Evaluierung eines neuartigen Lasergestützte Koronare Anastomotische Steckverbinder - Dreifaltigkeit Clip - in einem Schweine Off-Pumpe Bypass-Modell

Zusammenfassung

This paper describes a novel nonocclusive coronary anastomotic connector in a porcine off-pump coronary artery bypass (OPCAB) model. This easy-to-use coronary connector has intrinsic potential to facilitate minimally invasive OPCAB surgery.

Zusammenfassung

Zur Vereinfachung und Erleichterung schlagenden Herzen (dh außerhalb der Pumpe), minimalinvasive koronaren Bypass-Operation, eine neue koronare Anastomose Verbinder, der Trinity Clip, wird basierend auf den Excimer-Laser-unterstützte nichtokklusive Anastomosentechnik entwickelt. Die Trinity Clip-Anschluss ermöglicht eine vereinfachte, nahtlosen und nicht-okklusiven Verbindung des Implantats mit der Koronararterie, und ein Excimer-Laser-Katheter-Laser-Stanzen die Eröffnung der Anastomose. Folglich entfällt durch die vollständige nichtokklusive Anastomose, koronare Anlage (dh Okkludieren oder Verschieben) ist nicht notwendig, im Gegensatz zum herkömmlichen Anastomosentechnik erlaubt daher die Off-Pump-Bypass-Verfahren. Vor der klinischen Anwendung in der koronaren Bypass-Operation, wird die Sicherheit und Qualität der neuartigen Verbinders in einer langfristigen experimentellen Schweinenebenpumpe Koronararterien-Bypass (OPCAB) Studie ausgewertet. In diesem Artikel beschreiben wir, wie zu beurteilen ter Koronaranastomose in der Schweine OPCAB Modell unter Verwendung verschiedener Techniken, um ihre Qualität zu beurteilen. Repräsentative Ergebnisse sind zusammengefaßt und optisch nachgewiesen.

Einleitung

Off-Pumpe Koronararterien-Bypass (OPCAB) Operation können die Morbidität, die mit der Verwendung eines kardiopulmonalen Bypass in koronaren Bypass-Operation zugeordneten Produkten reduzieren (zB thromboembolischen Komplikationen, übermäßige behalten Fluid, Bluttransfusionen und die Aktivierung des Immunsystems) und kann ist der Nutzen für Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit Herz-Lungen-und Aorten-Manipulation ¹ verbunden. Minimal-invasive koronaren Bypass-Operation (zB thorakoskopische oder Roboter-assistierte Chirurgie), reduziert die Größe der Einschnitte und somit reduziert Patienten Recovery-Zeit, Krankenhausaufenthalt, und Morbidität ^2. Trotz der potenziellen Vorteile für (eine Untergruppe der) Patienten in Not für koronare Revaskularisierung hat Erlass dieser Techniken nicht weit verbreitet. Einer der Gründe dafür ist, dass ein Aus-Pumpe minimal invasiven Ansatz für eine koronare Bypass-Operation ist technisch sehr anspruchsvoll.

NHALT "> Zur Vereinfachung und Erleichterung schlagenden Herzen (dh off-pump), minimal-invasive koronaren Bypass-Operation, wird eine neue koronare Anastomose Stecker entwickelt: die Dreieinigkeit Clip ^3,4, basierend auf dem Excimer-Laser-unterstützte nichtokklusive Anastomose (ELANA Technik) ^5-9. Der Verbinder ermöglicht eine vereinfachte, naht und okklusiven Verbindung des Transplantats an der Koronararterie, und einen Excimerlaser Katheter laser stanzt die Öffnung der Anastomose. Folglich entfällt durch die vollständige nichtokklusive Anastomose, koronare Anlage (dh Okkludieren bzw. Einfangen und Verschieben) ist nicht notwendig, im Gegensatz zum herkömmlichen Anastomosentechnik erlaubt daher das Bypass-Verfahren.

Vorangegangenen Studien zu einem Vorgänger Prototyp ELANA koronare Anschluss demonstrierte die Machbarkeit auf relativ großen Arterien (Innendurchmesser [ID] 2.4 Millimeter [mm]) in einer akuten Kaninchenmodell ^5. Mehrüber, in einem Schweine offenen Sternotomie OPCAB Modell, die richtige Heilung mit minimaler Intimahyperplasie wurde an der langfristigen ^6,7 gefunden.

Vor kurzem wurde die koronare Anastomosentechnik weiter in Richtung klinische Anwendung verbessert. Konstruktive Änderungen des Verbinders und des Excimerlasers Katheter ermöglichen einen vereinfachten und beschleunigten Aufbau (dh sutureless Anbringung des Transplantats) auf klinisch relevant, kleinkalibrigen koronaren Arterien (ID 1,4-1,6 mm). Vor der klinischen Anwendung in koronaren Bypass-Operation, wird die Sicherheit und Qualität dieser neuen Anschluss in einem Schweine offenen Sternotomie OPCAB Modell an der langfristigen (6 Monats-Follow-up) nach dem in diesem Dokument beschriebenen Protokoll ausgewertet werden.

Dieses Protokoll beschreibt unsere experimentellen Schweine OPCAB Modell und liefert eine detaillierte Beschreibung der koronaren Anastomose Verfahren. Darüber hinaus werden Optionen für die intraoperative, postoperati beschriebenhabe, und der Fleisch Beurteilung der Anastomose, die von größter Bedeutung für die Beurteilung der Anastomosen Qualität sind. In diesem Papier, das Repräsentative Ergebnisse Abschnitt fasst die Ergebnisse einer Pilotstudie in der Schweine OPCAB Modell (n = 3 Schweine, mit einem Follow-up von 5 h), die vor der präklinischen Studie durchgeführt wurde.

Protokoll

HINWEIS: Die Tiere erhielten humane Pflege im Einklang mit dem "Leitfaden für die Pflege und Verwendung von Labortieren" durch das Institut für Labortier Resources, National Research Council vorbereitet. Die Tierversuche Ausschuss der Universität Utrecht genehmigt das Protokoll.

1. Die Koronaranastomose Vorgehens

HINWEIS: Verwenden Sie nur Laser-Schutzbrille, wenn der Laser aktiv ist.

1. Die Montage des Trinity Clip
   1. Öffnen Sie die obere Gabel des Steckers ³ (Abbildung 1) mit dem Aneurysma Klammerapplikations (4A) und in das Lumen des Transplantats durchblutet, ausgerichtet nach distal (5A). Vergewissern Sie sich über die gesamte Länge der Gabel wird intraluminal positioniert. Anschließend lassen Sie den Applikator.
   2. Verschließen die Brustwandarterie proximal mit einer atraumatischen Bulldog Clip und carefuDie Transplantate "Lumen lly spülen mit einem Heparin-Kochsalzlösung. Anschließend führen die Laserkatheters ⁴ (Figur 2) intravaskulär durch das distale freie Ende des Transplantats, in den Anschluss, und fixieren es durch das externe Fixationsklammer (Abbildung 3).
   3. Initiieren Vakuumansaugung durch den Katheter auf die Pfropfgrundlage (Vakuum durch den Katheter anzuwenden, schließen Sie ein Vakuumrohr mit dem Katheter und an eine Vakuumpumpe), aktivieren Sie den Laser und Laser-Punsch das Transplantat eine vue, was zu einer anastomotischen Öffnung von 0,8 um 2,0 mm. Lassen Sie die Vakuumsauger direkt nach dem Lasern. Sichtkontrolle, wenn die Arterienwand vollständig herausgeschnitten wird.
   4. Entfernen der lasergestanzte Fragment des Transplantats (dh "flap"), die an den Vakuumkanal des Katheters angebracht ist, und verlassen den Katheter in dem Transplantat und dem Verbinder (5B) fixiert.
2. Nichtokklusive Anschluss von Graft zu Recipient
   1. Öffnen Sie die untere Gabel des Steckers mit der Vasco Applikator (4B) und in das Lumen des perfundierten Koronararterie distal gerichtet (5C). Vergewissern Sie sich über die gesamte Länge der Gabel wird intraluminal positioniert. Anschließend lassen Sie den Applikator.
3. Laser-Stanz Arteriotomie
   1. Initiieren Vakuumsauger auf die Herzkranzwand und anschließend laser Punsch das Kranzwand unter der vollen nativen koronaren Flusses, was zu einer Öffnung von 0,8 von 2,0 mm. Nicht mit Gewalt auf den Katheter während des Baus an.
   2. Entfernen Sie den Befestigungsclip mit dem Aneurysma Klammerers darstellt und in der Folge den Katheter zurückzuziehen. Prüfen, ob der Laser-Lochklappe an den Vakuumkanal des Katheters befestigt ist und nicht mehr die Vakuumansaugung (5D).
   3. Im Anschluss an die Klappe Retrieval, verschließen das distale Ende des Transplantats durch eine temporäre Clip (zB Bulldog Clip). Wenn ein Spaßfiktiven Bypass bestätigt wird (dh Fistelverschlusses Abruf und adäquate Umgehungsströmung) dauerhaft ligieren das distale Ende des Transplantats mit einer Clipp (5E).
   4. Im Falle einer Klappe Abruf Versagen (dh ein unvollständig gelaserten Klappe noch teilweise an den Herzkranzwand befestigt), schieben Sie den Stecker, schließen Sie die teilweise gelaserte Koronararterie mit Nähten (8-0 Prolene), und erstellen Sie eine neue Anastomose ab in Schritt 1.1.2.

2. Tiere, Anästhesie und Euthanasie

1. Tiere und Anästhesie
   1. Verwenden weiblich (zB niederländische Landrasse) Schweine (70-90 Kilogramm [kg]) und führen eine normale Ernährung.
   2. Verwalten Sie 320 Milligramm (mg) von Acetylsalicylsäure und 75 mg Clopidogrel täglich oral, beginnend 3 Tage vor der Operation. Setzen Sie diesen Antikoagulation Protokoll bis zur Kündigung.
   3. Verwalten Fentanyl 25 Mikrogramm (ug) transdermal für 3Tage: 25 ug 24-Stunden präoperativ und 25 ug am Tag 1 nach der Operation zur postoperativen Analgesie.
   4. Anästhesieinduktion verabreichen Ketamin (10 mg / kg), Midazolam (0,5 mg / kg) und Atropin (0,04 mg / kg) intramuskulär.
   5. Anschließend verwalten Thiopental-Natrium (4 mg / kg), Midazolam (0,5 mg / kg), Sufentanilcitrat (6 g / kg) und 1000/100 mg Amoxicillin-Clavulansäure (Antibiotika-Prophylaxe) über einen intravenösen Zugang.
   6. Intubieren und lüften Sie mit einer Mischung aus Sauerstoff und Luft (1: 1 V / V).
   7. Verwenden Sie eine Augensalbe und anschließend die Augen schließen, um Austrocknung der Augen zu vermeiden.
   8. Dann verabreichen als kontinuierliche intravenöse Infusion von Midazolam (0,7 mg / kg / h), Sufentanilcitrat (6 & mgr; g / kg / h), Pancuroniumbromid (0,1 mg / kg / h) und Kochsalzlösung (300 ml / h). Beginnen Sie mit 300 mg Amiodaron in 500 ml Hydroxyethylstärke-Lösung durch die intravenöse Leitung.
   9. Legen Sie eine Arterienleitung in die Oberschenkelarterie foder intraarterieller Blutdruckmessung und arterielle Blutproben.
      HINWEIS: Keine Operation wird gestartet, bevor diese Druckleitung funktionsfähig werden. Man kann erkennen, Schmerzen, falls das Tier nicht ausreichend betäubt, durch eine Erhöhung der Herzfrequenz und Blutdruck. Wenn eine Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks festgestellt wird, erhöht die Verabreichung von Midazolam und Sufentanilcitrat.
   10. Verwalten Metoprolol intravenös (Bereich von 5-20 mg), die mechanische Erregbarkeit des Herzens, bis eine Herzfrequenz von etwa 50 bis 70 Schläge zu reduzieren / min erreicht wird.
   11. Katheterisierung der Blase über die Harnröhre während der Prozedur.
2. Erholung
   1. Stoppen Sie die Anästhesie, wenn die Kanalisation (siehe Schritte 3,9-3,11) entfernt werden.
   2. Wenn das Tier wach und wieder ausreichend Bewusstsein zu atmen ausreichend nach Extubation, bringen Sie das Tier in den Käfig (dh Stallbereich). Lassen Sie das Tier unbeaufsichtigt seinFore diesen Punkt.
   3. Legen Sie eine 0,5-Liter (L) Sauerstoff-Maske vor der Schnauze durch die Verwendung eines sicheren und geschützten Setup.
   4. Sie ein Tier, das eine chirurgische Behandlung, um das Unternehmen von anderen Tieren unterzogen wurde, bis vollständig erholt nicht zurück.
   5. Postoperativ verwalten synolux (Amoxicillin-Clavulansäure; 250 mg / 20 kg) zweimal täglich oral an Tag 1 als eine Antibiotikaprophylaxe und Meloxicam (0,4 mg / kg) intramuskulär täglich an Tag 1 und 2 zur postoperativen Analgesie.
3. Euthanasie
   1. Voll Heparinisierung von 25.000 IE Heparin (erhalten eine aktivierte Gerinnungszeit [ACT] von mindestens 4 mal der Steuerwert), um post-mortem Koagulation zu verhindern.
   2. Euthanize die Tiere mit Pentobarbital-Natrium (200 mg / kg) intravenös und bestätigen Tod vor mit Obduktionen - Teil 6 dieses Protokolls.

3. Chirurgie

ANMERKUNG: Eine Standard-OP-Saal ist requirot für das Verfahren, mit allen Standard-Materialien und Geräte (mindestens ein Blutdruckmessgerät, ein EKG-Gerät und ein Pulsoximeter). Ein Standard-Thorakotomie-Set, ein Brustwandarterie (ITA) Aufroller, einem mikroSatz und die Experiment-spezifische Instrumente müssen vorbereitet und sterilisiert werden. Die Verwendung eines chirurgischen Schleife und einem chirurgischen Scheinwerfer empfohlen.

1. Öffnen Sie den Brustkorb durch eine Sternotomie. Stumpf sezieren (mit dem Finger) den Herzbeutel des Brustbeins. Dann sah oder gespalten (mit einem Hammer und Stichel) des Brustbeins aus dem Schwertfortsatz bis zu den Hammergriff. Verwenden Knochenwachs, um ein Auslaufen von der Brustbeinmark zu verhindern.
2. Ernte der linken (oder rechten) ITA von der zweiten Rippe bis zu der Membran, die teilweise Heparinisierung (ACT mindestens das 2,5-fache des Kontrollwertes) und Clip und sezieren die ITA an der distalen Seite.
3. Immobilisieren und präsentieren die Zielherzkranzgefäße durch eine Gewebestabilisator am vorgesehenen Standort(Außendurchmesser [OD] 1,6-1,9 mm, mit einem Mikrometer gemessen, oder, ID 1,4-1,6 mm, mit epikardialen Ultraschall gemessen [ECU]). Präparieren Sie die Zielherzkranz, entfernen Sie die lose peri-adventitiellen Gewebe, und decken die Zielherzkranz mit Papaverin-getränkten Gaze.
4. Bereiten Sie die permanente Ligation des nativen Koronararterie ± 2,0-3,0 cm proximal der Anastomose (siehe Abschnitt 3.7), die durch umfangreiche Seiten Dissektion der Koronararterie, derart a Clipp vollständig ligieren die Koronararterie.
5. Präparieren Sie die Zielbereich des ITA, ± 2,0 bis 3,0 cm proximal zum distalen freien Ende, nehmen Sie die peri-adventitiellen Gewebe, und messen Sie die Kaliber (OD 2,0 bis 4,0 mm).
6. Konstruieren Sie die Anastomose mit dem Trinity Clip, wie oben beschrieben, oder alternativ, konstruieren eine hand genäht Anastomose und verwenden Sie einen Shunt auf myokardiale Ischämie zu minimieren.
7. Ligation der Koronararterie proximal mit 3 Mittel Hemoclips. Achten Sie darauf, keine Seitenzweige sind verschlossene und dieLigation ist 100% Verschluss, wettbewerbsfähige Fluss verhindert.
   HINWEIS: Stellen Sie und stellen Sie die Transplantatfluss, indem temporäre atraumatische Abbindeklammern an der Koronararterie, unter Beibehaltung einer repräsentativen mittleren arteriellen Blutdruck und physiologische Position des Herzens; einen Low-Flow-Bypass zu schaffen, ligieren coronarius distal ausreichend und mehr Transplantatstrom zu ermöglichen, zu ligieren coronarius relativ proximalen ^10.
8. Decken Sie die Anastomose mit einem Perikardpatch unkontrollierte Traktion auf die Anastomose zu verhindern, nach dem Schließen des Thorax.
9. Legen Sie eine mediastinale und / oder eine Brustfell Drain und eine Verbindung mit einem Saugsystem.
10. Schließen Sie die Brust.
11. Sobald die Kanalisation die Produktion einzustellen, entfernen Sie die Kanalisation gelangt.

4. Intraoperative Untersuchung

1. Allgemeine Intraoperative Daten
   1. Notieren Sie die Zieldimensionen des ITA und der Herzkranzgefäße mit einem Bremssattel (OD) oder ECU (ID, siehe Punkt 3.3), die Anastomosen Bauzeit (Minuten oder Sekunden), jede Anastomoseninsuffizienz (zu kategorisieren: zB direkte Blutstillung, Nässen oder flotten Leckage ^5,6), und beachten Sie, ob zusätzliche Nähte erforderlich sind, um Hämostase zu erhalten.
2. Lichtlaufzeitmessung (TTFM)
   1. Werden die Mittelstrom, Strömungskurven diastolischen Füllung in Prozent und die der Pulsatilitätsindex (PI), in Kombination mit dem mittleren arteriellen Druck.
      HINWEIS: Moderne TTFM Konsolen berechnen diese Variablen automatisch.
   2. Legen Sie die Laufzeit Strömungssonde auf einem skelettierten Segment des distalen Transplantat mit wässrigen Gel Sondenkontakt zu verbessern. Verwenden Sie unterschiedliche Sonde Größen, um Verzerrungen oder Kompression des Transplantats zu vermeiden.
   3. Messen durch ein geeignetes systemischen Blutdruck vor und nach dem Lösen des Gewebestabilisator, mit dem Herzen in seiner physiologischen Position und wieder vor dem Brustverschluss.
   4. Berechnen Sie die PI durch (max Fluss min Durchfluss) / mittlere Strömung. Der PI ist ein indicatoder der Qualität der Anastomose ^11,12.
3. Optional: Peak-Flow-hyperämisch Antwort
   1. Bei einem mittleren arteriellen Druck von 90 mm ​​Hg, klemmen das Transplantat 30 s und anschließend die Peak hyperemisierend Strömungsantwort ± 30 Minuten nach der Freisetzung des Gewebestabilisator ^6.
   2. Berechnen Sie die koronare Flussspitzen hyperämisch Reaktion (dh anastomotic Flussreserve) durch die mittlere Spitzen Transplantat Strom bei 90 mmHg, geteilt durch die durchschnittliche Ausgangswert Fluss.
   3. Duplizieren Sie die Messung nach 10 min.
4. Optional: Epikardiale Ultraschall
   1. Stellen Sie das ECU-Sonde auf die Anastomose mit wässrigen Gel Sondenkontakt zu verbessern. Erwerben Sie eine Quer- und Längs Bild des ITA-LAD Anastomose mit dem Herzen durch die Gewebestabilisator stabilisiert.
   2. Notieren Sie die Breite, Länge und Höhe der Anastomose mit dem ECU-System und Bewertung der Qualität der Geometrie der Anastomose und die koronare Abfluss tract ^13. Wenn verengt (zB durch Hinter- oder Seitenwand-Capture), überarbeiten die Anastomose.
      HINWEIS: Metall (zB ein Clipp oder anastomotischen Anschluß) beeinflusst die Bildqualität.
5. Optional: Intraoperative Koronarangiographie
   1. Visualisieren Sie die Umgehungsstraße von einem Standard-Koronarangiographie. Einführung eines Katheters durch die Darmbeinarterie. Grade die Durchgängigkeit nach den FitzGibbon Kriterien.

5. Nachuntersuchung

1. Koronarangiographie
   1. Visualisieren Sie die Umgehungsstraße von einem Standard-Koronarangiographie und Grad der Durchlässigkeit nach den FitzGibbon Kriterien.
2. Optional: Lichtlaufzeitdurchflussmessung
   1. Machen Sie eine subaxillary Einschnitt in die dorsal-ventral Linie, nach der Rippenkrümmung. Falls erforderlich, teilweise die zweite oder dritte Rippe entfernen und zerlegen das proximale ITA.
   2. Messung und Aufzeichnung des Transplantatsfließen durch Laufzeitmessung (siehe Abschnitt 4.2).
3. Optional: fraktionellen Flussreserve und koronare Flussreserve
   1. Verwalten intraNitroGlycerin (200 ug) zu Spasmen zu verhindern.
   2. Messen Sie gleichzeitig die intrakoronare Druck und Strömungsgeschwindigkeit. Notieren Sie den Druck und Durchfluss in Verbindung mit Aortendruck und EKG-Signale.
   3. Berechnen Sie die fraktionellen Flussreserve (FFR) aus (3 aufeinanderfolgende) Messungen direkt distal (koronare) und proximalen (LITA) der Anastomose und in der Zirkumflex Koronararterie (Cx; Kontrolle der Herzkranzgefäße). Führen Sie die Messungen zu Beginn und während der maximalen Hyperämie, durch einen Bolus von intrakoronaren Adenosin (60 ug) induziert.
   4. Berechne die koronare Flussreserve (CFR) als das Verhältnis der maximalen hyperemisierend Strömungsgeschwindigkeit durch die Strömungsgeschwindigkeit an der Grundlinie ^14.
4. Optional: Optical Coherence Tomography
   1. Verwenden Sie einen Frequenzbereich, um die optische KohärenzTomographie (OCT) -System zum Abbilden der Bypass mit einem automatischen Rückziehgeschwindigkeit von 20 mm / sec und einem kontinuierlichen bündig Kontrast durch manuelle Injektion.
   2. Record Intimahyperplasie und die Abmessung des Bypasses (dh der Referenzlumenfläche des koronaren und ITA 1,0 cm abwärts und stromaufwärts der Anastomose sind, und die anastomotische Öffnung) ^7,15.

6. Autopsie

1. Explantation, Fixierung und makroskopische Inspektion
   1. Um die Gefahr einer Beschädigung des Bypass zu minimieren, Explantation der Herz en bloc, einschließlich des Brustbein und Rippen, und markieren Sie die sehr proximalen Teil des ITA für Formalin-Infusion.
      HINWEIS: Ein paar Tage nach einem offenen Thorax Verfahren wird das Herz ganz auf dem Brustbein durch Bindegewebe Adhäsionen verbunden. Durchführung einer Sternotomie kann den Bypass zu beschädigen, und daher wird nicht empfohlen.
   2. Führen Sie eine perfundierten-Befestigungs-über den Bypass in seiner physiologischen Form zu fixieren, so dass für nachfolgende korrekte histologische Interpretation. Die Infusion der ITA mit Formalin (4%) in einem Strömungsschrank bei ± 90 mm Hg:
   3. Legen Sie eine Flasche mit Formalin (1 l) ± 1 Meter höher als das Herz.
   4. Verbinden eines Rohres (beispielsweise ein Siliziumrohr eines Standardinfusionssystems oder dergleichen) zwischen der Flasche und dem proximalen ITA.
   5. Infundieren das Formalin in das Herz über die ITA und Anastomose, während etwa 60 Minuten oder bis alle Formalin vollständig infundiert.
   6. Dann auszuschneiden sorgfältig den Bypass mit Klinge, Schere und Pinzette. Lassen Sie etwas Fibrin / Narbengewebe, Herzmuskel, proximalen ITA und koronare und distale koronare, der Anastomose verbunden.
   7. Fixieren Sie die Anastomose, einen Verweis Teil der ITA (± 1 cm vor der Anastomose) und ein Referenzteil der LAD (± 1 cm hinter der Anastomose), über Nacht in 4% Formalin.
   8. Öffnen Sie die Koronararterie Längsudinally an der unteren Wand und überprüfen Sie die Anastomose mit 10 oder 20-facher Vergrößerung. Notieren Sie die Breite und Länge des anastomotischen Öffnung durch senkrechtes Fotografieren der Öffnung mit einem Lineal daneben. Anschließend messen die Breite und Länge der Anastomose digital.
2. Die histologische Analyse
   1. Betten Sie die Anastomose und die Referenzteile aus Kunststoff (Methylmethacrylat).
   2. Abschnitt in Querrichtung (oder Längs) Flugzeuge mit einer Diamantsäge, beginnend bei 5 mm stromabwärts weiter bis zu 5 mm vor der Anastomose, und Fleck mit Hämatoxylin und Eosin.
   3. Die Bilanz und Bewertung der Gefäßwand Apposition, Anastomosenbereich, Thrombusbildung, Intimahyperplasie, blut ausgesetzt nonintimal Fläche ¹⁶ (BENIS; intraluminale Exposition der Steckeroberfläche und die Laserkanten [dh medialen und Adventitia-Oberfläche sowohl des Transplantats und der Herzkranz Arterie]), akuten und chronischen Entzündungszellreaktion (polymorphkernigen Zellen, Makrophagen und Fremdkörper-Riesenzellen) und Gewebeschäden ^6.
   4. Messungen durchzuführen unter Verwendung eines Softwarepakets.
3. Optional: Rasterelektronenmikroskopie
   1. Fixieren Sie die Anastomose nach der oben beschriebenen durchbluteten-Fixierung (siehe Abschnitt 6.1.2), in 2% Glutaraldehyd-Lösung in 0,1 M Phosphatpuffer gereinigt gepuffert.
   2. Legen Sie die Anastomose 1 Stunde in 1% Osmiumtetroxid gepuffert, um die Fixierung zu vervollständigen.
   3. Nach der Fixierung trocknen die Anastomose in einer abgestuften Reihe (50, 70, 90 und 100%), Ethanol und in flüssigem CO ₂ unter Verwendung des kritischen Punkt-Methode.
   4. Anschließend öffnen Sie die Rückwand der Koronararterie und der oberen Wand des ITA an der Anastomose mit einem scharfen Skalpell.
   5. Fixieren Sie die Probe auf Scan-Wannen und Deckel mit einer dünnen Schicht aus Platin durch Sputter-Verarbeitung, um die Bildqualität zu verbessern.
   6. Dann bewerten die intravaskuläre Anastomosen surface (dh Beurteilung der endothelialen und / oder Thrombozyten-Abdeckung) mit Hilfe eines Rasterelektronenmikroskops ^6.

Ergebnisse

Wir führten eine Pilotstudie vor der Bewertung der neuen Trinity Clip in einem großen langfristigen präklinischen Sicherheitsstudie, um die Machbarkeit zu beurteilen. In dieser Pilotstudie, 3 LITA-to-LAD Anastomosen (n = 1 pro Tier) wurden mit dem Anschluss in der Schweine OPCAB Modell um 1 Investigator (DS) errichtet. A 5 h Folge war geplant.

Die koronare Anastomose Anschluss aktiviert vollständig nichtokklusive, nahtlosen und schnellen anastomotic Bau (Mittelwert 3,4 ± 0,4 min). In allen Anastomosen wurde vollständige Blutstillung mit einer 100% Klappenwiederfindungsrate gezeigt. Die operativen Daten, die in Tabelle 1 aufgeführt sind, zeigen die Machbarkeit der koronaren anastomotic Stecker in der Schweine OPCAB Modell. Normale ansprechende Fließkurven mit minimalem systolischen Peaks, einem PI von weniger als 5, und einem überwiegenden diastolischen Transplantat Füllung (diastolische Füllung [DF] 80%) wurden konsequent während des Follow-up gemessen, wie in 6 zu sehen, was ist suggestive zum Patent koronare Transplantat. Die mittlere Spitzenstrom hyperämisch Reaktion nach 30 Sek Transplantat Okklusion, betrug 5,6 ± 0,5, was auf eine ausreichende koronare Flussreserve. Um 5 h Follow-up, zeigte makroskopische Inspektion Patent Anastomosen ohne intraluminalen Thrombus-Bildung, wie sie in 8A zu sehen ist. Abbildung 7 zeigt ein Beispiel für eine Angiographie mit 5 Wochen Follow-up, und ein Beispiel für die post-mortem makroskopische und histologische Überprüfung in 8B und C zeigten, sowohl was deutlich zeigt, eine umgebaute und komplett Patent Anastomose mit 5 Wochen Follow-up (erste Ergebnisse der präklinischen Studie). Darüber hinaus Beispiele für Oktober und REM-Aufnahmen von einer früheren Studie mit einem Vorgänger ELANA koronare Anastomose Stecker ^6,7 zeigen ein Patent Anastomose ohne Verengung Intima-Hyperplasie Bildung und eine vollständige Abdeckung mit Endothel bzw. 6-Monats-Follow-up (Bild 9 ).

Anastomosen (n)	3
LITA (mm, OD)	3,2 ± 0,2
KOP (mm OD)	1,8 ± 0,0
Bau Zeit (min)	3,4 ± 0,4 *
Flap Abrufrate (%)	100 (3/3)
Vollständige Hämostase (%)	100 (3/3)
Zusätzliche Stich	0
Graft Ausgangsstrom (ml / min)	20 ± 3
Graft Strom bei t = 5 h (ml / min)	18 ± 5
Peak-Flow hyperämisch Reaktion (Peak / Ausgangsstrom)	5,6 ± 0,5

Tabelle 1: Betriebsdaten des piviel Studie. Daten präsentiert als Mittelwert ± Standardabweichung oder% (n).

* Im Lieferumfang enthalten: Montage der Stecker, Anschluss von Transplantat koronaren, den Laser-Stanz Arteriotomie und Ligation des distalen Transplantat.

Abb. 1: Die Trinity Clip (A) Animierte Bilder der Herzkranz Anastomosen-Anschluss, der Seitenansicht. Der Verbinder ist aus Titan aufgebaut und eignet sich zur Ziel Koronararterien mit einem Innendurchmesser (ID) zwischen 1,4 und 1,6 mm. Der Stecker besteht aus: 1: Eine Feder, die die 2 Gabeln zu öffnen und zu schließen, einzeln nacheinander (unten links und rechts), indem ein Applikator in 1 von den Wellen der Feder (siehe Sternchen, Applikator nicht erlaubt gezeigt). Darüber hinaus bietet es aktive Kompression der zwei Gabeln. 2 und 3: Zwei Gabeln mit je 2 scharfe Stifte, um die Feder befestigt ist (1); die obere Gabel (2, rot) wird in das Transplantat, die untere Gabel (3, blau) wird in die Koronararterie eingeführt werden eingefügt 4: Ein extravaskulären Band (2 mal die Dicke der Stifte, transparent im oberen illustriert. Panel), angrenzend an den Gabeln über ihre gesamte Länge, hiermit erhalten zusätzliche seitlicher Kompression. Es wird auf die Feder befestigt ist, zwischen den Verankerungspunkten der Gabeln. Beim Öffnen der unteren Gabel (3, blau, unten rechts), die obere Gabel (2, rot) hält Kompression (des Transplantats) auf das Band (4). Der vergrößerte Abschnitt (oben links) zeigt die Position der Spitze des längeren oberen Gabel (2, rot) in einer Vertiefung an der Vorderseite des extravasalen Band (4). (B) animierte Bild des Verbinders, eine diagonale oberen view. Die obere Gabel geöffnet (Applikator nicht gezeigt).

Fig. 2: Die ovale Laserkatheter Der ovale Laserkatheters für den Laser-Stanz Arteriotomie in das Transplantat und die Koronararterie eingesetzt. Bitte beachten Sie, dass der Laserkatheter nicht schweißen oder Siegel der Anastomose (A) Das Außenband (1; breitesten Stelle). Erleichtert die Positionierung und Stabilisierung in den Anastomosen-Anschluss und bietet Sicherheit (dh verhindert, dass der Laserkatheter Rutsch durch den Steckverbinder und Schäden an der Hinterwand der Koronararterie). Der Vakuumkanal (2) mittig angeordnet und wird von Laserfasern (3). (B) eine Draufsicht auf die Spitze der Laserkatheter umgeben. Eine Reihe von 2 Laserfasern sichtbar gemacht.

Fig. 3:. Der Befestigungsclip eine externe, temporäre Befestigungsclip verwendet wird, um zu fixieren und stabilisieren das Laserkatheter in die montierte anastomotischen Verbindungsstück, um eine ordnungsgemäße senkrechte Positionierung des Katheters während der Anastomose (A) eine Seitenansicht (links) und eine minderwertige Ansicht (rechts). Die Feder (1) sieht Kraft auf sowohl dem Mantel (2), die den Katheter hält, und die Stäbe (3), die den Verbinder zu fangen. (B) Die Pfeile zeigen auf dem Katheter, der sich senkrecht von der Befestigungsklammer fixiert ist und bildet einen stabilisierten Komplex mit dem Verbinder und dem Transplantat (nicht gezeigt).

Figur 4: Die Applikatoren (A).Ein Standard-Aneurysma-Klemmen-Anbringungsgerät steuert die obere Gabel über die untere Anwendungs ​​Welle der Feder (siehe den Unterabschnitt) und zusätzlich die Befestigungsclip. (B) Ein Prototyp Vasco Applikator steuert die unteren Gabel über die obere Anwendung Welle der Feder (siehe den Unterabschnitt).

Abbildung 5: Das Koronaranastomose Verfahren mit dem Trinity Clip-System (A) Montage des koronaren anastomotic Anschluss:. Ein Applikator (nicht dargestellt) verwendet, um die obere Gabel des Verbinders in das Lumen des Transplantats durchströmt, distal gerichteten einfügen. Hinweis: durch Lösen der Applikator, der Anschluss wird geschlossen und aktiv komprimiert das Transplantat zwischen den 2 Gabeln und den extravaskulären Band (B) Die montierten und lasergestanzte Transplantat.. Der Laserkatheter intravaskulär durch das dista eingeführt,l freie Ende des Transplantats in den Stecker, und senkrecht durch das externe Fixationsklammer fixiert. Das Transplantat ist lasergestanzt. Der Pfeil zeigt auf der lasergestanzte Fragment des Transplantats (dh "flap") (C) Nichtokklusive Verbindung des Transplantats an der Koronararterie. Applikator (nicht gezeigt) wird verwendet, um die untere Gabel einzufügen. Die Gabel durchsticht die koronare Wand und ist vollständig in das Lumen der Herzkranz perfundiert, distal gerichteten eingefügt. Während des Einsetzens wird die obere Gabelhält Kompression des Transplantats auf die extravaskuläre band, eine ordnungsgemäße Befestigung des Transplantats bei diesem Manöver, während der Befestigungsclip gewährleistet angemessene senkrechte Positionierung des Laserkatheters. (D) Lasertanzten Arteriotomie der koronaren Ader: der Anschluss geschlossen und drückt beide Gefäßwände (dh Bestechung und der Herzkranzgefäße) zwischen den zwei intraluminale Gabeln und den extravaskulären Band. Die koronare Wand lasergestanzte by die fixierten Katheter senkrecht auf die koronare Arterienwand positioniert ist. Anschließend wird der Befestigungsclip entfernt und der Katheter zurückgezogen wird, einschließlich der abgerufenen Klappe (siehe Pfeil). (E) Schluß Anastomose. Ligaturinstrument Clipp ist am distalen Ende des Implantats angeordnet. Hinweis: Das komplette Stecker bleibt an Ort und wird nicht nach Anastomose entfernt.

Abbildung 6: Intraoperative Laufzeit Durchflussmessungen der Dreifaltigkeit Clip erleichterten linken Arteria thoracica interna (LITA) -zu-Ramus interventricularis anterior (LAD) Anastomose und eine herkömmliche handgenäht LITA-to-LAD Anastomose Sowohl das erleichtert (A). und die Hand-genäht (B) LITA-to-LAD Bypass ein normales ansprechenden Flusskurve, ein PI von unter 5 und ein predomina zeigen nt diastolischen Transplantat Füllung (diastolische Füllung [DF] 80%) mit minimalem systolischen Spitzen, suggestive zum Patent koronare Transplantat.

Abbildung 7: Fünf-Wochen-Koronarangiographie der Dreifaltigkeit Clip erleichtert linken Arteria thoracica interna (LITA) -zu-Ramus interventricularis anterior (LAD) Anastomose (ein Beispiel für die präklinischen Studie) (a) eine Seiten-Seitenansicht.. Ligieren Hemoclips am distalen Ende des LITA (1) und dem proximalen nativen LAD (2) platziert. Der Verbinder (3) nur an der Seitenansicht zu sehen. Beachten Sie, Abdeckung der Gabeln und extravaskulären Band des Anschlusses von nicht-röntgendichte Sache zu sehen ist. Das distale Ende des LITA nicht mit Kontrastmittel gefüllt sind, was darauf hindeutet, Umbau durch Optimierung Neointima. (B) eine Draufsicht.

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Abbildung 8: Heilung und Umbau des Trinity Clip erleichterten linken Arteria thoracica interna (LITA) -zu-Ramus interventricularis anterior (LAD) Anastomose. Makroskopische und histologische Ansicht (A) Makroskopische Ansicht von innerhalb der LAD mit 5 hr Folge . Ein Patent Anastomose ohne intraluminale Thrombusbildung wird demonstriert. Die untere Gabel des Verbinders intraluminal positioniert, ohne dass die Aufnahme oder die Beschädigung der seitlichen oder minderwertig koronaren Wand. Eine kleine und scharfe lasergeschnittenen Rand (0,1 mm), sowohl der LITA und KOP ist in zwischen den Gabeln sichtbar, und beide Gefäßwände exakt übereinander liegen, ohne Überlappung adventitiellen Gewebe. (B) Makroskopische Blick aus dem LAD bei 5-Wochen-Follow-up (ein Beispiel für die präklinischen Studie). Ein Patent Anastomose nachgewiesen wird und die intraluminale Gabeln und die Laserkanten vollständig von einem Gewebe bedeckt. Schicht, ohne Einengung des anastomotischen Öffnung (C) histologische Querschnitt, mid-Anastomose, bei 5-Wochen-Follow-up (12,5- vergrößert; ein Beispiel für die präklinischen Studie). Straffung Abdeckung der (zunächst intraluminal ausgesetzt) ​​Gabeln (1) des Steckers durch Neo-Intima (NI) ist sichtbar. Der vergrößerte Abschnitt (40-facher Vergrößerung) zeigt die eingefahrenen und umgebaut Laserkanten. Zwischen den Gabeln und dem extravaskulären Band wird die Kompression der Arterienwand ohne negative Remodelling (beispielsweise Erosion, Luxation oder Pseudobildung) gesehen. Darüber hinaus ist die Hinterwand nicht berührt, ohne Intimahyperplasie Reaktionen (die suggestive für [Laser-] Schaden sein könnte), und keine übermäßige entzündliche Zellreaktionen zu finden sind (die möglicherweise durch den Fremdkörper Implantat ausgelöst werden könnte). Das distale Ende des LITA, der "Sackgasse", mit organisierten Thromben gefüllt, durch neointimale Gewebe bedeckt, die Straffung der anastomosis (nicht gezeigt). Schließlich wird die Feder des Stecker vollständig integrierte, extravaskulär, zwischen der LITA und KOP, ohne Erosion und Schäden an den benachbarten Gefäßwand (nicht dargestellt). Anmerkung: Unterbrechung des inferior koronaren Wand durch längs Öffnung der Koronararterie vor der Inspektion verursacht. Ein Maßstab (1 mm) wird in der linken unteren Ecke zur Verfügung gestellt.

Abbildung 9: Beispiele für einen intra Optical Coherence Tomography (OCT) Bild einer rechten inneren Brustwandarterie (RITA) -zu-rechte Koronararterie (RCA) Anastomose und ein Rasterelektronenmikroskop (REM) Aufnahme einer linken Arteria thoracica interna (LITA ) -zu-Ramus interventricularis anterior (LAD) Anastomose. Beide wurden mit einer Vorgänger ELANA Kranzanschluss ^6,7 aufgebaut. (A) Ein Bild Oktober bei 6-Monats-Follow-up, Querschnitt, Mittel anastomosis ^7. Hinweis: Der Oktober Draht im Lumen sichtbar ist. Die transversale Linie stellt die minimal anastomotic Breite (= 2,2 mm). C = Anschluss; RITA = rechte Arteria thoracica interna; RCA = rechte Koronararterie. (B) Eine detaillierte REM-Bild auf der Ebene der Gabel des Verbinders, zeigt die vollständige Abdeckung mit Endothel (2,080X Vergrößerung), bei 6-monatigen Follow-up ^6,7.

Diskussion

Dieser Beitrag beschreibt eine neuartige koronare Anastomose-Anschluss, die Trinity Clip, und wie eine solche neue Gerät in einem Schweine Off-Pump-Bypass-Modell zu bewerten. Verschiedene Techniken werden vorgeschlagen, um die Qualität einer Anastomose zu bewerten, mit dem neuen Stecker oder herkömmlich aufgebauten erleichtert: intraoperativen, postoperative und postmortale Techniken. Bewertung der Qualität und Sicherheit des erleichterten Anastomose - als auch die Heilung und Umbauprozess - an der kurz- und langfristige ist von größter Bedeutung, bevor zukünftige klinische Anwendung der koronaren anastomotic Anschluss.

Derzeit wird nur ein koronare Anastomose Anschluss klinisch verwendet ^17,18 demonstrierten mehrere andere Geräte ungünstig experimentelle oder klinische Ergebnisse oder Entwickler versäumt, das Produkt ^{19 bis 21} auf den Markt. Im Vergleich zu anderen Methoden, um die Koronaranastomose erleichtern, enthält der Trinity Clip mehrere intereStachel Funktionen. Erstens, aufgrund der nicht-okklusiven Verbindung der Gefäßwände, koronare Anlage (dh Einfangen oder Verschieben) redundant ist, so dass anastomotischen Konstruktion in einem blutleeren Bereich ohne Zeitdruck und somit die Verringerung Manipulation der Koronararterie. Zweitens ist die Konstruktion relativ einfach und unkompliziert, weder einen separaten Einschnitt in der Koronararterie oder Anordnen zusätzlicher Maschen zu erhalten Hämostase notwendig. Drittens ist der Anschluss einer Low-Profile-Gerät, ohne sperrige Geräte-Einsatzsystem; so wird es nicht behindern die Bypass-Konstruktion auf schwer zugänglichen oder abgelegenen Gebieten des Herzens, und, ja, es wird möglicherweise die Möglichkeiten für Revaskularisierung verlängern über minimal invasiven Konzepten.

Wichtige Fragen in Bezug auf das biologische Verhalten des erleichterten Anastomose sind noch unbeantwortet. Was sind die Auswirkungen von Laser-Stanzen der Arteriotomie sowohl in das ITA und KOP?Könnte die blutfreiliegenden, nicht Intimaoberfläche (dh das Material der Gabeln und der medialen und Adventitia Laser Rand), in Bezug auf die geringe Abmessung Zielherzkranz, sein eine mögliche Einschränkung durch übermäßige Intimahyperplasie Bildung an der langfristigen? Um diese Fragen, eine präklinische Studie mit dem Schweinemodell, wie in diesem Dokument beschriebenen beantworten, wird die langfristige Durchgängigkeit zu bewerten und zusätzlich die Heilung und Umbau Effekte bezüglich Intimahyperplasie Bildung mit anschließender Potenzial Verengung der Anastomose. Außerdem ist bei dieser präklinischen Studie, die Durchgängigkeit, Heilung und Remodellierung des erleichterten Anastomose wird im Vergleich zur Kontrolle werden herkömmlich von Hand angenäht Anastomose. Die Schweine-Modell eignet sich für diesen Forschungsfragen wegen seiner menschlichen ähneln Physiologie und Anatomie des Herzens und der Herzkranzgefäße und ihre expedite Heilungsantwort (zB Intimahyperplasie Bildung), in dem ein 6 Monate Follow-up-duration im Schweinemodell ist vergleichbar mit 1,5 bis 3 Jahren Follow-up der Stent menschlichen Koronararterie ^22. Die Arterien des jungen und gesunden Schwein sind jedoch nicht erkrankten und konform und damit anders als die menschliche erkrankten Gefäßen in Herz-Thorax-chirurgische Praxis auftreten. Daher sollte vor der klinischen Einführung der Durchführbarkeit und Sicherheit des Verbinders auch in einer menschlichen atherosklerotischen cadaveric Modell ausgewertet werden. Ferner ist eine Tendenz zur Hyperkoagulabilität in Schweinen ²³ gefunden. Deshalb, einen erleichterten Anastomosen auf kleinkalibrige Koronarien zu bewerten, ist die Schweinemodell eine ziemliche Herausforderung. Zu diesem Zeitpunkt wird die in diesem Protokoll beschriebenen plättchenhemmende Therapie (75 mg Clopidogrel und 320 mg Acetylsalicylsäure) ist gerechtfertigt. Darüber hinaus ist die gerinnungshemmende Therapie in Erwartung des Blutlichteten nonintimal Fläche der Anastomose (BENIS). In einer vorhergehenden Studie zeigten wir, dass die anastomotische nonintimal Oberfläche eines Vorgängers coronary-Anschluss nach 10 Tagen ^6,7 vollständig endothelialisiert. Die Rolle für plättchenhemmende Therapie in Kliniken, mit diesem Anschluss, sollte auf die Geschwindigkeit der Endothelialisierung basieren. Sobald die nonintimal Oberfläche endothelialisiert könnte die Antiblutplättchenschema abgesenkt werden.

Der Excimer-Laser ist ein Laserkontakt und wird nur erfolgreich laser Punsch die Gefäßwand im Fall gibt es volle direkte Laser-Umfangs-Gewebekontakt. Der wichtigste Schritt in der Anastomose, daher ist die korrekte Position des Laserkatheters an die Gefäßwand des Transplantats und der Koronararterie. Dieser Schritt muss auf ex vivo kadaver Modelle trainiert werden (zB Schweineherz), die Lernkurve zu minimieren. Mögliche Szenarien, die in einem Klappenwieder Ausfall des Lasers führen wird, und welche sollten in den Sinn genommen werden, werden hier beschrieben: 1) Die koronare Anastomose Anschluss soll das Transplantat an der Koronararterie zu verbinden, und secondly, als Laserplattform zu dienen. Der Verbinder stellt die Gefäßwände (dh eine gerade Gewebeoberfläche, ohne Bumps) und erlaubt eine senkrechte Position des Katheters auf der Gefäßwand. Wenn der Anschluss mal positioniert (zB unvollständiges Einführen, Rücken- oder Seitenwand erfassen, intramural oder -adventitial Positionierung) ist die Gefäßwand Präsentation suboptimal (dh keine geraden Fläche). Daher wird in dem Fall einer Fehlstellung, sollte man immer den Stecker neu zu positionieren, bevor auf den Punkt ohne Wiederkehr (dh die Arteriotomie). 2) Der Befestigungsclip ist so ausgelegt, um den Laserkatheter senkrecht in den Verbinder während der Konstruktion zu halten. Jedoch wird der Befestigungsclip nicht dafür ausgelegt, zu wider viele Gegenkraft, so dass der Operateur die Laserkatheter während der Konstruktion zu unterstützen. Wenn nicht ausreichend unterstützt wird, kann der Katheter zu verrücken. 3) Um eine optimale Laser-Gewebe-Kontakt zu gewährleisten, hat die Kranzwand frei o zerlegt werdenf lose peri-adventitiellen Gewebe, in Richtung der Seitenwand. Achten Sie darauf, dass der Laseroberflächen nur aus dem koronaren Wand, von seiner Intima bis zu ihrer Adventitia, und keine Rand adventitiellen Gewebe in den Verbinder eingefangen.

Wenn leider die Anastomosen Bau ausfällt, sollte man den Clip (durch Öffnen des unteren Gabel nur) zurückziehen und dann den koronaren Läsion (± 2 mm Länge) mit der Reparatur Nähte (8-0 Prolene) zu schließen. Schweine sind in der Regel sehr empfindlich auf ischämischen Stress. Daher wird ischämischen Präkonditionierung vor Verschließen der Herzkranz zur Beseitigung des Mangels empfohlen. Anschließend kann ein neuer Anastomose distal zu der ersten Ziel konstruiert werden. Das Transplantat wird noch durch die obere Gabel des Verbinders montiert. So nach Katheter Neupositionierung und Fixierung kann der Verbinder direkt in die Koronararterien eingeführt werden kann.

Die wichtigsten Anastomose Evaluierungstechniken sind die Koronarangiographie (klinische Gold standard) und Histologie (experimentelle Goldstandard, verbunden mit der Koronarangiographie). Allerdings ist die intraoperative Qualitätsbewertung der Anastomose durch Laufzeitdurchflussmessungen (TTFM) äußerst informativ. TTFM ist schnell, nicht-invasive, in Echtzeit, und einfach, und darüber hinaus kann die korrekte Interpretation Reihe von technischen, nicht sichtbar ist, Fehler ^11,12,24-26 reduzieren. Die modernen TTFM Konsolen automatisch berechnen und zeigen in Echtzeit die mittlere Strömung, die Fließkurve, und die Pulsatilitätsindex (PI), und viele andere Parameter. Die PI wird durch (max Fluss min Durchfluss) berechnet / mittlere Strömung und ist ein Indikator für die Qualität der Anastomose, während die mittlere Strömungs allein ist kein verlässlicher Indikator. Eine niedrige mittlere Strömungs (<15 ml / min) mit einer guten PI (<5) und eine gute diastolischen Flusskurve kann durch eine perfekte Anastomose in einem kleinen Zielherzkranz mit einem moderaten Abfluss (gefunden werden, während eine gute mittlere Strömungs > 15 ml / min) mit einer abnormen diastolischen Füllungsmuster und einem hohenPI (> 5) deutet auf eine Anastomoseninsuffizienz Unvollkommenheit oder einem Transplantatversagen (dh, Torsion, Kompression, oder Knicken des Transplantats). In diesem Fall sollte auch eine Überprüfung der Anastomose. Somit sollte eine gute Beurteilung der Qualität der Anastomose der Auslegung der Fließkurve, der Pulsatilitätsindex und die mittlere Strömungs, kombiniert mit dem klinischen Status. Die berichteten Spezifität und Sensitivität der TTFM sind jedoch nicht einheitlich, und deshalb ist die diagnostische Genauigkeit diskutiert. Darüber hinaus ist der Abschneidewert des PI auf der Grundlage klinischer Erfahrungen anstatt klinischen Studien empirisch bestimmt. Die TTFM Konsole verwenden wir derzeit in der vorklinischen Tierstudie verfügt über epikardiale Ultraschall-Bildgebung. Wenn immer noch Unsicherheit über die Qualität der Anastomose nach der Durchflussmessungen kann eine Echtzeit-Bild epikardialen Ultraschall große Hilfe bei der weiteren Auswertung der Anastomose sein, hiermit eine Erhöhung der diagnostischen einG enauigkeit ^27-31.

Eine experimentelle Alternative zu den TTF-Messungen ist die Spitzenstrom hyperämisch Reaktion ^32, dh koronare Flussreserve, die das Verhältnis der Spitzen hyperämisch Strom nach 30 Sekunden Transplantat Okklusion und der Basisstrom ist. Der Spitzenstrom hyperämisch Antwort sollte für eine distale Anastomose sein> 4. Wenn die Anastomose an der Koronararterie proximal gezielte, kann der Spitzenstrom hyperemisierend Reaktion kann etwas geringer sein und sollte> 3 ^6. Ein abwesendes hyperämisch Fluss Antwort ist suggestiv für eine technische Anastomosen-Fehlers oder eines Transplantatversagen. In diesem Fall beachten Sie die TTF-Messungen und dem klinischen Zustand, und betrachten die Überarbeitung der Anastomose. Bitte beachten Sie, dass die absolute Flussreserve variiert mit der arteriellen Druck (also immer an der gleichen mittleren arteriellen Blutdruck zu messen, in zweifacher Ausfertigung) und dem ischämischen Präkonditionierung kann sich negativ auf den Spitzenstrom hyperämisch Reaktion beeinflussen. Weiterhin wird der Spitzen hyperemic Fluss Reaktion ist kein validiertes Verfahren und ein absoluter Grenzwert nicht definiert wurde. Wir haben empirisch ausgewählt des abgeschnittenen auf der Grundlage der experimentellen Erfahrungen.

Schließlich ist die in diesem Protokoll beschrieben Anastomosentechnik eine experimentelle Anastomosentechnik mit dem Ziel, und das Potential, in der klinischen minimal invasiven Einstellung angewendet werden. Derzeit sind die Materialien für die Anwendung der in diesem Artikel gezeigten Technik nicht finalisierten oder marktreife Produkte, sondern Prototypen Instrumente. Es ist noch ein Fenster Besserung (zB vielseitig Anbringvorrichtung und flexible Laserkatheter), der bald gefüllt wird. Diese neue Technologie bietet interessantes Potenzial und werden gründlich in einer präklinischen Studie mit diesem Protokoll ausgewertet werden.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Trinity Clip	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Excimer Laser System CVX-300	Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO
Oval laser catheter	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Silicon Extension Tube (vacuum tube)	Medela, Baar, Switzerland
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump)	Medela, Baar, Switzerland
Fixation clip	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Standard Aneurysm clip applier	Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany
VasCo applicator	Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands		Initial Prototype and Proprietary Design
Microvascular Acland clamp B-3V	S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm	Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn
Weck Hemoclip	Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC
Hemochron Signature Elite	International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge)	International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Arteriotomy shunt	Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer)	Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
[header]
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound)	Medi-Stim ASA, Oslo, Norway
Allura Xper FD20	Philips, Eindhoven, the Netherlands
Combowire	Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
ComboMap system	Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system)	LightLab Imaging, Inc., Westford, MA
AnalySiS (software package)	Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany
Philips XL30LAB (scanning electron microscope)	FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands