,4.

הליכי בידוד ללא מגע, אשר שימשו בסרטן המעי הגס, עשויים למנוע הפצה של תאים סרטניים, כגון תאי גידול במחזור, מהגידול הראשוני⁵. מספר מחקרים דיווחו על שימוש בטכניקת בידוד ללא מגע לסרטן ראש הלבלב במהלך כריתת לבלב ^6,7. הרעיון של הליך זה הוא שהמנתח אינו נוגע באזור ראש התריסריון והלבלב (כולל הגידול) לפני קשירת וניתוח כלי הדם (עורקים וורידים) סביב ראש הלבלב.

טכניקות בידוד ללא מגע דווחו ב- LPD עבור ניאופלזמה 8 של אזור^הלבלב. אנו מציגים כאן LPD בידוד ממוקד ללא מגע עם כריתה חלקית ושחזור של SMV לסרטן הלבלב לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי, אשר מנתח תחילה את כל עורקי הזרימה, חוצה את הווריד המעורב עם שוליים מספיקים, מנתח את הגידול באתרו ומסיר את הדגימה en-bloc.

המטרה והיתרונות של שיטה זו הם להבטיח כי כל השלבים עוקבים אחר העקרונות האונקולוגיים של No-Touch על מנת להפחית את הסיכון לגרורות של תאי הגידול. הרציונל מאחורי הפיתוח והשימוש בטכניקה זו הוא שיש לגייס את הגידול בשלב הסופי, כולל כריתת הגידול באתרו והסרת הדגימה בגוש לאחר חסימת עורקי זרימת הגידול וורידי היציאה. עם זאת, מכיוון שהליך זה דורש טכניקות כריתה ושחזור מורכבות כאשר המנתחים מחליטים אם להשתמש בשיטה זו, הם צריכים להעריך את המצבים שלהם כגון עקומת הלמידה, סוג הגידול, מצב כלי הדם וגורמים אחרים.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השני של אוניברסיטת גואנגג'ואו לרפואה סינית.

1. בחירת המטופל

1. ייעץ לחולים החשודים כסובלים מאדנוקרצינומה של צינור הלבלב (PDAC) בראש הלבלב לבצע סריקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגודיות (CT) בהתחלה. לאחר מכן בחר את החולים הבאים: מקרים כירורגיים גבוליים לאחר טיפול neoadjuvant, הגידול נסוג באופן משמעותי ויש לו את האפשרות של כריתה רדיקלית; בינתיים, שחזור SMV עשוי להיות נחוץ.
2. לא לכלול את החולים הבאים: (1) PDAC גרורתי; (2) חולים במצב כללי ירוד שאינם יכולים לסבול ניתוח גדול; (3) מעורבות כלי דם של SMA, עורק כבד משותף (CHA), או עורק צליאק (CA).

2. טכניקה כירורגית

1. הגדרה אופרטיבית
   1. הניחו את המטופל המרדים במצב שכיבה מוחלטת, עם רגליים פרושות.
   2. במהלך האקספוזיציה הסטרילית, יש לוודא שהאזור העל-עראבי חשוף כראוי להסרת הדגימה המאוחרת יותר על ידי חתך Pfannenstiel. ודא שהמנתח המפעיל עומד בצד ימין, העוזר הראשון נמצא בצד שמאל, והעוזר השני המחזיק את הלפרוסקופ ממוקם בין רגלי המטופל. השתמשו בטכניקת 5 היציאות כדי לבצע את ההליך (איור 1).
   3. לאחר יצירת הפנאומאופריטונאום, הציגו את הלפרוסקופ הקשיח דרך הטרוקאר התת-טבורי בקוטר 12 מ"מ, והניחו את ארבעת הטרוקרים האחרים לאורך חצי עיגול.
2. שלב החקירה
   1. חקור בקפדנות את האיברים התוך פריטוניאליים ואת משטחי הצפק לאיתור גרורות חוץ-לבלב בלתי צפויות.
   2. כורתים את האומנטום הגדול יותר ופותחים את השק הקטן על ידי חלוקת הרצועה הגסטרוקולית.
   3. וריד תא המטען הגסטרוקולי של ליגט הנלה. חקור את הרווח בין צוואר הלבלב לבין SMV בקצה התחתון של הלבלב.
      הערה: לא ניתן ליצור בקלות את המנהרה בין צוואר הלבלב ל- SMV אם הקיר הקדמי של SMV מעורב.
3. שלב הדיסקציה:
   1. גישה מזנטרית תת-מעי גס: עבור גישה זו, בצע את השלבים 2.3.2-2.3.5.
   2. לאחר המעי הגס רוחבי mesentery שלה הם הרים cephalad, מניחים את המעי הדק כולו בצד שמאל כדי להקל על החשיפה של אזור הלבלב.
   3. חשוף את החלק השני והשלישי של התריסריון לאחר החלק mesentery.
   4. כדי לאשר מחדש את יכולת הכריתה ולגייס את החלק האחורי של ראש הלבלב, חשוף את הווריד הנבוב התחתון (IVC), וריד הכליה השמאלי (LRV), תא המטען של צליאק, אבי העורקים ו-SMA (איור 2).
   5. לאחר מכן בצע את הדיסקציה לאורך SMV כדי לנקות את כל הרקמות בצד ימין. על מנת לחשוף את SMV במלואו, ligate את שורש עורק המעי הגס האמצעי לאחר אישור כי אין איסכמיה במעי הגס הרוחבי.
   6. אחורי שמאלי של גישת SMA: עבור גישה זו, בצע את השלבים 2.3.7-2.3.18.
   7. מניחים את כל המעי הדק בצד שמאל כדי להקל על החשיפה והדיסקציה של התריסריון הדיסטלי פרוקסימלי לרצועה של טרייץ.
   8. מחלקים את הג'ג'ונום הפרוקסימלי עם מהדק.
   9. חשוף את SMA על ידי מעקב לאורך עורק jejunal.
   10. מניחים קטטר Fr8 לתלייה להקפת האספקט הגבי של SMA ו-SMV.
   11. משוך את הצנתר לצד הימני העליון כדי לאפשר דיסקציה SMA במישור הפריאדוונטיאלי שלו בשוליים הקדמיים-שמאליים והפרדתו מהמזולבלב.
   12. לקשור את העורק הג'ג'ונלי הראשון (FJA) המעורב על ידי הגידול והקרבה.
   13. זהה את הווריד הג'ג'ונלי הראשון (FJV) ואת ורידים הלבלב התחתון (IPDV), שהם הענפים מהצד הגבי של SMV.
   14. לקשר ולנתח את ה- IPDV.
   15. נתחו את ה-SMA כדי לזהות את עורק הלבלב התחתון (IPDA), אשר יוצר גזע משותף עם FJA או נובע ישירות מה-SMA (איור 3).
   16. להקריב את ה-IPDA.
   17. בגישה האחורית השמאלית, לנתח את SMA, אשר מזוהה במקורו מעל LRV, ללא mesopancreas.
   18. במקרים בהם הגידול פולש למזוקולון, תלו את ה-SMV וה-SMA דרך גומייה ואחריה יציאה מהמזוקולון.
   19. חציון סופרקולי קדמי של גישת SMA: עבור גישה זו, בצע את השלבים 2.3.20-2.3.34.
   20. הפעל את גישת SMA מאזור המעי הגס העליון.
   21. חקור את הרווח בין צוואר הלבלב לבין SMV בקצה התחתון של הלבלב.
   22. השתמש במכשיר מהדק כדי לחלק את הבטן 3-5 ס"מ מן הפילורוס.
   23. הסר את כיס המרה.
   24. חלקו את צינור המרה המשותף (CBD) כפרקינסון קונבנציונלי. בצע בדיקה פתולוגית קפואה של גדם צינור המרה. החל את מלחצי בולדוג לפרוסקופיים כדי להסתיר את CBD באופן זמני.
   25. לנתח את הרצועה hepatoduodenal. בצע כריתת לימפאדמה לאורך CHA, עורק הכבד הנכון (PHA), ואת PV.
   26. לנתח ולנתח את עורק הקיבה הימני.
   27. זהה את עורק העיכול (GDA) בנקודה שבה ה- PHA מסתעף מה- CHA.
   28. להכפיל או לתפור את GDA כדי למזער את הסיכוי של שחיקה ודימום הבאים.
   29. Transect את הצוואר של הלבלב עם סכין אולטרסאונד. בצע בדיקה פתולוגית קפואה של גדם הלבלב.
   30. להשעות את הווריד הטבורי (PV) באמצעות גומייה.
   31. הגדר חלון בצורת יהלום על ידי משיכת המזוקולון הרוחבי בצורה קאודלית, ה- PV באופן גולגולתי, ה- SMV ימינה וה- SMA שמאלה.
   32. במהלך החציון הקדמי הסופרקולי של גישת SMA, נתחו את ההיבטים הימניים והגביים של ה-SMA בתוך חלון בצורת יהלום זה.
   33. נתחו את השומן והרקמות הסיביות סביב SMA ו-CA מהצד הקאודלי לצד הצפלי.
   34. קשרו והעבירו את עורק התהליך הלא מחוסן (UPA) מתחת ל-PV, והותירו את הדגימה מחוברת ל-PV/SMV.
   35. שילוב עם גישות חציון-קדמי ושמאלי-אחורי ל-SMA, חושף בקלות את מקור ה-IPDA או את הגו המשותף של ה-IPDA וה-FJA.
       הערה: במהלך הליך זה, GDA, UPA ו- IPDA נקשרו לחלוטין. יתר על כן, כל זרמי עורק הגידול חסומים לחלוטין עד לרגע זה כדי להפחית את הדימום.
   36. השתמש מלחציים בולדוג לפרוסקופיים כדי להדק באופן זמני את PV, וריד טחול, ואת SMV. לחצות את הווריד המעורב עם מרווח מספיק.
   37. לאחר מכן, לחתוך את הלימפה לנתח את התריסריון מן retroperitoneum.
   38. לבסוף, יש לכרות את הגידול באתרו ולהסיר אותו בהתאם לעקרונות האונקולוגיים של No-Touch ^2,6,7.
4. שלב השיקום
   1. למדוד את אורך הפגם הורידי עם סרגל רך. אם הפגם עולה על 3 ס"מ, שקול להשתמש בשתל אינטרפוזיציה מלאכותי.
   2. בצעו שחזור SMV מהקאודלי לצפלי על ידי תפר רציף באמצעות תפרי פרולן 5-0 (איור 4).
   3. שחזור מערכת העיכול בשיטת הילד⁹.
   4. מקצה לצד, לבצע ריצה חד שכבתית תופרת hepaticojejunostomy עם 4-0 תפרים נספגים.
   5. ביצוע אנסטומוזה של הלבלב על ידי צינור לרירית, מקצה לצד הלבלב, בתוך סטנט פנימי⁹.
   6. לאחר אנסטומוזה גסטרוג'יונלית מצד לצד, יש להניח שלושה פתחי ניקוז ליד האנסטומוזה.
5. יש לארוז את הדגימה ולשלוף אותה דרך חתך Pfannenstiel.

תוצאות

גבר בן 55 עם כאבי בטן עליונה ומראסמוס אובחן עם גידול בגודל 4.2X3.1 ס"מ בתהליך הלא מחוסן של הלבלב, וה-SMV היה מעורב מעל 180° (איור 5). המטופל היה בריא בעבר והיה בעל מדד מסת גוף תקין יחסית (19.47 ק"ג/מ^{"ר 2}). לא נמצאו גרורות מרוחקות בסריקת CT משופרת בניגודיות לפני הניתוח. שאיפת מחט עדינה מ?...

Discussion

PDAC היא אחת המחלות הממאירות הקטלניות ביותר. למרות העובדה ששיעורי ההישרדות הכוללים של 5 שנים עדיין אינם מספקים, ניתוח נותר השיטה הטיפולית המרפאת היחידה עד כה¹⁰. על פי הרשת הלאומית המקיפה לסרטן (NCCN) וקבוצת המחקר הבינלאומית של סרטן הלבלב (ISGPS), חולים שאובחנו עם PDAC צריכים להיות מוגדרי...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Absorbable hemostat	ETHICON, LLC	2 in x 4 in
Artificial Interposition Graft	W.L.Gore & Associates, Inc.	IRTH084040W
Drainage tube	Aiyuan	424280
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
Energy Platform	COVIDIEN ForceTriad Energy Platform	T2131469EX
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic forceps	Gimmi
Laparoscopic right angle forceps	KARL STORZ
Laparoscopic scissors	AESCULAP
Latex T-shape Catheter	ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD.	24Fr
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
PDSII	Ethicon, LLC	W9109
PROLENE	Ethicon, LLC	W8556
Trocar	Surgaid	NPCS-100-1-12
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN