삼위 일체 클립 - - 소설 레이저를 이용한 관상 동맥 문합 커넥터의 평가 돼지 오프 펌프 바이 패스 모델에

요약

This paper describes a novel nonocclusive coronary anastomotic connector in a porcine off-pump coronary artery bypass (OPCAB) model. This easy-to-use coronary connector has intrinsic potential to facilitate minimally invasive OPCAB surgery.

초록

단순화하고 심장 박동 용이하게하기 위해 (즉, 오프 펌프), 최소 침습 관상 동맥 우회 수술, 새로운 관상 동맥 문합 커넥터, 삼위 일체 클립, 엑시머 레이저를 이용한 nonocclusive 문합 기술을 기반으로 개발되고있다. 삼위 일체 클립 커넥터는 단순화, 봉합, 그리고 관상 동맥에 이식 nonocclusive 연결 및 엑시머 레이저 카테터 레이저 펀치 문합의 개통을 할 수 있습니다. 따라서, 완전한 nonocclusive 문합 공사, 관상 컨디셔닝 (즉, 흡장 분로)에 기인하기 때문에, 심폐 바이 패스 절차를 단순화 문합 종래 기술과 대조적으로, 필요하지 않다. 관상 동맥 우회술의 임상 적용에 앞서,이 신규 한 커넥터의 안전성 및 품질을 장기 실험 돼지 오프 펌프 관상 동맥 우회술 (OPCAB) 연구에서 평가 될 것이다. 본 논문에서는, 우리는 t을 평가하는 방법에 대해 설명합니다그 품질을 평가하기 위해 다양한 기술을 사용하여 돼지 OPCAB 모델에서 동맥 문합. 대표 결과를 요약하고 시각적으로 증명된다.

서문

오프 펌프 관상 동맥 우회술 (OPCAB) 수술 잠재적 관상 동맥 우회 수술에 심폐의 사용과 관련된 이환율을 감소시킬 수있다 (예를 들면, 혈전 성 합병증, 과도한는, 유체 수혈 유지, 및 면역계의 활성화) 할 수 체외 순환과 대동맥 조작 ^한과 관련된 합병증의 위험이 높은 환자를 위해 도움이 될. 최소 침습 관상 동맥 우회술 (예, 흉강경 또는 이용한 로봇 수술), 절개의 크기를 감소시키고, 따라서, 환자의 회복 시간, 입원 및 ^{이환율이 감소.} 관상 동맥 우회술을 필요로하는 잠재적 인 혜택 (의 일부)의 환자에도 불구하고, 이러한 기술의 채택은 널리되지 않았습니다. 그 이유 중 하나는 오프 펌프 최소 관상 우회 수술 용 침습적 접근 기술적 매우 어려운 점이다.

단순화하고, (즉, 오프 펌프) 최소 침습 관상 동맥 우회 수술을 심장 박동 촉진하기 위하여> "ontent, 새로운 관상 동맥 문합 커넥터 개발 : 삼위 일체 클립 ^3,4, 엑시머 레이저를 이용한 nonocclusive 문합에 따라 (엘라나 ) 기술 ^5-9. 커넥터 간략화 봉합과 관상 동맥 이식편 nonocclusive 연결 및 엑시머 레이저 카테터 레이저 펀치 문합 개구. 따라서, 전체 nonocclusive 문합 구조상 관상 조절 가능 (즉, 흡장 snaring 및 분로) 때문에 우회 절차를 단순화 문합 종래 기술과 대조적으로, 필요하지 않다.

선행 프로토 타입 엘라나 관상 동맥 커넥터에 관한 선행 연구, 급성 토끼 모델 ^5에서 비교적 큰 동맥에 그 가능성을 (내경 [ID] 2.4 mm [mm]) 보여 주었다. 더이상, 돼지 열린 흉골의 OPCAB 모델에서, 최소한의 내막 증식증과 적절한 치료는 장기 ^6,7에서 발견되었다.

최근, 동맥 문합 기술은 또한 임상 적 적용으로, 개선 하였다. 커넥터와 엑시머 레이저 카테터의 디자인 수정 단순화 및 가속화 건설을 가능하게 (즉, 이식 봉합 장착) 임상 적으로, 작은 구경 관상 동맥 (ID 1.4-1.6 mm)에에. 관상 동맥 우회술의 임상 적용에 앞서,이 신규 한 커넥터의 안전성 및 품질이 논문에 설명 된 프로토콜에 따라, 장기 (6 개월 추적)에서 돼지 오픈 흉골의 OPCAB 모델에서 평가 될 것이다.

이 프로토콜은 우리의 실험 돼지 OPCAB 모델을 설명하고 관상 동맥 문합 절차에 대한 자세한 설명을 제공합니다. 또한, 옵션 수술, postoperati 기재되어있다했습니다, 그리고 문 합부 품질을 평가하는 가장 중요한있는 문 합부의 사후 평가. 본 논문에서는 대표 결과 섹션은 돼지 OPCAB 모델 (N = 5 시간의 후속으로 3 돼지) 임상 연구 이전에 수행 된에 ​​파일럿 연구의 결과를 요약 한 것입니다.

프로토콜

참고 : 동물 실험 동물 자원 연구소, 국립 연구위원회에 의해 제조 된 "실험 동물의 관리 및 사용을위한 가이드"준수 인도적인 치료를 받았다. 위트 레흐트 대학의 동물 실험위원회는 프로토콜을 승인했다.

1. 관상 동맥 문합 절차

참고 : 레이저가 활성화되면 항상 레이저 보호 안경을 사용합니다.

1. 삼위 일체 클립의 설치
   1. 말단 (그림 5A)를 지시, 동맥류 클립 적용자 (그림 4A)와 커넥터 ⁽³⁾ (그림 1)의 상단 포크를 열고 관류 이식의 내강에 삽입합니다. 포크의 전체 길이가 intraluminally 배치되어 있는지 확인합니다. 그 후, 도포를 놓습니다.
   2. 외상성 불독 클립과 carefu와 근위 유방 동맥을 폐색에서야 헤파린 식염수 용액으로 이식 '루멘을 씻어. 이어서, 커넥터, 그래프트의 선단 자유 단부를 통해 혈관 내 카테터, 레이저 ⁽⁴⁾ (도 2)을 도입하고, 외부 고정 클립 (도 3)하여 흥분시키는.
   3. (카테터를 통해 진공을 적용 진공 펌프 카테터하고 진공 튜브를 연결하는) 그래프트 상으로 카테터를 통해 진공 흡인을 시작 활성화 레이저 및 레이저 펀치 0.8 문합 오리피스 결과, 그래프트에게 VUE을 2.0 mm로. 레이저 링 후 진공 흡입을 직접 놓습니다. 동맥 벽이 완전히 절제하는 경우 육안으로 확인합니다.
   4. 카테터의 진공 채널에 부착되고 그래프트 (즉, "플랩")의 레이저 천공 단편을 제거하고, 그래프트 및 커넥터 (도 5b)에 고정시켜두고 카테터.
2. 녹화에 이식의 Nonocclusive 연결ipient
   1. 말단 (그림 5C)를 지시, 바스코 도포 (그림 4B)와 커넥터의 낮은 포크를 열고 관류 관상 동맥의 내강에 삽입합니다. 포크의 전체 길이가 intraluminally 배치되어 있는지 확인합니다. 그 후, 도포를 놓습니다.
3. 레이저 천공 Arteriotomy
   1. 관상 동맥 벽에 진공 흡입을 시작하고 이후 2.0 mm 0.8의 오리피스 결과, 전체 관동맥 흐름에 따라 관상 동맥 벽을 레이저 펀치. 건설 중 카테터에 힘을 가하지 마십시오.
   2. 동맥류 클립 적용자와 고정 클립을 제거하고 이후 카테터를 철회. 레이저 펀치 플랩 카테터의 진공 채널에 부착되어 있는지 확인하고 진공 흡입 (그림 5D)를 중단.
   3. 플랩 검색에 이어, 임시 클립 (예를 들어, 클립 불독)에 의해 그래프트의 원위 단부를 폐색. 재미 경우ctional 바이 패스 (즉, 플랩 성공적인 검색 및 적절한 바이 패스 흐름), 영구적 hemoclip (도 5E)를 사용하여 그래프트의 선단부를 결찰 확인된다.
   4. (즉, 불완전 레이저로 플랩이 아직도 부분적으로 관상 동맥 벽에 부착) 플랩 검색 실패의 경우, 커넥터를 철회 시작, 봉합사 (8-0 prolene의)와 부분적으로 레이저로 관상 동맥을 닫고 새로운 문합을 만들 단계 1.1.2에서.

2. 동물, 마취 및 안락사

1. 동물과 마취
   1. 여성 (예를 들어, 네덜란드어 랜드 레이스) 돼지 (70-90kg [kg])를 사용하여 정상식이를 공급.
   2. 수술 전 삼일 시작, 구두로 매일 아세틸 살리실산 75 mg을 클로피도그렐의 320 밀리그램 (mg)을 관리합니다. 종료 될 때까지이 항 응고 프로토콜을 계속합니다.
   3. 3 경피 펜타닐 25 마이크로 그램 (μg의)를 관리합니다일 : 25 μg의 24 시간 수술 전 및 수술 후 통증에 대한 수술 후 1 일 25 μg의.
   4. 마취 유도를 들어 케타민 (10 ㎎ / ㎏), 미다 졸람 (0.5 ㎎ / ㎏), 및 근육 아트로핀 (0.04 ㎎ / ㎏)을 관리 할 수​​ 있습니다.
   5. 이어서, 정맥 라인을 통해 티 오펜 탈 나트륨 (4 ㎎ / ㎏), 미다 졸람 (0.5 ㎎ / ㎏), 펜타닐 시트 레이트 (6 ㎍ / kg) 1,000 / 100 mg을 아목시실린 - 클라 불란 산 (예방 적 항생제)을 관리 할 수​​ 있습니다.
   6. 삽관 및 산소와 공기의 혼합물로 환기 (1 : 1 부피 / 부피).
   7. 눈의 탈수를 방지하기 위해 눈을 감고이어서 눈 연고를 사용.
   8. 이어서 연속 정맥 내 주입 미다 졸람 (0.7 ㎎ / kg / 시간), 펜타닐 시트 레이트 (6 ㎍ / kg / 시간), pancuronium 브로마이드 (0.1 ㎎ / kg / 시간), 및 식염수 (300 ㎖ / 시간)로 투여. 정맥 라인을 통해 500 ml의 하이드 록시 에틸 전분 용액에서 300 mg을 amiodaron 시작합니다.
   9. 대퇴 동맥 F에 동맥 행을 삽입동맥 내 혈압 감시 동맥 혈액 시료 나.
      참고 :이 압력 라인이 작동하기 전에 어떤 수술이 시작되지 않습니다. 하나의 경우에 동물 충분히 심박수 및 혈압의 증가에 의해, 마취되지 않고, 통증을 감지 할 수있다. 심박수 및 혈압의 증가가 검출되면, 미다 졸람 및 펜타닐 시트 레이트의 투여를 증가시킨다.
   10. 대략 50-70 심박수까지 심장의 기계적 과민성을 감소 메토프롤롤 정맥 (범위 5-20 mg)을 관리 / 분을 얻는다.
   11. 절차를 수행하는 동안 요도를 통해 방광에 카테 테르를 꽂다.
2. 회복
   1. 하수구가 (단계 3.9-3.11 참조) 제거되면 마취를 중지합니다.
   2. 동물이 경고하고 적절하게 발관 후 호흡에 충분한 의식을 회복하면, 케이지 (즉, 동물 주택 지역)에 동물을 반환합니다. 동물이 될 방치하지 마십시오이 점을 앞.
   3. 안전 및 보안 설정을 사용하여 코 앞의 0.5 리터 (L) 산소 마스크를 놓습니다.
   4. 완전히 회복 될 때까지 다른 동물의 회사에 수술 적 치료를 시행 한 동물을 반환하지 않습니다.
   5. 수술 후 통증에 대한 하루 1, 2에 근육 주사를 매일 경구 두 번 예방 적 항생제로 1 일에서 하루, 그리고 멜 록시 캄 (0.4 ㎎ / ㎏), 수술 후 synolux (250 ㎎ / 20kg 아목시실린 - 클라 불란 산)을 관리 할 수​​ 있습니다.
3. 안락사
   1. 완전 heparinize 헤파린 25,000 IU에 의한 사후 응고를 방지하기 위해 (최소 4 배 제어 값의 활성화 응고 시간 [ACT]를 얻을).
   2. 정맥 펜 토바 비탈 나트륨 (200 ㎎ / ㎏)와 동물을 안락사와 사후 검사와 함께 시작하기 전에 죽음을 확인 -이 프로토콜의 일부 (6).

3. 수술

주 : 표준 운영 방 requi입니다모든 표준 물질 및 장비 (적어도 혈압계, 심전도 장치 및 맥박 산소)를 포함하는 절차에 대한 적색,. 표준 개흉술 세트, 내흉 동맥 (ITA) 트랙터, 미세 수술 세트와 실험 관련 상품을 준비하고 소독해야합니다. 수술 루프 외과 헤드 라이트를 사용하는 것이 좋습니다.

1. 흉골 절개를 통해 가슴을 엽니 다. 퉁명스럽게 (손가락으로) 흉골의 심낭을 해부하다. 그런 다음 보았다 또는 흉골에 xyphoid 과정에서 위로 흉골 (망치와 조각 칼과) 분할. 흉골 골수에서 누출을 방지하기 위해 bonewax 사용합니다.
2. 왼쪽을 수확 (또는 오른쪽)를 다이어프램에 두 번째 갈비뼈에서 ITA, 부분적으로 heparinize (ACT 적어도 2.5 배 제어 값), 그리고 클립 원위 사이트에서 ITA를 해부하다.
3. 고정 및 의도 사이트에서 조직 안정하여 대상 관상 동맥을 제시(외경 [OD] 캘리퍼스로 측정 1.6-1.9 mm; 심 외막 초음파로 측정하거나, ID 1.4-1.6 mm, [ECU가]). 관상 동맥 대상을 해부 느슨한 근교 외막 조직을 제거하고, 파파 베린 적신 거즈와 관상 동맥 대상을 커버합니다.
4. 근위 관상 동맥의 광범위한 측면 절개하여 문합 (3.7 참조​​) 2.0 내지 3.0 cm ± 네이티브 관상 동맥의 영구 결찰을 준비하는 방법으로 hemoclip 완전히 관상 동맥을 결찰 할 수 있습니다.
5. ITA의 대상 영역을 해부, 구경 (OD 2.0-4.0 mm)를 근교 외막 조직을 제거하고, 측정, 근위 말단 자유 단 2.0 내지 3.0 cm를 ±.
6. 이전에 설명, 또는 대안으로 삼위 일체 클립을 문합를 구축, 손으로 봉합 문합을 구성하고 심근 허혈을 최소화하기 위해 션트를 사용합니다.
7. 3 매체 hemoclips와 근위 관상 동맥을 결찰. 모르겠 음 곁가지가 폐색없고 확인결찰 경쟁력 유동을 방지 폐색 100 %이다.
   주 : 조정하고 심장의 대표 평균 동맥압 및 생리 위치를 유지하는 동안, 관상 동맥 결찰에 임시 외상성 클립을 배치하여 그래프트 흐름을 설정; 저 유동 바이 패스를 작성하도록 충분히 원심 관상 결찰을,보다 그래프트 흐름을 허용하도록 상대적으로 더 근위 관상 ¹⁰ 결찰.
8. 흉부을 닫은 후, 문 합부에 제어되지 않은 마찰을 방지하기 위해 심낭 패치 문합을 커버.
9. 종격동 및 / 또는 흉막 드레인을 놓고 흡입 시스템에 연결합니다.
10. 가슴을 닫습니다.
11. 하수구 생산 중지되면, 배수구를 제거합니다.

4. 수술 중 검사

1. 일반 수술 중 데이터
   1. 캘리퍼 (OD) 또는 ECU를 (ID와 ITA 및 관상 동맥의 목표 치수를 기록, 3 절을 참조하십시오.3), 문 합부 건설 시간 (분 또는 초), 어떤 문 합부 누출 (분류 : 예를 들어 직접 지혈, 돌아 다니며, 또는 활발한 누설 ^5,6), 여분의 바늘이 지혈을 얻기 위해 필요한 경우주의한다.
2. 배송 시간 유량 측정 (TTFM)
   1. 평균 유동, 유동 곡선 이완기 충전 비율 및 평균 동맥압 결합 박동 지수 (PI)를 기록한다.
      주 : 현대 TTFM 콘솔은 이러한 변수를 자동으로 계산합니다.
   2. 프로브 접점을 개선하기 위해 수성 젤 말단 이식의 골격 화 세그먼트의 통과 시간의 흐름 프로브를 놓습니다. 이식의 왜곡 또는 압축을 피하기 위해 다른 프로브 크기를 사용합니다.
   3. 이전과 생리 학적 위치에 마음으로, 조직의 안정을 해제 한 후, 다시 가슴 폐쇄 전에, 적절한 전신 혈압에 의해 측정한다.
   4. (최대 유량 분 흐름)에 의해 PI를 계산 / 흐름을 의미한다. PI는 indicat입니다또는 문합 ^11,12의 품질.
3. 옵션 : 피크 충혈 흐름 응답
   1. 90mm 수은 평균 동맥 압력, 30 초 동안 그래프트 클램프이어서 피크 충혈 유동 반응을 측정, 조직 ^(6)의 스태빌라이저 릴리스 후 30 분 ±.
   2. 90 mmHg로에서 평균 기준 유량으로 나눈 평균 피크 이식 흐름에 의해 관상 동맥 피크 충혈 흐름 응답 (즉, 문 합부 흐름 예약)을 계산합니다.
   3. 10 분 후에 측정을 중복.
4. 옵션 : 심 외막 초음파
   1. 프로브 접점을 개선하기 위해 수성 젤 문합에 ECU의 프로브를 놓습니다. 조직 안정화에 의해 안정화 마음 ITA-LAD 문합의 가로와 세로 이미지를 획득.
   2. ECU의 시스템 문합의 폭, 길이 및 높이를 기록하고 문합의 형상의 품질과 관상 유출 t를 평가RACT ^(13). (예를 들어, 백 또는 측벽에 의해 캡처) 좁혀진 경우 문합을 조정한다.
      주 : 금속 (예 hemoclip 또는 문합 커넥터) 이미징 품질에 영향을 미친다.
5. 옵션 : 수술 중 관상 동맥 조영술
   1. 표준 관상 동맥 조영술에 의한 바이 패스를 시각화. 장골 동맥을 통해 카테터를 소개합니다. 학년 Fitzgibbon는​​ 기준에 따라 개통.

5. 후속 시험

1. 관상 동맥 조영술
   1. 표준 관상 동맥 조영술 및 등급 Fitzgibbon는​​ 기준에 따라 개통으로 바이 패스를 시각화.
2. 선택 사항 : 배송 시간 흐름 측정
   1. 리브 곡률 다음, 지느러미 - 복부 라인에 subaxillary 절개를합니다. 필요하다면, 부분적으로 두 번째 또는 세 번째 갈비뼈를 제거하고 해부 근위 ITA.
   2. 측정하고 이식을 기록배송 시간 유량 측정에 의해 흐름 (4.2 절 참조).
3. 선택 사항 : 분수 흐름 예약 및 관상 동맥 흐름 준비 제도 이사회
   1. 경련을 방지하기 위해 관동맥 니트로 글리세린 (200 μg의)를 관리합니다.
   2. 동시에 동맥 내 압력 및 유속을 측정한다. 동맥압 및 ECG 신호와 조합 된 압력 및 유량을 기록한다.
   3. 문합에 직접 원위부 (관상 동맥) 근위부 (리타) (3 연속) 측정에서 소수 흐름 예약 (FFR)를 계산하고, 곡절 관상 동맥 (CX는 관상 동맥을 제어). 기준선과 관상 동맥 내 아데노신 (60 μg의)의 루스에 의해 유도 된 최대 충혈, 동안 측정을 수행합니다.
   4. 기준선 ^(14)에 의해 유속 충혈 최대 유속의 비로서 혈류 보호구 (CFR)를 계산.
4. 옵션 : 빛 간섭 단층 촬영
   1. 에 주파수 영역 빛 간섭을 사용하여20mm / 초 자동 하락 속도 및 수동 주입에 의한 명암의 연속 플러시와 바이 패스을 이미징 mography OCT () 시스템.
   2. 기록 내막 증식증 및 바이 패스의 치수 (즉, 각각 문합에 관상과 ITA 1.0 cm 하향 및 상향의 기준 루멘 영역 및 문합 오리피스) ^7,15.

6. 사후 시험

1. 적출, 고정 및 육안 검사
   1. 바이 패스 손상의 위험을 최소화하기 위해, 흉골 리브를 포함하여 일괄하여 심장을 이식편 및 포르말린 주입 용 ITA의 바로 근위 부분을 표시한다.
      주 : 몇 일 열린 흉부 과정을 거친 후, 마음이 완전히 결합 조직 유착에 의한 흉골에 연결되어 있습니다. 흉골 절개술을 수행하면되므로 사용하지 않는 것이 좋습니다, 바이 패스를 손상하고 있습니다.
   2. 관류 - fixati를 수행에 후속 적절한 조직 학적 해석을 허용, 생리 학적 모양으로 우회를 해결하기 위해. ± 90mm 수은의 흐름 캐비닛에 포르말린 (4 %)와 ITA를 주입한다 :
   3. 심장보다 ± 1m 높은 포르말린 (1 L)와 병을 놓습니다.
   4. 튜브를 연결합니다 (예를 들어, 표준 주입 시스템 또는 유사한의 실리콘 튜브) 병 근위 ITA 사이.
   5. 약 60 분 동안 또는 모든 포르말린 완전히 주입 될 때까지, 문합과 ITA를 통해 심장으로 포르말린 달이다.
   6. 그런 다음, 조심스럽게 블레이드, 가위, 그리고 집게로 바이 패스를 절제. 문합에 부착 된 일부 섬유소 / 흉터 조직, 심근, 근위 ITA 관상, 관상 동맥 원위부를 남겨주세요.
   7. 4 % 포르말린에서 밤새, 문합, ITA (문합 ± 1cm 상류)의 기준 부분 및 (문합 ± 1cm 하류) LAD의 참조 부분을 흥분시키는.
   8. 관상 동맥 longit을 엽니 다udinally과 하벽에서 10 또는 20 배의 배율을 사용하여 문합을 검사합니다. 수직으로 그 옆 통치자로 구멍을 촬영하여 문합 구멍의 폭과 길이를 기록합니다. 이어서, 디지털 문합의 폭과 길이를 측정한다.
2. 조직 학적 분석
   1. 문합 수지 (메틸 메타 크릴 레이트)의 참조 부를 포함합니다.
   2. 다이아몬드와 가로 (또는 세로)면에 섹션 헤 마톡 실린 및 에오신으로 문합의 상류 및 얼룩 5mm까지 계속 하류 5mm에서 시작했다.
   3. 기록과 혈관 벽의 동격을 평가, 문 합부 지역, 혈전 형성, 내막의 증식, 혈액에 노출 된 nonintimal면 ⁽¹⁶⁾ (BENIS, 관내 커넥터 표면의 노출과 레이저 에지 [즉, 이식 및 관상 모두의 내측과 외막 표면 동맥), 급성 및 만성 염증 세포 반응 (다형 핵 세포, 대 식세포 및 거대 세포 이물) 및 조직 손상 ^6.
   4. 소프트웨어 패키지를 사용하여 측정을 수행한다.
3. 옵션 : 주사 전자 현미경
   1. 상술 - 관류 고정 후 정제하여 0.1 M 인산 완충액에 버퍼링 2 % 글루 타르 알데히드 용액에, (섹션 6.1.2 참조), 문합을 흥분시키는.
   2. 고정을 완료하는 데 1 % 버퍼링 오스뮴의 문합 1 시간을 넣습니다.
   3. 정착 후, 임계점 방법을 이용하여 에탄올 등급 시리즈 (50, 70, 90, 100 %)에서 액체 CO ₂ 문합 탈수.
   4. 그 후, 관상 동맥의 backwall 날카로운 수술 블레이드와 함께 문 합부에서 ITA의 상부 벽을 엽니 다.
   5. 주사 통에 시료를 흥분시키는 화질을 향상시키기 위해 스퍼터 처리에 의해 백금의 얇은 층으로 커버.
   6. 그런 다음 혈관 문합 표면 처를 평가CE (즉, 내피 세포 및 / 또는 혈소판 따르면 평가) 주 사형 전자 현미경 ^(6)을 사용.

결과

우리는 가능성을 평가하기 위해 대규모 장기 전임상 안전성 연구에 새로운 삼위 일체 클립의 평가에 앞서 파일럿 연구를 시행 하였다. 이 파일럿 연구에서 세 리타 - 투 - LAD 문합 (동물 당 N = 1) 1 수사관 (DS)에 의한 돼지의 OPCAB 모델의 커넥터로 구성되었다. 5 시간의 추적 관찰 계획되었다.

관상 동맥 문합 커넥터 (3.4 ± 0.4 분을 의미) 완전히 nonocclusive, 봉합, 빠른 문​​합 건설 할 수있었습니다. 모든 문합 완전한 지혈이 100 % 플랩 검색 속도 입증되었다. 표 1에 열거 된 동작 데이터는, OPCAB 돼지 모델에서 동맥 문합 커넥터의 타당성을 나타낸다. 최소한의 수축기 봉우리, 5 이하의 PI 및 설탕 없이 지배적 이완기 이식 충전 그림 6에서 볼 수 있듯이 (이완기 충전이 [DF] 80 %)을 지속적으로 추적 기간 동안 측정 하였다, 정상 매력 흐름 곡선특허 관상 동맥 이식에 대한 gestive. 30 초 이식 폐색 다음 평균 피크 충혈 흐름 반응은, 적절한 관상 동맥 흐름 예약을 나타내는, 5.6 ± 0.5이었다. 5 시간의 추적 관찰에서, 거시적 인 검사도 8a에서 알 수있는 바와 같이 관내 혈전 형성하지 않고 특허 문합을 보여 주었다. 그림 7은-후속하고, 사후 육안 및 조직 학적의 예를 오주에서 혈관 조영술의 예를 보여줍니다 검사는 모두 명확하게 추적 (전임상 연구의 초기 결과) 오주에서 리모델링 완전히 특허 문합을 보여주는,도 8B 및 C에 보여 주었다됩니다. 또한, 이전 엘라나 관상 동맥 문합 커넥터 ^6,7와 이전 연구 및 OCT SEM 이미지의 예는 6 개월 추시시 특허 내막 증식 형성을 줄이지 않고 문합, 각각 내피 세포, 완전한 범위를 보여줍니다 (그림 9 ).

문합 (N)	3
리타 (mm, OD)	3.2 ± 0.2
LAD (mm, OD)	1.8 ± 0.0
건설 시간 (분)	3.4 ± 0.4 *
플랩 검색 율 (%)	100 (3/3)
완전한 지혈 (%)	100 (3/3)
추가 스티치	0
그래프트 기준 유량 (ml / 분)	20 ± 3
t = 5 시간 (㎖ / 분)에서 그래프트 흐름	18 ± 5
피크 충혈 유동 반응 (피크 / 기준선 흐름)	5.6 ± 0.5

표 1 : 파이의 수술 데이터많은 연구. 데이터는 평균 ±에게 표준 편차 또는 % (N)를 발표했다.

* 포함 : 커넥터, 관상 동맥 레이저 천공 arteriotomy, 원위 이식의 결찰에 이식의 연결 장착.

그림 1 :. 관상 동맥 문합 커넥터, 사이드 뷰의 삼위 일체 클립 (A) 애니메이션 이미지. 커넥터는 티타늄으로 구성 1.4과 1.6 mm 사이의 내경 (ID)와 대상 관상 동맥에 적합합니다. 1 : 2 포크 개폐, 하나 (왼쪽 및 오른쪽 패널)에 의해 개별적으로 하나, 스프링의 샤프트의 1에 어플리케이터를 배치하여 (별표 (*)를 도포하지 볼 수 있습니다 봄, 커넥터 구성 그림 참조). 또한,이 두 포크의 활성 압축을 제공합니다. 2 3 : ​​봄에 연결된 각이 날카로운 핀 두 개의 포크, (1); 상단 포크 (빨강, 2) 관상 동맥에 삽입되는 이식 (파란색 3) 낮은 포크에 삽입됩니다 4 : 혈관 외 대역 (핀의 2 배 두께, 상단에 투명하게 설명합니다. 자신의 전체 길이에 걸쳐 포크에 인접한 패널), 이에 추가 측면 압축을 얻었다. 이는 포크 앵커 포인트 사이에서, 상기 스프링에 부착된다. (블루 3, 저급 오른쪽) 하측의 포크 열고 있지만, 상측의 포크 (2, 적색)에 밴드 (그래프트) 압축을 유지한다 (4). 확대 제 (왼쪽)은 혈관 외 대역 커넥터 (4). (B) 애니메이션 화상, 대각선 위쪽 VI의 전면에 오목의 긴 상측의 포크 (적색, 2)의 선단의 위치를 보여EW. 이 상측의 포크 (어플리케이터 미기재)가 개방된다.

그림 2 :. 타원형 레이저 카테터 타원형 레이저 카테터는 이식에 레이저 천공 arteriotomy 및 관상 동맥에 사용됩니다. . 레이저 카테터 용접부 문합을 밀봉하지 않도록 외측 밴드 (1, 넓은 부분) (A)를주의 사항 안전 문합 커넥터에 위치 결정 및 안정화를 용이하게 제공 (즉, 상기 커넥터를 통해 미끄러질 레이저 카테터 방지 등) 관상 동맥의 하벽가 손상 될 수 있습니다. 진공 채널 (2)의 중앙에 위치하며, 레이저 섬유 (3). (B) 레이저 카테터의 선단 상면에 의해 둘러싸여있다. 이 레이저 섬유의 행 가시화된다.

도 3 :.. 고정 클립 외부 임시 고정 클립 문합 구축시 카테터의 적절한 수직 위치 결정을 보장을 흥분 및 장착 문합 커넥터에 레이저 카테터를 안정화하기 위해 사용되는 (A) (왼쪽) 측면도 열등한보기 (오른쪽). 스프링 (1)은 카테터를 보유 쉘 (2), 및 커넥터를 잡을 바 (3) 모두에 힘을 제공한다. (B)의 화살표가 수직 고정 클립에 의해 고정화되어 카테터 가리 커넥터 및 그래프트 (도시하지 않음)와 복합체를 형성 안정화.

그림 4 : 어플리케이터 (A).표준 동맥류 클립 부착기는 상부 스프링의 하부 애플리케이션 샤프트 통해 포크 (하위 절 참조), 추가로, 고정 클립. (B)는 프로토 바스 어플리케이터는 스프링의 상부 애플리케이션 샤프트를 통해 하측의 포크를 제어를 제어 (항 참조).

그림 5 : 삼위 일체 클립 시스템과 관상 동맥 문합 절차 관상 동맥 문합 커넥터 (A) 실장 :. 적용자 (도시하지 않음) 원심 감독 관류 이식의 루멘으로 커넥터의 상단 포크를 삽입하는 데 사용됩니다. 참고 : 어플리케이터를 해제하여, 커넥터가 닫히고 적극적 2 포크와 혈관 외 대역 사이의 이식을 압축 (B) 장착 및 레이저 천공 이식.. 레이저 카테터 dista 통해 혈관 내 도입L 무료 커넥터에 이식의 끝, 그리고 수직으로 외부 고정 클립으로 고정 시키게된다. 이식 레이저 천공이다. 그래프트 (즉, "플랩")의 레이저 천공 단편에서 화살표 점 (C)에 그래프트 관상의 Nonocclusive 연결 :. 적용자 (도시 생략) 하측의 포크를 삽입하기 위해 사용된다. 포크는 관상 동맥 벽을 뚫어 완전히 원심 감독 관류 관상 동맥의 내강에 삽입된다. 고정 클립 레이저 카테터의 적절한 수직 위치 결정을 보장하면서 삽입 동안, 상측의 포크이 기동 중에 그래프트의 적절한 고정을 보장 혈관 외 대역 상으로 그래프트의 압축을 유지한다. (D) 관상의 레이저 천공 arteriotomy을 동맥 : 커넥터가 폐쇄하고 2 관내 포크와 혈관 외 대역 사이에 두 배 벽 (즉, 이식 및 관상 동맥)을 압축합니다. 관상 동맥 벽 레이저 천공을 b집착 카테터, 수직으로 관상 동맥 벽에 위치 Y. 이어서, 고정 클립을 제거하고 카테터 검색된 플랩 (화살표 참조)을 포함하여, 후퇴. (E) 최종 문합. 결찰 된 hemoclip은 그래프트의 말단에 위치된다. 참고 : 전체 커넥터가 현장에 남아 문합 건설 후 제거되지 않습니다.

그림 6 : 삼위 일체 클립의 수술 중 통과 시간의 흐름 측정은 내흉 동맥 (리타)를 왼쪽 촉진 -to-좌전 하행 동맥 (LAD) 문합과 기존의 손으로 봉합 리타 - 투 - LAD 문합 모두 촉진 (A). 그리고 손으로 봉합 (B) 리타 투 LAD 바이 패스는 통상 흐름 매력적인 곡선 5 이하 PI 및 predomina 보여 NT 이완기 이식 충전 (이완기 충전 [DF] 80 %) 특허 관상 동맥 이식에 대한 암시 최소한의 수축기 봉우리와.

그림 7 :. 삼위 일체 클립의 5 주 관상 동맥 조영술은 좌측 내흉 동맥 (리타) -to-좌전 하행 동맥 (LAD) 문합 (전임상 연구의 예) (A) 측면 사이드 뷰를 촉진. 결찰 된 hemoclips는 (1) 리타의 원위 단부와 근위 네이티브 LAD에 배치된다 (2). 커넥터 (3) 만 측면도에서 볼 수있다. 포크와 비 방사선 불 투과성 물질에 의한 커넥터의 혈관 외 대역의 범위는 볼, 참고. 리타의 선단은 신생 내막을 간소화하여 리모델링을 제안, 콘트라스트 작성되지 않았습니다. (B) 상위 뷰.

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그림 8 : 치유와 삼위 일체 클립의 리모델링은 내흉 동맥 (리타) -to-좌전 동맥을 내림차순 (LAD) 문합 왼쪽 촉진 :. 육안 및 조직 학적보기를 LAD 내부에서 (A)의 육안보기를 5 시간 추적에 . 어떤 관내 혈전 형성이없는 특허 문합이 설명된다. 커넥터의 하부는 포크 캡처하거나 또는 횡 열등한 관상 벽을 손상시키지 않고, intraluminally 위치된다. 작고 날카로운 레이저 컷 가장자리 (0.1 mm)를, 리타와 LAD 모두의, 포크 사이에서 볼 수, 두 혈관 벽이 외막 조직을 중복없이, 정확하게 서로의 상단에 위치한다. (B)의 육안 5 주간의 추적 관찰 (전임상 연구의 예)에서 LAD 내부에서보기. 특허 문합이 입증되고 관내 포크와 레이저 에지가 완전히 조직으로 덮여. 문합 오리피스 층을 줄이지 않고, (C) 학적 횡단면도, 중간 문합, 5 주간 추시는 (12.5X이 확대, 전임상 연구의 예). (처음 intraluminally 노출) 포크의 범위를 간소화 (1) 신 내막 (NI)에 의해 커넥터로 볼 수 있습니다. 확대 제 (40X 배율) 후퇴 및 리모델링 레이저 가장자리를 보여줍니다. 포크와 혈관 외 대역 사이에, 동맥 벽의 압축 불리한 리모델링 (예를 들어, 침식, 탈구, 또는 가성 동맥류 형성)없이 볼 수있다. 또한, 하부 벽 (손상 [레이저 가공]에 대한 암시 될 수 있음) 어떤 내막의 증식 반응하지 않고, 영향을받지이며, 과도한 염증 세포의 반응 (잠재적으로 이물질 주입에 의해 유발 될 수있는) 찾을 수 없습니다. 리타, '막 다른 드 주머니'의 선단 anastom를 간소화, 신생 내막 조직으로 덮여, 조직 혈전으로 가득OSIS (도시 생략). 마지막으로, 커넥터의 스프링이 완전히 침식 영향이나 인접 동맥벽 손상없이, 리타과 LAD 사이 extravascularly, 통합 된 (도시되지 않음). 참고 : 열등 관상 동맥 벽의 중단은 검사 전에 관상 동맥의 길이 방향으로 개방에 의해 발생합니다. 스케일 바 (1mm)은 왼쪽 하단 모서리에 제공된다.

그림 9 : 우측 내흉 동맥의 동맥 내 빛 간섭 단층 촬영 이미지 (RITA)의 예 -to-우 관상 동맥 (RCA) 문합 및 스캐닝 전자 현미경 내흉 동맥 (SEM) 이미지 (리타 ) -to-왼쪽 동맥 (LAD) 문합 내림차순 전방을. 모두가 이전 엘라나 관상 동맥 커넥터 ^6,7로 구성되었다. (A) 6 개월 추시시의 OCT 이미지, 횡단면, 중간 anastomOSIS ^7. 참고 : OCT를 와이어 루멘에 표시됩니다. 횡단 선은 문합 최소 폭 (= 2.2 mm)을 나타낸다. C = 커넥터, RITA = 오른쪽 내흉 동맥; RCA = 우 관상 동맥. (B) 내피 세포 (2,080X 배율)와 완전한 범위를 보여 커넥터의 포크의 수준에서 자세한 SEM 이미지, 후속 ^6,7 6 개월에서.

토론

이 논문은 새로운 관상 동맥 문합 커넥터, 삼위 일체 클립, 어떻게 돼지 오프 펌프 바이 패스 모델에서 이러한 새 장치를 평가하는 방법을 설명합니다. 수술 중, 수술 후 및 사후 기술 : 다른 기술은 새로운 커넥터 또는 종래 구성에 의해 촉진, 문합의 품질을 평가하기 위해 제안되었다. 뿐만 아니라 치유와 개조 과정 - - 품질 및 안전 촉진 문합의 평가 단기 및 장기에서는 관상 동맥 문합 커넥터의 향후 임상 적용에 앞서 가장 중요합니다.

현재, 1 관상 동맥 문합 커넥터가 임상 적으로 ^{17, 18을} 사용하고, 여러 다른 장치는 바람직하지 못한 실험 또는 임상 결과를 보여, 또는 개발자는 제품의 ^{19 ~ 21을} 시장에 실패했습니다. 관상 동맥 문합을 용이하게하기 위해 다른 방법에 비해, 삼위 일체 클립 여러 intere을 포함함정 수사 기능을 제공합니다. 우선, 혈관벽의 nonocclusive 연결 관상 컨디셔닝 (즉, snaring 또는 분로)에 기인하는 동맥의 조작을 줄이고, 시간 제약없이 무혈 필드 문합 구성을 가능하게하고, 따라서, 중복이다. 둘째, 구조는 비교적 단순하고 간단,도 관상 동맥에 별도의 절개 나 지혈이 필요 얻기 위해 추가로 바늘을 배치합니다. 셋째, 부피가 큰 커넥터 장치 배포 시스템없이 박형 소자이고; 따라서, 어려움에 바이 패스 건설을 방해하지 않습니다는 잠재적으로 최소 침습적 방법을 통해 재 시술에 대한 가능성을 확장하는 것, 도달하거나 마음의 원격 지역, 그리고, 그렇게한다.

촉진 문합의 생물학적 행동에 관한 중요한 질문은 아직 답이 있습니다. 레이저 펀칭 ITA와 LAD 모두에 arteriotomy을의 효과는 무엇인가?혈액에 노출 된 비 내막 표면 (즉, 포크의 재료와 내측과 외막 레이저 림) 관상 작은 치수의 대상에 관하여는, 장기에 과도한 내막 증식증 형성하여 잠재적 인 제한 될 수 있을까요? 이 문서에 설명 된대로 돼지 모델을 사용하여 이러한 질문에, 전임상 연구를, 대답하기 위해, 추가로, 장기 개통을 평가하고 것, 치유와 문합의 후속 가능성 축소와 내막 증식증 형성에 관한 리모델링 효과. 또한,이 임상 연구에서, 촉진 문합의 개통, 복구 및 리모델링 컨트롤에 비교됩니다, 종래 문합을 손으로 봉합. 돼지의 모델은 인간과 유사한 생리 및 심장과 관상 동맥의 해부학 때문에 이러한 연구 질문에 적합하고, (예를 들어, 내막의 증식 형성) 응답을 치유의 대해서는 신속되는 6 개월에 따라 지속 시간에돼지 모델에서 ATION는 스텐트 인간의 관상 동맥 ^(22)의 추적 관찰 1.5-3 년에 필적이다. 그러나, 젊고 건강한 돼지의 동맥 질병과 호환 및 심장 흉부 외과 연습에서 발생하는 인간의 병에 걸린 혈관에 따라서 차이가 있습니다. 따라서, 임상 도입에 앞서, 커넥터의 타당성 및 안전도 인간 사체 죽상 모델에서 평가 될 것이다. 또한, 과다 응고하는 경향 돼지 ^23에서 발견된다. 따라서, 작은 구경의 관상 동맥에의 촉진 문합을 평가하기 위해, 돼지의 모델은 매우 어렵습니다. 이 시점에,이 프로토콜은 항 혈소판 요법 (75 mg을 클로피도그렐 320 mg의 아세틸 살리실산)을 정당화됩니다 설명했다. 또한, 항 혈소판 요법 문합 (BENIS)의 혈액 nonintimal 노출면의 예상이다. 우리의 이전 연구에서, 우리는 보여 주었다 선행 코론의 문합 nonintimal 표면진 커넥터가 완전히 십일 ^6,7 후 endothelialized. 병원에서 항 혈소판 요법의 역할은,이 커넥터를 사용하여 내피 세포의 비율을 기반으로해야합니다. nonintimal 표면이 endothelialized되면​​, 항 혈소판 요법이 저하 될 수 있습니다.

레이저는 엑시머 레이저 인 접촉만을 성공적으로 전체 둘레에 직접 레이저 조직 접촉이있는 경우에는 용기 벽을 레이저 펀치 것이다. 문합 구조에서 가장 중요한 단계는, 따라서, 그래프트의 혈관 벽과 관상 동맥 상 레이저 카테터의 정확한 위치이다. 이 단계는 생체 해부 용 시체 모델에 대한 교육을해야합니다 (예를 들어, 돼지 심장) 학습 곡선을 최소화합니다. 레이저의 플랩 검색 고장의 원인이, 그리고 것입니다 가능한 시나리오는 여기에 설명되어 염두에 두어야 : 1) 관상 동맥 문합 커넥터는 관상 동맥에 이식을 연결하도록 설계의있다econdly, 레이저 플랫폼 역할을합니다. 커넥터는 용기 벽 (즉, 범프가없는 스트레이트 조직 표면) 제시하고 용기 벽에 카테터의 수직 위치를 허용한다. 커넥터가 말-위치 인 경우 (예를 들면, 불완전한 삽입, 백 또는 측벽 캡처, 교내 또는 -adventitial 위치)는 혈관 벽 프레젠테이션 (더 직선 표면, 즉) 최적입니다. 따라서, 한 말 위치의 경우, 하나는 항상 전에 돌아올 수없는 (즉, arteriotomy)의 지점으로 커넥터의 위치를 변경해야합니다. 2) 고정 클립이 건설 중에 커넥터에 수직 레이저 카테터를 유지하도록 설계되었습니다. 그러나, 상기 고정 클립은 콘트라 많은 힘에 저항하도록 설계하므로 의사는 생성 중에 레이저 카테터를 지원하는 것은 아니다. 충분히 지원하지 않는 경우, 카테터 탈구있다. 3) 최적의 레이저 조직 접촉을 보장하기 위해, 관상 동맥 벽 무료 O를 해부한다F 느슨한 근교 외막 조직, 측면 벽을 향해. 레이저 표면은 그 내막에서의 외막까지, 관상 동맥 벽으로 구성되어, 더 근교 외막 조직이 커넥터에 캡처되지되어 있는지 확인합니다.

불행하게도 문합 건설이 실패하면, 하나는 다음 수리 봉합과 관상 동맥 병변 (± 2mm 길이) (8-0 prolene의)를 닫습니다 (만 낮은 포크의 개방에 의해) 클립을 철회해야한다. 돼지는 일반적으로 허혈성 스트레스에 매우 민감하다. 따라서, 허혈 결함을 수리하기위한 관상 동맥을 폐색 전에 권장합니다. 이어서, 새로운 문합 제 타겟 원위 구성 될 수있다. 그래프트 여전히 커넥터의 상측의 포크에 의해 장착된다. 그래서 카테터 재 위치 결정 및 고정을 한 후, 커넥터는 직접 관상 동맥 내로 삽입 될 수있다.

가장 중요한 문합 평가 기술은 관상 동맥 조영술있다 (임상의 금tandard) 및 조직학 (실험 골드 표준) 관상 동맥 조영술과 함께. 그러나, 배송 시간 유량 측정 (TTFM)로 문합 수술 품질 평가는 매우 유익하다. TTFM 빠르고, 비 침습적, 실시간이며, 쉽고, 또한, 정확한 해석은, 보이지 않는 기술적 ^11,12,24-26 에러의 수를 감소시킬 수있다. 현대 TTFM 콘솔은 자동으로 계산하여 실시간에게 평균 유로, 유동 곡선과 박동 지수 (PI), 및 다른 파라미터를 많이 보여. PI가 (최대 유량 흐름 분)에 의해 계산된다 / 플로우를 의미하고 자체적 평균 유동 지표 라없는 반면, 문합의 품질의 지표이다. 좋은 PI와 낮은 평균 흐름 (<15 ml / 분)을 (<5) 좋은 이완기 흐름 곡선 (좋은 평균 흐름 반면, 중간 결선 관상 작은 목표에 완벽한 문합 찾을 수 있습니다 이상 이완기 충전 패턴과 함께 높은> 15 ㎖ / 분)PI (> 5) 문 합부 불완전 또는 이식 실패 (이식 즉, 비틀림, 압축, 또는 꼬임)의 암시이다. 이 경우에, 하나는 문합 개정 고려해야한다. 따라서, 문합 품질 좋은 평가는 임상 상태와 결합 흐름 곡선의 해석, 박동 인덱스 및 평균 유로를 포함한다. 그러나,보고 된 특이성 및 민감도 TTFM 따라서, 진단의 정확도가 논의하에 균일하지 않으며,. 또한, PI의 컷오프 값은 임상 경험보다는 임상 연구에 기초하여 경험적으로 결정된다. 우리는 현재 전임상 동물 연구에서 사용 TTFM 콘솔은 심 외막 초음파 영상을 처분. 유량 측정 문합 이후의 품질에 관한 불확실성이 여전히 존재하는 경우, 실시간 초음파 영상 외막은 문합 추가적인 평가에 큰 도움이 될 수 있으며, 이로써 진단 증대ccuracy ^27-31.

TTF 측정하는 실험 대안은 30 초 그래프트 폐색 다음 피크 충혈 흐름의 비율, 및 기부 유동 피크 인 충혈 유동 응답 ^(32), 즉, 혈류 리저브이다. 피크 충혈 흐름 응답은 원위부 문합을 위해> 4해야한다. 문합이 근위 관상 동맥에 타겟팅되는 경우, 피크 충혈 유동 반응이 약간 낮을 수> 3 ^{6이어야한다.} 결석 충혈 흐름 응답은 기술 문합 오류 또는 이식 실패에 대한 암시이다. 이 경우, TTF 측정 및 임상 상태를 상담하고 문합을 개정 고려한다. 절대 흐름 예비 부정적인 피크 충혈 흐름 응답에 영향을 미칠 수있는 동맥 압력 (즉, 항상 중복, 동일한 평균 동맥 압력에서 측정) 및 그 허혈에 따라 달라집니다주의하시기 바랍니다. 또한, 피크 hypereMIC 흐름 응답 검증 방법 아니며 절대 컷오프 값이 정의되지 않았다. 우리는 우리의 경험적 실험 경험에 기초하여 차단을 선택.

마지막으로,이 프로토콜에 설명 된 기술은 문합 최소 침습 임상 설정에서인가되는 전위와 조준 문합 실험 기술이다. 현재,이 종이에 표시된 기술의 응용 프로그램에 대한 자료는 완료 또는 시장 준비 제품이 아니라 프로토 타입 악기 없습니다. 곧 채울 것인지 완화 (예를 들어, 다양한 적용자하고 유연한 레이저 카테터)의 창은 여전히있다. 이 새로운 기술은 흥미있는 가능성을 가지고 있으며,이 프로토콜을 이용하여 임상 연구에서 충분히 평가 될 것이다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Trinity Clip	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Excimer Laser System CVX-300	Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO
Oval laser catheter	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Silicon Extension Tube (vacuum tube)	Medela, Baar, Switzerland
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump)	Medela, Baar, Switzerland
Fixation clip	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Standard Aneurysm clip applier	Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany
VasCo applicator	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Microvascular Acland clamp B-3V	S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm	Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn
Weck Hemoclip	Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC
Hemochron Signature Elite	International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge)	International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Arteriotomy shunt	Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer)	Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
[header]
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound)	Medi-Stim ASA, Oslo, Norway
Allura Xper FD20	Philips, Eindhoven, the Netherlands
Combowire	Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
ComboMap system	Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system)	LightLab Imaging, Inc., Westford, MA
AnalySiS (software package)	Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany
Philips XL30LAB (scanning electron microscope)	FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands