Trinity Clip - - Roman Lazer destekli Koroner Anastomoz Connector Değerlendirilmesi Domuz Off-pompa Bypass Modeli

Özet

This paper describes a novel nonocclusive coronary anastomotic connector in a porcine off-pump coronary artery bypass (OPCAB) model. This easy-to-use coronary connector has intrinsic potential to facilitate minimally invasive OPCAB surgery.

Özet

Basitleştirmek ve kalpte kolaylaştırmak için (yani, off-pump), minimal invaziv koroner arter bypass cerrahisi, yeni bir koroner anastomoz konnektör, Trinity Klip, excimer lazer yardımlı İnoklüzif anastomoz tekniği dayalı geliştirilmiştir. Trinity Klip konektörü basitleştirilmiş, sütürsüz ve koroner arter greft İnoklüzif bağlantı, bir excimer laser kateter lazer yumruklar anastomoz açılması sağlar. Sonuç olarak, tam bir tıkayıcı olmayan bir anastomoz inşaat, koroner masası (yani, tıkayıcı veya şant) sayesinde bu nedenle pompasız bypass prosedürünü basitleştirerek geleneksel anastomoz tekniği aksine, gerekli değildir. Koroner arter bypass ameliyatlarında klinik uygulama öncesinde, bu yeni konnektörü güvenlik ve kalite, uzun vadeli deneysel domuz off-pump koroner arter bypass (OPCAB) incelendi alınacaktır. Bu yazıda t değerlendirmek için nasıl tarifO onun kalitesini değerlendirmek için çeşitli teknikler kullanılarak domuz OPCAB modelinde koroner anastomoz. Temsilcisi sonuçları özetlenmiştir ve görsel gösterilmiştir.

Giriş

Off-pompa koroner arter bypass (OPCAB) cerrahi potansiyel koroner arter bypass cerrahisi kardiyopulmoner bypass kullanımı ile ilişkili morbidite azaltabilir (örneğin, tromboembolik komplikasyonlar, aşırı sıvı kan transfüzyon korumak ve bağışıklık sisteminin aktivasyonu) ve can kardiyopulmoner bypass ve aort manipülasyon ¹ ile ilişkili komplikasyonlar için yüksek riskli hastalarda yarar. Minimal invaziv koroner arter bypass cerrahisi (örneğin, torakoskopik veya robotik destekli cerrahi), kesiler boyutunu azaltır, ve dolayısıyla, hasta iyileşme süresini, hastanede kalış süresi ve morbidite oranları ² azaltır. Koroner revaskülarizasyon ihtiyacı potansiyel fayda (bir alt kümesi) hastada rağmen, bu tekniklerin benimsenmesi yaygın olmamıştır. Nedenlerinden biri bir off-pompa minimal koroner bypass cerrahisi için invaziv yaklaşım teknik olarak çok zor olmasıdır.

basitleştirmek ve (yani, off-pump) minimal invaziv koroner arter bypass cerrahisi kalpte kolaylaştırmak için> "ontent, yeni koroner anastomoz konektörü geliştirilmiştir: Trinity Klip ^3,4, excimer lazer yardımlı İnoklüzif anastomoz dayalı (ELANA ) tekniği ^5-9. konnektör basitleştirilmiş, sütürsüz ve koroner arter greft İnoklüzif bağlantı, bir excimer laser kateter lazer yumruklar anastomoz açılması. Sonuç olarak, tam tıkayıcı olmayan anastomoz inşaat nedeniyle, koroner klima sağlar (örneğin, tıkayıcı veya snaring ve şant) dolayısıyla baypas prosedürünü basitleştirerek geleneksel anastomoz tekniği aksine, gerekli değildir.

Bir selefi prototip ELANA koroner konnektörü ile ilgili çalışmalar da öncelikle, akut tavşan modelinde ⁵ nispeten büyük arterlerin üzerindeki fizibilite (iç çapı [ID] 2.4 milimetre [mm]) göstermiştir. Daha fazlaüzerinde, bir domuz açık sternotomi OPCAB modelinde, minimal intimal hiperplazi ile doğru iyileşme uzun vadeli ^6,7 olarak bulunmuştur.

Son zamanlarda, koroner anastomoz tekniği daha fazla klinik uygulama doğru iyileştirilebilir edildi. Konnektör ve excimer laser kateter Tasarım değişiklikleri basitleştirilmiş ve hızlandırılmış inşaat etkinleştirmek (yani, greft dikişsiz montaj) klinik açıdan, küçük kalibreli koroner arterlerin (ID 1.4-1.6 mm) üzerine. Koroner arter bypass ameliyatlarında klinik uygulama öncesinde, bu yeni konnektörü güvenlik ve kalite bu yazıda anlatılan protokole göre, uzun vadeli (6 ay takip) bir domuz açık sternotomi OPCAB modelinde değerlendirilecektir.

Bu protokol, bizim deneysel domuz OPCAB modeli açıklar ve koroner anastomoz prosedürün detaylı bir açıklama sağlar. Bundan başka, seçenek ameliyat, postoperati tarif edilmektedirA.Ş., ve anastomoz kalitesinin değerlendirilmesinde önem taşımaktadır anastomoz, post-mortem değerlendirmesi. Bu yazıda, Temsilcisi Sonuçlar bölümünde domuz OPCAB modeli (n = 5 saat bir takip ile 3 domuz,) klinik öncesi araştırmada önce yapıldı, bir pilot çalışmanın bulgularını özetlemektedir.

Protokol

NOT: hayvanlar Laboratuar Hayvan Kaynakları Enstitüsü, Ulusal Araştırma Konseyi tarafından hazırlanan "Laboratuvar Hayvanları Bakım ve Kullanımı Kılavuzu" ile uyumlu insancıl bakım aldı. Utrecht Üniversitesi hayvan deneyleri komitesi protokolü onayladı.

1. Koroner Anastomoz Prosedürü

NOT: Lazer aktif olduğunda daima lazer koruma gözlüğü kullanın.

1. Trinity Clip montajı
   1. Distalde (Şekil 5A) yönettiği, anevrizma klibi uygulayıcısı (Şekil 4A) ile bağlantı ³ (Şekil 1) üst çatal açın ve perfüze greft lümen içine yerleştirin. Çatal tam uzunlukta lümen yerleştirildiğinden emin olun. Daha sonra, aplikatör bırakın.
   2. Atravmatik bulldog klibi ve carefu ile proksimal meme arteri tıkamaklly bir heparin-tuzlu su çözeltisi ile greftlerin lümen yıkayın. Daha sonra, konektörüne, greft distal serbest sonuna kadar, intravasküler kateter lazer ⁴ (Şekil 2) tanıtmak ve eksternal fiksatör klibin (Şekil 3) bunu sabitleşmek.
   3. (Kateter yoluyla vakum uygulamak bir vakum pompası kateter ve bir vakum tüp bağlamak için) greft üzerine kateter yoluyla vakum emiş başlatın aktive lazer ve lazer-punch 0.8 bir anastomoz deliğine sonuçlanan, greft bir vue 2.0 mm. Lasering sonra vakum emme doğrudan bırakın. Arteriyel duvar tamamen eksize olup olmadığını kontrol edin Görme.
   4. Kateterin vakum kanalına bağlı greft (yani, "flap"), lazer-delikli fragmanı çıkarın ve greft ve konnektör (Şekil 5B) sabitlenmiş kateter bırakın.
2. Rec Graft İnoklüzif Bağlantıipient
   1. Distalde (Şekil 5C) yönettiği, Vasco aplikatör (Şekil 4B) konnektör alt çatal açın ve perfüze koroner arter lümenine takın. Çatal tam uzunlukta lümen yerleştirildiğinden emin olun. Daha sonra, aplikatör bırakın.
3. Lazer-delikli arteriyotomi
   1. Koroner duvara vakum emiş başlatın ve daha sonra 2.0 mm 0.8 bir deliğine sonuçlanan, tam yerli koroner akış altında koroner duvar lazer-yumruk. İnşaat sırasında kateter üzerine kuvvet uygulamayın.
   2. Anevrizma klip uygulayıcı ile tespit klibi çıkarın ve daha sonra kateter geri çekilir. Lazer-delikli flep kateter vakum kanalına bağlı olup olmadığını kontrol edin ve vakum emme (Şekil 5D) ateşkes.
   3. Flep alma sonrasında, geçici bir klibin (örneğin, bulldog klip) tarafından greft distal ucunu tıkayan. Eğlenceli Eğerctional bypass (yani, başarılı kanat alma ve yeterli baypas akışı), kalıcı bir hemoclip (Şekil 5E) kullanarak greft distal ucunu bağlayan teyit edilir.
   4. (Yani, bir eksik lazerle işlenmiş flep hala kısmen koroner duvara bağlı) bir kanat alma arızası durumunda, konektörü geri, başlangıç, dikişler (8-0 prolen) ile kısmen lazerli tek koroner arter kapatın ve yeni bir anastomoz oluşturmak Adım 1.1.2 de.

2. Hayvanlar, Anestezi ve Ötenazi

1. Hayvanlar ve Anestezi
   1. Kadın (örn, Hollanda Landrace) domuz (70-90 kilogram [kg]) kullanın ve normal bir diyet yem.
   2. Ameliyattan önce 3 gün başlayarak her gün oral yolla asetilsalisilik asit ve 75 mg klopidogrel 320 miligram (mg) uygulayınız. Fesih kadar bu antikoagülan protokolü devam edin.
   3. 3 transdermal fentanil, 25 mikrogram (ug) yönetmegün: 25 mikrogram 24 saat öncesi ve ameliyat sonrası analjezi için postoperatif 1. günde 25 mikrogram.
   4. İndüksiyon ketamin (10 mg / kg), midazolam (0.5 mg / kg) ve kas içinden atropin (0,04 mg / kg) tatbik.
   5. Daha sonra, bir damar içi hat üzerinden, tiopental sodyumun (4 mg / kg), midazolam (0.5 mg / kg), sufentanil sitrat (6 ug / kg) ve 1.000 / 100 mg amoksisilin-klavulanik asit (antibiyotik profilaksisi) uygulamaktadır.
   6. Entübe oksijen ve hava karışımı ile havalandırma (1: 1 hacim / hacim).
   7. Gözlerin kurumasını önlemek için gözlerinizi kapatın, daha sonra bir göz merhem kullanın.
   8. Daha sonra, sürekli bir intravenöz midazolama (0,7 mg / kg / saat), sufentanil sitrat (6 ug / kg / saat), pankuronyum bromid (0.1 mg / kg / saat), ve tuzlu su çözeltisi (300 mi / saat) olarak uygulamaktadır. Intravenöz yolla 500 mi hidroksietil nişasta çözeltisi içinde 300 mg amiodaron gibi ilaçlar ile başlar.
   9. Femoral arter f arteriyel satırı ekleyinintra-arteriyel kan basıncı izleme ve arteriyel kan örnekleri ya.
      NOT: Bu basınç hattı işlevsel önce hiçbir cerrahi başlamış olacaktır. Bir durumda hayvan yeterince kalp hızı ve kan basıncının artarak, anestezi değil, ağrı algılayabilir. Kalp atış hızı ve kan basıncında bir artış tespit edilirse, midazolam ve sufentanil sitrat verilmesini arttırır.
   10. Yaklaşık 50-70 atım hızının kadar kalbin mekanik sinirlilik azaltmak için Metoprolol intravenöz (aralık 5-20 mg) yönetme / dak elde edilir.
   11. İşlem sırasında üretra yoluyla idrar sondası.
2. Kurtarma
   1. Drene (adım 3,9-3,11 bakınız) kaldırılır eğer anestezi durdurun.
   2. Hayvan uyarı ve yeterli ekstübasyon sonrası nefes yeterli bilince kazanmış ise, kafes (yani, hayvan konut alanı) hayvan dönün. Hayvan olmak katılımsız bırakmayınBu noktayı ön plana.
   3. Güvenli kurulum kullanarak burnu önünde bir 0.5 litre (L) oksijen maskesi yerleştirin.
   4. Tamamen iyileşene kadar diğer hayvanların şirkete bir cerrahi tedavi geçirmiş olan bir hayvanı iade etmeyin.
   5. Ameliyat sonrası analjezi için günde 1 ve 2 kas günde iki kez oral bir antibiyotik profilaksisi olarak günde 1 bir gün, ve meloksikam (0.4 mg / kg); Ameliyat sonrası, synolux (250 mg / 20 kg amoksisilin-klavulanik asit) yönetmek.
3. Ötenazi
   1. Tam heparinize heparin 25,000 IU ölüm sonrası, pıhtılaşmayı önlemek için (en az 4 kez kontrol değerinin bir aktive pıhtılaşma süresini [ACT] elde edilir).
   2. Intravenöz pentobarbital sodyum (200 mg / kg) ile hayvanların Euthanize ve postmortem sınavları başlamadan önce ölümü onaylamak - Bu protokolün bir parçası 6.

3. Cerrahi

NOT: Bir Standart ameliyathane requi olduğunuTüm standart malzeme ve ekipman (en azından bir kan basıncı monitörü, bir elektrokardiyografi cihazı ve pulse oksimetre) içeren prosedür için kırmızı,. Standart torakotomi seti, bir internal torasik arter (İTA) toplayıcı, bir mikrocerrahi seti ve deney özgü enstrümanlar hazırlanır ve sterilize edilmelidir. Bir cerrahi döngü ve bir cerrahi far kullanılması tavsiye edilir.

1. Bir sternotomi ile göğüs kafesi açın. Dobra dobra (parmağınızla) sternum perikard teşrih. Sonra gördüm ya manubrium için xiphoid sürecin kadar gelen sternum (bir çekiç ve bir pimle) bölünmüş. Sternum kemik iliğinden sızıntıyı önlemek için bonewax kullanın.
2. Sol Hasat (veya sağ) yukarı diyaframa ikinci kaburga ITA, kısmen heparinize (ACT en az 2.5 kat kontrol değeri), ve klip ve uzak yerinde ITA teşrih.
3. Hareketsiz ve amaçlanan yerinde bir doku sabitleyici hedef koroner arter sunmak(Dış çap [OD] bir kumpas ile ölçülen 1.6-1.9 mm; epikardiyal ultrason ile ölçülen ya, ID 1.4-1.6 mm, [ECUS]). Koroner hedef teşrih gevşek peri-adventisyal doku kaldırmak ve papaverin-batırılmış gazlı bez ile koroner hedef kapağı.
4. Proksimalde, koroner arter geniş yanal diseksiyon ile anastomoz (bakınız bölüm 3.7) için 2.0-3.0 cm ± yerli koroner arter kalıcı ligasyonu hazırlayın, böyle bir şekilde bir hemoclip tamamen koroner arter Arter edebilirsiniz.
5. ITA hedef alan incelemek, kalibreli (OD 2.0-4.0 mm) peri-adventisyal doku kaldırmak ve ölçmek, proksimal uzak serbest ucuna 2.0-3.0 cm ±.
6. Daha önce tarif edilen, ya da seçenek olarak Trinity Klipsli anastomozu, elle dikildi anastomozu ve miyokard iskemisi en aza indirmek için bir şönt kullanın.
7. 3 orta hemokliplerle ile proksimal koroner arter Arter. Emin hiçbir yan dalları tıkalı ve Yapligasyon rekabetçi akışını engelleyen,% 100 tıkayıcı olduğunu.
   NOT: ayarlayın ve kalbin bir temsilcisi ortalama arteriyel kan basıncı ve fizyolojik konumunu muhafaza ederken, koroner arter geçici atravmatik ligasyon klipleri koyarak greft akışını ayarlamak; Düşük akımlı bypass oluşturmak için, yeterince distal koroner Arter ve daha greft akışını sağlamak için, koroner görece daha yakın ¹⁰ Arter.
8. Toraks kapattıktan sonra, anastomoz üzerine kontrolsüz çekiş önlemek için perikard yama ile anastomoz örtün.
9. Bir mediasten ve / veya plevral drenaj yerleştirin ve bir emme sistemine bağlanabilir.
10. Göğüs kapatın.
11. Kanalizasyona üreten durdurmak sonra, drene çıkarın.

4. İntraoperatif Sınav

1. Genel İntraoperatif Veriler
   1. Bir kumpas (OD) veya ECUS (ID ile ITA ve koroner arter hedef boyutlarını kaydedin; bölüm 3'e bakınız.3), anastomoz inşaat süresi (dakika veya saniye), herhangi bir anastomoz kaçağı (kategorize: örneğin doğrudan hemostaz, sızıntı veya tempolu sızıntı ^5,6), ve ekstra dikişler hemostaz elde etmek gerekirse not alın.
2. Transit Time Akış Ölçümü (ttfm)
   1. Ortalama akışı, akış eğrileri, diyastolik dolum yüzdesi ve ortalama kan basıncı ile birlikte pulsatilite indeksi (PI), kaydediniz.
      NOT: Modern ttfm konsolları, otomatik olarak bu değişkenleri hesaplamak.
   2. Prob teması artırmak için sulu jel ile uzak greft bir iskeletize kesimi üzerinde transit zamanı akış probu yerleştirin. Greft bozulmasını veya sıkıştırma önlemek için farklı prob boyutları kullanın.
   3. Önce ve onun fizyolojik pozisyonda kalp ile, doku sabitleyici bıraktıktan sonra, tekrar göğüs kapatılmadan önce, yeterli sistemik kan basıncı ile ölçün.
   4. (Max akış dk akış) tarafından PI hesaplayın / akış demek. PI bir Indicat olduğunuveya anastomoz ^11,12 kalitesi.
3. İsteğe bağlı: Tepe hiperaemik Akış Tepki
   1. 90 mm ​​Hg arasında bir ortalama arter basıncında, 30 saniye boyunca greft kelepçe ve daha sonra pik hiperemik akış tepkisini ölçmek doku sabitleyici ⁶ serbest bırakılması işleminden 30 dakika sonra ±.
   2. 90 mmHg ortalama bazal akış bölünmesiyle ortalama pik greft akışı ile koroner yoğun hiperemik akım yanıtı (yani, anastomoz akım rezervi) hesaplayın.
   3. 10 dakika sonra ölçüm çoğaltın.
4. İsteğe bağlı: Epikardiyal Ultrason
   1. Prob teması artırmak için sulu jel ile anastomoz üzerine ECUS probu yerleştirin. Doku sabitleyici ile stabilize kalp ile ITA-LAD anastomoz bir enlemesine ve boylamasına görüntü elde.
   2. ECUS sistemi ile anastomoz genişliği, uzunluğu, yükseklik ve kaydetme ve anastomoz geometri kalitesini ve koroner çıkış t değerlendirmekract ^13. (Örneğin, arka veya yan duvar yakalama) tarafından daralmış ise, anastomoz revize.
      NOT: Metal (örneğin, bir hemoclip veya anastomoz konektörü) görüntüleme kalitesini etkiler.
5. İsteğe bağlı: İntraoperatif Koroner Anjiyografi
   1. Standart koroner anjiyografi ile bypass gözünüzde canlandırın. Iliak arter aracılığıyla bir kateter tanıtın. Sınıf Fitzgibbon kriterlerine göre açıklık.

5. Takip Sınavı

1. Koroner Anjiyografi
   1. Standart koroner anjiyografi ve sınıf Fitzgibbon kriterlerine göre açıklık ile bypass gözünüzde canlandırın.
2. İsteğe bağlı: Transit Süre Akış Ölçümü
   1. Kaburga eğrilik takip, dorsal-ventral olarak hattında bir subaxillary kesi yapmak. Gerekirse, kısmen ikinci veya üçüncü kaburga kaldırmak ve proksimal ITA teşrih.
   2. Tedbir ve greft kayıttransit zamanı akış ölçümü ile akış (bakınız bölüm 4.2).
3. İsteğe bağlı: Fraksiyonel Akış Rezerv ve Koroner Akış Rezerv
   1. Spazmlar önlemek için intrakoroner nitrogliserin (200 mikrogram) uygulayınız.
   2. Aynı anda İntrakoroner basınç ve akış hızını ölçmek. Aort basıncı ve EKG sinyalleri ile kombine basınç ve akış, kaydediniz.
   3. Anastomoz doğrudan uzak (koroner) ve proksimal (LİTA) (3 ardışık) ölçümlerden fraksiyonel akım rezervi (FFR) hesaplayın ve sirkumfleks koroner arter (Cx, koroner arter kontrol). Başlangıçta ve adenozin (60 ug) bir hap tarafından uyarılan maksimal hiperemi sırasında ölçümleri yapın.
   4. Başlangıçta ¹⁴ akış hızı ile maksimum hiperemik akış hızı oranı olarak koroner akım rezervi (CFR) hesaplayın.
4. İsteğe bağlı: Optik Koherens Tomografi
   1. Bir frekans domain optik tutarlılık kullanın20 mm / sn bir otomatik geri çekme hızına ve manuel enjeksiyon ile tersine sürekli bir fışkırtmada bypass görüntülenmesi için tomografi (Ekim) sistemi.
   2. Tutanak intimal hiperplazi ve bypass boyutu (yani, sırasıyla anastomoz, koroner ve ITA 1.0 cm aşağı yukarı ve referans lümen alanı ve anastomoz açıklığı) ^7,15.

6. postmortem Sınavları

1. Eksplantasyonu, Tespit ve Kontrol makroskobik
   1. Bypass zarar riskini en aza indirmek için, sternum ve kaburga dahil, en blok kalp eksplantasyona ve formalin infüzyon için ITA çok yakın bir bölümünü işaretleyin.
      NOT: Bir kaç gün açık toraks işleminden sonra, kalp tamamen bağ dokusu yapışıklıklar sternum bağlanır. Bir sternotomi Sahne nedenle, tavsiye edilmez, bypass zarar ve verebilir.
   2. Bir perfüze-fixati gerçekleştirinüzerinde sonraki uygun histolojik yorumlanması için izin fizyolojik şeklinde bypass düzeltmek için. ± 90 mm Hg'de bir akış kabininde formalin (% 4) ile ITA infüze:
   3. Kalp daha ± 1 metre daha yüksek formalin (1 L) ile bir şişe yerleştirin.
   4. Bir tüp bağlayın (örn, standart bir infüzyon sistemi veya benzeri bir silikon tüp) şişe ve proksimal ITA arasında.
   5. Yaklaşık 60 dakika boyunca ya da tüm formalin ile tamamen infüzyon kadar ITA ve anastomoz ile, kalp içine formalin infüze.
   6. Sonra, dikkatle bir bıçak, makas, ve forseps ile bypass tüketim. Anastomoz bağlı bazı fibrin / skar dokusunu, miyokard, proksimal ITA ve koroner ve koroner uzak, bırakın.
   7. % 4 formalin gecede, anastomoz, ITA (anastomoz ± 1 cm yukarı) bir referans parçası, ve (anastomoz ± 1 cm aşağı doğru) LAD bir referans kısmını sabitleşmek.
   8. Koroner arter longit açudinally ve alt duvarında 10 veya 20 kat büyütme ile anastomoz inceleyin. Dik yanında bir cetvel ile menfeze fotoğrafını çekerek anastomoz ağzının genişliği ve uzunluğu kaydedin. Daha sonra, dijital anastomoz genişliğini ve uzunluğunu ölçmek.
2. Histolojik Analiz
   1. Anastomoz ve plastik (metil metakrilat) referans parçaları gömün.
   2. Bir elmas ile enine (veya boyuna) düzlemlerde Bölüm hematoksilen ve eozin ile anastomoz yukarı, ve leke 5 mm'ye kadar devam mansap 5 mm başlayarak, gördüm.
   3. Kayıt ve damar duvarı temasını değerlendirmek, anastomoz alanı, trombüs oluşumu, intimal hiperplazi, kan-maruz kalan nonintimal yüzey ¹⁶ (Benis; lümen içi bağlantı yüzeyinin maruz kalma ve lazer kenarı [yani, greft ve koroner hem medial ve adventitial yüzey arter]), akut ve kronik enflamatuar hücre reaksiyonu (polimorfonükleer hücreler, makrofajlar ve yabancı cisim dev hücreleri), ve doku hasarı ^6.
   4. Bir yazılım paketi kullanarak ölçümler gerçekleştirin.
3. İsteğe bağlı: Taramalı Elektron Mikroskobu
   1. Yukarıda açıklanan perfüze-tespit sonrasında 0.1 M saflaştırılmış fosfat tamponunda tamponlu% 2 glutaraldehit çözeltisi içinde, (bölüm 6.1.2 bakınız), anastomoz sabitleşmek.
   2. Tespit tamamlamak için% 1 tamponlu osmiyum tetroksit anastomoz 1 saat koyun.
   3. Tespit edildikten sonra, kritik nokta yöntemini kullanarak etanol kademeli dizi (50, 70, 90, ve% 100) ve sıvı CO ₂ anastomoz kurutmak.
   4. Daha sonra, koroner ve arka duvar ve keskin bir cerrahi bıçak ile anastomoz yerinde ITA üst duvar açın.
   5. Tarama küvetleri örneğe sabitleşmek ve görüntü kalitesini artırmak için serpme işlemi ile platin ince bir tabaka ile kaplayın.
   6. Sonra damar anastomoz surfa değerlendirmekCE (yani, endotelyal ve / veya trombosit içerisinde değerlendirmesi) bir tarama elektron mikroskobu kullanılarak ^6.

Sonuçlar

Biz fizibilitesini değerlendirmek için büyük bir uzun vadeli klinik öncesi emniyet çalışmada yeni Trinity Klip değerlendirme öncesinde bir pilot çalışma yaptık. Bu pilot çalışmada, 3 LİTA-to-LAD anastomozlar (hayvan başına n = 1) 1 araştırmacı (DS) tarafından domuz OPCAB modelinde konnektörü ile inşa edilmiştir. Bir 5 saat takip planlandı.

Koroner anastomoz konektörü (3.4 ± 0.4 dakika ortalama) tamamen İnoklüzif, sütürsüz ve hızlı anastomoz inşaat sağladı. Tüm anastomoz komple hemostaz% 100 flep alma oranı ile gösterilmiştir. Tablo 1'de listelenen operatif veriler, domuz OPCAB modelinde koroner anastomoz konektörün uygulanabilirliğini gösterir. Minimal sistolik zirveleri, 5'in altında bir PI ve sug bir baskın diyastolik greft dolum Şekil 6'da görüldüğü gibi (diyastolik dolum [DF]% 80) sürekli, takipler sırasında ölçüldü, Normal çekici akış eğrileriPatent koroner greft için gestive. 30 sn greft tıkanıklığı sonrası ortalama pik hiperemik akım yanıtı, yeterli koroner akım rezervi gösteren, 5.6 ± 0.5 idi. 5 saat takipte, makroskopik muayene Şekil 8A görülebileceği gibi intraluminal trombüs oluşumu olmadan patent anastomoz gösterdi. 7 Şekil-up takip ve otopsi makroskopik ve histolojik bir örnek 5 hafta anjiogram bir örnek gösteriyor muayene hem açıkça takip (klinik öncesi çalışmanın ilk sonuçları) 5 haftada remodeled ve tam patent anastomoz gösteren, Şekil 8B ve C gösterdi. Ayrıca, bir selefi ELANA koroner anastomoz konnektörü ^6,7 ile bir önceki çalışmanın Ekim ve SEM görüntüleri örnekleri 6-aylık takipte patent intima hiperplazi oluşumunu daralma olmadan anastomoz, sırasıyla endotel, ile tam kapsama, göstermek (Şekil 9 ).

Anastomoz (n)	3
LİTA (mm OD)	3.2 ± 0.2
LAD (mm OD)	1.8 ± 0.0
İnşaat süresi (dk)	3.4 ± 0.4 *
Flap alma oranı (%)	100 (3/3)
Komple hemostaz (%)	100 (3/3)
Ekstra dikiş	0
Greft taban akımı (ml / dk)	20 ± 3
T = 5 saat (ml / dak) Aşı akış	18 ± 5
Tepe hiperemik akım yanıtı (tepe / taban akışı)	5.6 ± 0.5

Tablo 1: pi Cerrahi veriçok çalışması. Veri olarak ortalama ± standart sapma ya da% (n) sundu.

* Dahil: konnektörü, koroner lazer delikli Arteriyotomi, ve distal greft ligasyonu için greft bağlantısı montaj.

Şekil 1:. Koroner anastomoz konnektörü, bir yan görünüm Trinity Klip (A) Hareketli görüntüler. bağlayıcı titanyum inşa edilmiş ve 1.4 ila 1.6 mm arasında bir iç çapı (İD) ile, hedef koroner arterlerin için uygundur. 1: 2 çatal açmak ve kapatmak, bir (sol alt ve sağ panel) tarafından tek tek, bahar millerin 1 içine aplikatör koyarak (yıldız işaretleri, aplikatör değil görmek sağlayan bir bahar, bağlayıcı oluşur gösterilir). Ayrıca, 2 çatal aktif sıkıştırma sağlar. 2 ve 3: bahar bağlı her 2 keskin pimleri ile iki çatal, (1); Üst çatalı (kırmızı 2) koroner artere yerleştirilmiş olan greft (mavi 3) alt çatal eklenecektir 4: Bir ekstravasküler bant (pin 2 kat kalınlığı, üst şeffaf gösterilen. tam uzunluğu boyunca çatal bitişik paneli), burada ekstra yan sıkıştırma elde. Bu çatal çapa noktaları arasında, bahar eklenir. (Mavi 3; sağ alt) alt çatal açarken, üst çatal (2, kırmızı) bant üzerine (greft) sıkıştırma korur (4). büyütülmüş alt bölüme (sol üst) ekstravasküler bant konnektörü (4). (B) Hareketli görüntü, bir çapraz üst vi önünde bir girinti uzun üst çatal (kırmızı 2) ucu konumunu göstermektedirew. Üst çatalı (aplikatör gösterilmemiştir) açılır.

Şekil 2:. Oval lazer kateter oval lazer kateteri greft içine lazer delikli Arteriyotomi ve koroner arter için kullanılır. . Lazer kateteri kaynak veya anastomoz mühür olmadığı dış bant (1; en geniş kısmı) (A) dikkat edin güvenliği anastomoz konnektörüne konumlandırma ve stabilizasyonu kolaylaştırır ve sağlar (yani, konnektörü üzerinden kayma lazer kateteri önler ve) koroner arterin alt duvarını zarar. vakum kanalı (2) merkezi bir konuma sahiptir ve lazer elyaflar (3). (B), lazer kateterin ucunda bir üstten görünümü ile çevrilidir. 2 lazer liflerinin bir satır görüntülenmiştir.

Şekil 3:.. Sabitleme klipsi harici, geçici tespit klip anastomoz inşaat sırasında kateterin uygun dik konumlandırma sağlamak, sabitleşmek ve monte anastomoz konnektörüne lazer kateteri stabilize etmek için kullanılır (A) (solda) bir yan görünüm ve Bir alt görünümü (sağda). Bahar (1) kateteri tutan kabuk (2), ve konektörü yakalamak barlar (3), hem de üzerine kuvvet sağlar. (B) oklar dik tespit klibi ile sabitlenmiş olan kateter, işaret ve konnektör ve greft (gösterilmemiştir) bir stabilize edilmiş bir bileşik oluşturur.

Şekil 4: uygulamaları (A).Standart Anevrizma klip uygulayıcısı üst bahar alt uygulama mili yoluyla çatalı (alt bölüm) ve ek olarak, tespit klibi. (B) prototip Vasco aplikatör bahar üst uygulama mili yoluyla alt çatal kontrolleri (alt bölümüne bakınız).

Şekil 5: Trinity Klip Sistemi ile koroner anastomoz prosedürü koroner anastomoz konnektörü (A) Montaj:. Bir uygulayıcısı (gösterilmemiştir) distale yönettiği perfüze greft lümen içine fişinin üst çatal eklemek için kullanılır. Not: aplikatör bırakarak, bağlayıcı kapatır ve aktif 2 çatal ve ekstravasküler bant arasındaki grefti sıkıştırır (B) monte ve lazer yumruk greft.. Lazer kateter Dista yoluyla intravasküler sokulurl serbest konektörüne grefti, sonu, ve dik eksternal fiksatör klibi ile sabitlenmiş durumdadır. Greft lazer delikli olduğunu. greft (yani, "flap") lazer delme fragmanı ok noktaları (C) koroner greft Nonoklüziv bağlantısı:. Bir uygulayıcısı (gösterilmemiştir) alt çatal eklemek için kullanılır. çatal koroner duvar deler ve tam distale yönettiği perfüze Koroner lümen içine sokulur. Sabitleme klipsi lazer kateteri uygun dik konumlandırma sağlarken yerleştirme sırasında, üst çatal, bu manevra sırasında greft doğru tespit sağlanması, ekstravasküler bant üzerine greft sıkıştırma tutar. (D) koroner Lazer-delikli arteriyotomi arter: konnektör kapalı ve 2 intraluminal çatal ve ekstravasküler bant arasında her iki damar duvarları (yani, greft ve koroner arter) sıkıştırır. Koroner duvar lazer delikli bsabitlenmiş kateter dik koroner arter duvarının üzerine yerleştirilmiş y. Daha sonra, tespit klip çıkarılır ve kateter alınan flep (ok bakınız) dahil olmak üzere, geri. (E) Final anastomoz. Bir lige hemoclip greft uzak ucunda yer alır. Not: Tüm bağlantı yerinde kalır ve anastomoz inşaat sonrasında kaldırılmaz.

Şekil 6: Trinity Klip intraoperatif transit zamanı akış ölçümleri internal torasik arter (LITA) sol Kolaylaştırılmış -to-sol ön inen arter (LAD) anastomoz ve geleneksel el-dikildi LİTA-to-LAD anastomoz Hem kolaylaştırdı (A). ve el-dikilerek (B) LİTA-to-LAD bypass normal çekici akış eğrisi, 5'in altında bir PI ve predomina göstermek nt diyastolik greft dolum (diyastolik dolum [DF] 80%) patent koroner greft için düşündüren en az sistolik zirveleri ile.

Şekil 7:. Trinity Klip Beş haftalık koroner anjiyografide sol internal torasik arter (LITA) -to-sol ön inen arter (LAD) anastomoz (klinik öncesi çalışmanın bir örneği) (A) yanal-yan görünüm kolaylaştırdı. Bağlanan hemoklip (1) LİTA uzak ucuna ve proksimal doğal LAD yerleştirilir (2). konektörü (3) Sadece yan bakışta görülebilir. Çatal ve olmayan radyoopak madde ile konnektörün ekstravasküler bant kapsamı görülür, unutmayın. LIMA uzak ucu neointima düzenleyerek yenileme düşündüren, kontrast ile dolu değil. (B) üst görünüşünü.

ghres.jpg "/>
Şekil 8: Şifa ve Trinity Klip biçimlenme internal torasik arter (LITA) -to-sol ön inen arter (LAD) anastomoz sol Kolaylaştırılmış:. Makroskopik ve histolojik görünümü LAD içinden (A) makroskopik görünümü 5 saat takipte . Intraluminal trombüs oluşumu olmadan bir patent anastomoz gösterilmiştir. konnektörü alt çatal yakalama veya lateral ya da aşağı koroner duvar zarar vermeden, lümen konumlandırılmış. Küçük ve keskin lazer kesim kenar (0.1 mm), LIMA ve LAD hem, çatal arasında görünür, hem de damar duvarları adventisyal doku üst üste gelmeden, tam birbirinin üstüne konumlandırılmış. (B) makroskobik 5 haftalık takipte (klinik öncesi çalışmanın bir örneği) ile LAD içinden görünüm. Bir patent anastomoz gösterilmiştir ve lümen içi çatal ve lazer kenarı tamamen dokusu ile kaplıdır. anastomoz delik daralma olmadan tabaka, (C) histolojik enine kesiti, orta-anastomoz, 5 haftalık takipte (12.5x büyütülmüş, klinik öncesi çalışmalara bir örnek). (Başlangıçta lümen maruz) çatal kapsama düzene (1) neo-intima (NI) tarafından konnektörün görülebilir. büyütülmüş alt bölüm (40X büyütme) geri çekilmiş ve remodeled lazer kenar gösterir. Çatal ve ekstravasküler bandı arasında, arteriyel duvarın sıkıştırma olumsuz yeniden (örneğin, erozyon, çıkık veya psödoanevrizma oluşumu) olmadan görülür. Ayrıca, alt duvar (hasar [lazerli] düşündüren olabilir) herhangi bir intimal hiperplazi reaksiyonlar olmadan, etkilenmez, ve hiçbir aşırı inflamatuar hücre reaksiyonları (potansiyel yabancı cisim implant tarafından tetiklenen olabilir) bulunur. LIMA, 'cul de sac', uzak uç anastom düzene, neointimal dokusu ile kaplı, organize trombüs ile doluataklar (gösterilmemiştir). Son olarak, konektör, yayın tamamen erozyon etkilerini veya komşu damar cidarlarında zarar vermeden, LİTA LAD, extravascularly entegre edilir (gösterilmemiştir). Not: Alt koroner duvarının kesilmesi kontrolden önce koroner arterin uzunlamasına açıklığı neden olur. Bir ölçek çubuğu (1 mm) sol alt köşesinde sağlanır.

Şekil 9: sağ internal torasik arterin bir intrakoroner Optik koherens tomografi (OCT) görüntü (İTA) örnekleri -to-sağ koroner arter (RCA) anastomoz ve Taramalı Elektron Mikroskobu sol internal torasik arter (SEM) görüntü (LİTA ) -to-sol arter (LAD) anastomoz ön inen. Her ikisi de bir selefi ELANA koroner konnektörü ^6,7 ile inşa edilmiştir. (A) 6 ay takipte bir OCT görüntü, enine kesiti, orta-anastomosis ^7. Not: Ekim tel lümen görünür. enine hattı en az anastomoz genişliği (= 2.2 mm) temsil eder. C = konektörü; RITA = sağ internal torasik arter; RCA = sağ koroner arter. (B) endotel (2,080X büyütme) ile tam kapsama gösteren bağlacının çatal düzeyinde ayrıntılı SEM görüntüsü, takip ^6,7 6-ay.

Tartışmalar

Bu kağıt bir roman koroner anastomoz konektörü, Trinity Klip, ve nasıl bir domuz off-pompa bypass modelinde böyle bir yeni cihaz değerlendirmek açıklanır. Intraoperatif, ameliyat sonrası ve otopsi teknikleri: Farklı teknikler, yeni konnektör veya geleneksel inşa kolaylaştırdı, bir anastomoz kalitesini değerlendirmek için önerilmiştir. Yanı sıra şifa ve süreç biçimlenme - - kalite ve güvenlik kolaylaştırdı anastomoz değerlendirilmesi kısa ve uzun vadede koroner anastomoz konnektörü gelecekteki klinik uygulama öncesi büyük önem taşımaktadır.

Şu anda, sadece 1 koroner anastomoz konektörü klinik ^17,18 kullanılıyor, çok sayıda diğer cihazlar olumsuz deneysel veya klinik sonuçlar göstermiştir, ya da geliştiriciler ürünü ^19-21 pazarlamak için başarısız oldu. Koroner anastomoz kolaylaştırmak için diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, Trinity Klip birkaç Intere içeriracı özellikleri. İlk olarak, damar duvarlarının İnoklüzif bağlantısı, koroner klima (yani, snaring veya şant) nedeniyle koroner arter manipülasyon azaltarak, zaman sınırlaması olmaksızın, kansız bir alanda anastomoz inşaat sağlayan ve dolayısıyla, gereksiz. İkincisi, inşaat nispeten basit ve anlaşılır, ne koroner artere ayrı bir kesi veya hemostaz gerekli elde etmek için ek dikiş yerleştirerek olduğunu. Üçüncü olarak, bağlayıcı bir hantal cihaz dağıtım sistemi olmadan bir düşük profilli cihazıdır; Böylece, zor Atlama inşaat engel olmaz potansiyel minimal invaziv yaklaşımlar yoluyla revaskülarizasyon için olanaklarını genişletmek olacaktır, ulaşmak veya kalbin uzak bölgelere, ve öylesine.

Kolaylaştırılmış anastomoz biyolojik davranışı ile ilgili önemli sorular henüz cevapsız. Lazer-delme ITA ve LAD hem içine arteriyotomi etkileri nelerdir?Kan maruz olmayan intimal yüzey (yani, çatal malzeme ve medial ve adventitial lazer jant) koroner küçük boyut hedefle ilgili, uzun vadede aşırı intimal hiperplazi oluşumu ile potansiyel bir sınırlama olabilir mi? Bu yazıda anlatılan gibi domuz modelini kullanarak bu sorulara, bir preklinik çalışma, cevaplamak için, ayrıca, uzun süreli açıklığını değerlendirmek ve olacak, şifa ve anastomoz sonraki potansiyel daralma ile intimal hiperplazi oluşumu ile ilgili remodeling etkileri. Üstelik, bu preklinik çalışmada, kolaylaştırılmış anastomoz açıklığı, şifa ve yeniden şekillenme kontrolü ile karşılaştırıldığında olacak, geleneksel, anastomoz el-dikildi. domuz modeli, insan fizyolojisi andıran kalp ve koroner arterlerin anatomisi nedeniyle onun bu araştırma soruları için uygundur, ve (örneğin, intimal hiperplazi oluşumu) yanıtı şifa onun hızlandırmak, hangi bir 6 ay takip dur içindedomuz modelinde tirme stentli insan koroner arter ²² izlem 1.5-3 yıl karşılaştırılabilir. Ancak genç ve sağlıklı domuz arterleri hastalıklı ve uyumlu, ve kardiyo-torasik cerrahi uygulamada karşılaşılan insan hastalıklı damarların dolayısıyla farklı değildir. Bu nedenle, klinik giriş öncesinde, bağlayıcı fizibilite ve güvenliği de bir insan aterosklerotik kadavra modelinde değerlendirilecektir. Ayrıca, aşırı pıhtılaşma eğilimi domuz ²³ bulunur. Bu nedenle, küçük kalibreli koroner üzerinde kolaylaştırdı anastomoz değerlendirmek için, domuz modeli oldukça zordur. Bu noktada, bu protokolde antiplatelet tedavi (75 mg klopidogrel ve 320 mg asetilsalisilik asit) haklı olduğunu nitelendirdi. Buna ek olarak, antiplatelet rejimi anastomoz (Benis) kan maruz kalan nonintimal yüzeyinin beklentisiyle olduğunu. Önceki çalışmamızda, biz gösterdi, bir öncül Coron anastomoz nonintimal yüzeyili bağlayıcı tamamen 10 gün sonra ^6,7 endotelize. kliniklerde antiplatelet tedavi rolü, bu bağlantıyı kullanan, endotelizas- oranı esas alınmalıdır. Nonintimal yüzey endotelize sonra antiplatelet rejimi indirilmiş olabilir.

Excimer lazer bir temas lazer ve sadece başarılı dolu doğrudan çevresel lazer doku temas olması durumunda damar duvar lazer yumruk olacaktır. anastomoz yapımında en kritik aşama, bu nedenle, greft damar duvarı ve koroner arter üzerine lazer kateteri doğru konumudur. Bu adım, ex vivo kadavra modellerinde eğitilecek olan (örneğin, domuz kalp) öğrenme eğrisi en aza indirmek için. Lazerin flep alma hatasına neden olacak ve muhtemel senaryolar burada açıklanmıştır, akla alınmalıdır: 1) koroner anastomoz bağlantı koroner artere greft bağlamak için tasarlanmış, ve secondly, bir lazer platformu olarak hizmet vermektedir. konektör damar duvarları (yani, çarpma olmadan düz bir doku yüzeyi) sunar ve damar duvarının üzerine kateterin bir dik pozisyon sağlar. Konnektör mal konuma ise (örneğin, eksik ekleme, arka veya yan duvar yakalama, intramural veya -adventitial konumlandırma), damar duvarı sunumu (hayır düz yüzey, yani) suboptimaldir. Bu nedenle, bir mal-pozisyonunda durumunda, bir zaman önce geri dönüşü olmayan (yani, Arteriyotomi) noktasına konnektörünü yeniden konumlandırmak gerekir. 2) tespit klip inşaat sırasında konnektörüne dik lazer kateteri tutmak için tasarlanmıştır. Ancak, tespit klip kontra-kuvvet çok direnmek için tasarlanmış, böylece cerrah inşaat sırasında lazer kateteri desteklemek zorunda değildir. Yeterince desteklenmiyor değilse, kateter yerinden edebilir. 3) en uygun lazer-doku teması sağlamak için, koroner duvar ücretsiz o disseke edilmelidirf gevşek peri-adventisyal doku, yan duvara doğru. Lazer yüzeyi sadece intimanın onun adventisyasında kadar, koroner duvar oluşur ve hiçbir peri-adventisyal doku konnektörüne yakalanan emin olun.

Ne yazık ki anastomoz inşaat başarısız olursa, bir ve daha sonra tamir dikişlerle koroner lezyonu (± 2 mm uzunluk) (8-0 prolen) kapatın (sadece alt çatal açılması) klibi geri çekilmelidir. Domuzlar genellikle iskemik strese oldukça hassastır. Bu nedenle, iskemik koşullanma kusur tamir için koroner kapatılmasıy önce tavsiye edilir. Daha sonra, yeni bir anastomoz birinci hedefe uzak inşa edilebilir. greft hala fişinin üst çatal ile monte edilir. Yani kateter yeniden konumlandırma ve tespit sonrasında, bağlayıcı doğrudan koroner arter eklenebilir.

En önemli anastomoz değerlendirme teknikleri koroner anjiyografi olan (klinik altın standard) ve histoloji (deneysel altın standart) koroner anjiyografide ile birlikte. Ancak, transit zamanı akış ölçümleri (ttfm) tarafından anastomoz intraoperatif kalite değerlendirme son derece bilgilendirici. Ttfm hızlı, non-invaziv, gerçek zamanlı ve kolay, ve dahası, doğru yorumlama, görünmez, teknik hatalar ^11,12,24-26 sayısını azaltabilir. Modern ttfm konsolları otomatik olarak hesaplamak ve gerçek zamanlı ortalama akışı, akış eğrisi ve pulsatilite indeksi (PI) ve diğer parametrelerin çok göstermek. PI (maks akış-min akış) hesaplanır / akış ortalama ve kendi ortalama akış güvenilir bir göstergesi değildir, oysa anastomoz kalitesinin bir göstergesidir. İyi bir PI ile düşük ortalama akım (<15 ml / dk) (<5) ve iyi bir diyastolik akım eğrisi (iyi bir ortalama akış ise, ılımlı bir run-off ile koroner küçük bir hedefe mükemmel bir anastomoz bulunabilir anormal diyastolik doldurma modeli ve yüksek ile> 15 ml / dak)PI (> 5) anastomoz eksiklik veya greft yetmezliği (greft yani, burulma, sıkıştırma, veya bükülme) düşündürür. Bu durumda, bir anastomoz revize düşünmelisiniz. Böylece, anastomoz kalitesi iyi değerlendirilmesi klinik durumu ile birlikte akış eğrisinin yorumlanması, pulsatilite indeksi, ortalama akış, içermelidir. Ancak, rapor özgüllük ve ttfm duyarlılığı dolayısıyla, tanısal doğruluk tartışma altında, düzgün değildir ve. Buna ek olarak, PI kesme değeri klinik deneyim yerine, klinik çalışmalara göre ampirik olarak belirlenir. Şu anda preklinik hayvan çalışmasında kullanmak ttfm konsolu epikardiyal ultrason görüntüleme dağıtmaktadır. Akış ölçümleri sonrası anastomoz kalitesine ilişkin belirsizlik hala varsa, bir gerçek zamanlı epikardiyal ultrason görüntüsü anastomoz daha değerlendirilmesinde çok yardımcı olabilir, burada teşhis a artanccuracy ^27-31.

TTF ölçümlerine deneysel alternatif 30 saniyelik greft tıkanıklığı sonrası tepe hiperemik akış oranı, ve taban akışı zirve hiperemik akım yanıtı ^32, yani koroner akım rezervi vardır. zirve hiperemik akım yanıtı distal anastomoz için> 4 olmalıdır. Anastomoz koroner arter üzerinde proksimal hedeflenen ise, pik hiperemik akım yanıtı biraz daha düşük olabilir ve> 3 ⁶ olmalıdır. Bir eksik hiperemik akım yanıtı bir teknik anastomoz hatası veya greft yetmezliği için düşündürür. Bu durumda, TTF ölçümleri ve klinik durumu danışın ve anastomoz revize düşünün. Mutlak akım rezervi olumsuz zirve hiperemik akım yanıtı etkileyebilir arter basıncı (böylece, her zaman nüsha, aynı ortalama arter basıncında ölçmek) ve iskemik ön değişir unutmayın. Ayrıca, en yüksek hyperemikrofon akış yanıtı doğrulanmış bir yöntem değildir ve mutlak bir cut-off değeri tanımlanmamıştır. Biz ampirik bizim deneysel deneyim temelinde kesme seçtiniz.

Son olarak, bu protokol açıklanan anastomoz tekniği klinik minimal invaziv ortamda uygulanacak amaç ve potansiyeli ile deneysel anastomoz tekniğidir. Şu anda, bu yazıda gösterilen tekniğin uygulanması için malzemeler sonlandırılmış veya pazar hazır ürünler değil, prototip araçlar değildir. Yakında dolacak iyileştirilmesi (örn, çok yönlü uygulayıcı ve esnek lazer kateteri) bir pencere, hala var. Bu yeni teknoloji ilginç bir potansiyele sahiptir ve bu protokolü kullanarak bir klinik öncesi araştırmada iyice değerlendirilecektir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Trinity Clip	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Excimer Laser System CVX-300	Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO
Oval laser catheter	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Silicon Extension Tube (vacuum tube)	Medela, Baar, Switzerland
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump)	Medela, Baar, Switzerland
Fixation clip	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Standard Aneurysm clip applier	Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany
VasCo applicator	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Microvascular Acland clamp B-3V	S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm	Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn
Weck Hemoclip	Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC
Hemochron Signature Elite	International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge)	International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Arteriotomy shunt	Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer)	Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
[header]
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound)	Medi-Stim ASA, Oslo, Norway
Allura Xper FD20	Philips, Eindhoven, the Netherlands
Combowire	Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
ComboMap system	Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system)	LightLab Imaging, Inc., Westford, MA
AnalySiS (software package)	Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany
Philips XL30LAB (scanning electron microscope)	FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands