Minimal İnvaziv Endoskopik İntraserebral Kanama Tahliyesi

Özet

Bu makalede SCUBA tekniği kullanılarak minimal invaziv endoskopik intraserebral kanama tahliyesi için cerrahi protokol ayrıntılı olarak açıklenmektedir.

Özet

İntraserebral kanama (ICH), büyük ölçüde bu yıkıcı hastalık süreci için kanıta dayalı tedavi seçenekleri olmadığı için yüksek mortalite ve kötü fonksiyonel sonuçlara sahip bir inme alt tipidir. Son on yılda, bu sorunu çözmek için bir dizi minimal invaziv ameliyat ortaya çıkmıştır, bunlardan biri endoskopik tahliyedir. Stereotaktik ICH Sualtı Kan Aspirasyonu (SCUBA), işlem sırasında ek bir serbestlik derecesi sağlamak için bir aspirasyon sistemi kullanılarak sıvı dolu bir boşlukta gerçekleştirilen yeni bir endoskopik tahliye tekniğidir. SCUBA prosedürü bir emiş cihazı, endoskop ve kılıfa kullanır ve iki aşamaya ayrılır. İlk aşama, pıhtı yükünü azaltmak için maksimum aspirasyon ve minimum sulama içerir. İkinci aşama, görünürlük için sulamanın artırılmasını, kavite duvarını bozmadan hedeflenen aspirasyon için aspirasyon gücünün azaltılmasını ve herhangi bir kanayan damarın dağlanmasını içerir. Endoskop ve aspirasyon değneğini kullanan bu teknik, hematom tahliyesini en üst düzeye çıkarmayı ve çevredeki beyindeki ikincil hasarı en aza indirmeyi amaçlamaktadır. SCUBA tekniğinin avantajları arasında beyin bozulmasını en aza indiren düşük profilli endoskopik kılım kullanımı ve hava dolu bir boşluk yerine sıvı dolu bir boşlukla geliştirilmiş görselleştirme yer almaktadır.

Giriş

İntraserebral kanama beyin parankiminde meydana gelen bir kanamadır ve mortalite ve sakatlık açısından inmenin en yıkıcı alttipidir. ICH'nin dünya çapındaki insidansı her 100.000 kişide yaklaşık 24,6'dır ve her yıl ABD'de 40.000 ila 67.000 vaka meydana gelmekte^1,2. İntraserebral kanama, hızlı tanı ve yönetim gerektiren tıbbi bir acil durumdur. Tarihsel olarak, sonuçlar kasvetli olmuştur, ölüm oranları 1 ayda% 40, 1 yılda% 51-54 ve 5 yılda% 71³,^4,5,6. Bu kadar kötü bir prognozun önemli bir nedeni, bu hastalık süreci için kanıta dayalı tedavilerin olmamasıdır. Önceki klinik çalışmalar (STICH I ve II) konservatif tıp yönetimine kıyasla cerrahi için iyileştirilmiş sonuçlar göstermemiştir^7,8. Kraniyotomilerin başarısızlığı için önerilen bir hipotez, pıhtının tahliyesinden elde edilen herhangi bir faydanın, prosedürün invaziv doğasının neden olduğu kapsamlı beyin travmasından daha ağır basmasıdır. Sonuç olarak, son on yılda, her biri avantaj ve dezavantajları olan bu sorunu çözmeye çalışmak için bir dizi minimal invaziv teknik geliştirilmiştir. Teknikler iki kategoride gruplandırılabilir: trombolizli stereotaktik aspirasyon ve aktif tahliye. Birincisi, pıhtıyı bir çapak deliğinden aspire etmeyi, trombolitik bir ajan uygulamayı ve kalan pıhtıyı birkaç gün boyunca bir kateterden boşaltmayı içerir. Bu teknik şu anda MISTIE klinik denemesinde test ediliyor ve Çin'deki klinisyenler tarafından YL-1 kraniyopntür iğnesi^9,10ile kullanılmaktadır. Öte yandan, aktif tahliye, tüm pıhtıyı bir drenaj katetere ihtiyaç duymadan tek bir prosedürde aspire etmeyi içerir.

Bu teknik için, endoport destekli trans-sülkal tahliye için NICO BrainPath sistemini kullanan ENRICH de dahil olmak üzere bir dizi klinik çalışma da devam etmektedir; Endoskopik tahliye için Penumbra Apollo veya Artemis Sistemlerini kullanan tek kollu fizibilite çalışması olan INVEST denemesi^11; ve Artemis cihazını kullanarak endoskopik tahliyeyi değerlendiren çok merkezli randomize bir klinik çalışma olan MIND denemesi. Endoskopik tahliye umut verici bir tekniktir çünkü beyin travmasını en aza indirmek için en düşük profilli çalışma kanalına sahiptir¹². Bu makalede Stereotaktik ICH Sualtı Kan Aspirasyonu (SCUBA)¹³olarak tanımlanan belirli bir endoskopik teknik özetlenmektedir. İlk aşama, kılımanın sonunda çalışırken maksimal aspirasyon kullanarak hematom debulking odaklanır. İkinci aşama, artık pıhtıları aspirasyon yapmak ve kanayan damarları yüksek hedefli bir şekilde dağlamak için yüksek sulama oranı kullanır.

SCUBA prosedüründe kullanılan üç cihaz vardır: bir kılıfa (6,33 mm), endoskop ve aspirasyon sistemi. Aspirasyon sistemi, kılıma takılan bir endoskopun çalışma kanalına sığacak şekilde tasarlanmış cerrahi bir değnekten (2,6 mm) oluşur. Asa aspirasyon yeteneğine sahiptir ve tutamağa bir düğmeye basıldığında morcellasyon yapabilir. Cihazın morselasyon bileşeni, aktivasyon üzerine dönen emme tüpünün ucunda dönen bir bidenttır. Emme, tutamağın başparmağındaki deliği kapatarak etkinleştirilir ve düğmeye sıkıca basılarak bident etkinleştirilir. Bu konuda emme aktivasyonu yaygın nöroşirürjik emiş aletlerine benzer.

Protokol

Bu protokol yapılmadan önce gerekli kurumsal onay ve hasta onayı alınmıştır. Tüm prosedürler Mount Sinai Hastanesi tarafından onaylandı.

1. Dahil Etme Kriterleri

1. Aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan hastaları dahil edin: yaş > 18 yaş, temel modifiye Rankin Ölçeği (mRS) < 4, Glasgow Koma Ölçeği (GCS) > 4 sunan, NIH İnme Ölçeği (NIHSS) ≥ 6 sunan, semptom başlangıcı < ilk CT taramasından 24 saat önce (minimal invaziv ICH tahliyesi ictustan sonraki 72 saat içinde yapılabilir), ICH'nin supratentorial konumu, ICH hacmi > 20 cm³, ICH hacminde stabilite 6 saat arayla iki BT taramasında ölçülür, sistolik kan basıncı ameliyattan en az 6 saat önce < 160 mmHg'ye kontrol edilir.

2. Hariç Tutma Kriterleri

1. Aşağıdaki kriterlerden birini veya birkaçını karşılayan hastaları hariç tutun: BT taraması genişleyen kanama gösterir; CTA görüntülemede nokta işareti; alttaki, güvenli olmayan lezyon(örneğin, arteriovenöz malformasyon, anevrizma, tümör); akut iskemik inmenin hemorajik dönüşümü; ICH'nin dolasilik konumu; kitle etkisi veya kayma sonucu tedavi gerektiren büyük intraventriküler kanama; kanamanın orta beyine uzatılması; uzun süreli antikoagülasyon için mutlak gereksinim; koagulopati; trombosit sayısı < 100.000 hücre/mm^3; INR > 1.4; yüksek aktif kısmi tromboplastin süresi (aPTT); GCS < 4' ü sunmak, iskemik inme için yüksek risk; cerrahi dekompresyon için acil ihtiyaç; prosedür için onay verememe; hamile, emziren veya pozitif bir hamilelik testi gösteren; aktif enfeksiyon kanıtı; ya da hayatta kalmayı tehlikeye atması beklenen herhangi bir komorbid hastalık veya durum.

3. Konumlandırma ve Planlama

1. Standart teknikler kullanarak hastaya genel anestezi uygular.
2. Cildi steril bir şekilde hazırlayarak ve cerrahi bölgeyi kaplayarak tüm prosedür boyunca steril koşulları koruyun.
3. Hematom'un uzun ekseni boyunca kafatasının dış yüzeyine bir çizgi çekmek için ameliyat öncesi hacimsel görüntüleme kullanarak tahliyenin yörüngesini planlayın, böylece kılıfanın ucu hematom distal ucundan 1 ila 2 cm uzakta oturur.
   NOT: Yörüngeyi planlarken akılda tutulması gereken önemli hususlar, beyin dokusundaki bozulmayı (özellikle belagatli yapılar) en aza indirmek ve non-invaziv görüntülemede görülebilen herhangi bir vaskülattan kaçınmaktır. Yörünge planlaması, kuruma göre değişen stereotaktik navigasyon yazılımı üzerinde gerçekleştirilir. ICH tahliyesinde yaygın olarak kullanılan navigasyon sistemlerinin bir karşılaştırması tıp literatüründe mevcuttur¹⁴.
4. Hematom yerine bağlı olarak hastayı doğru anatomik konuma getirin.
   NOT: Çoğu vaka (%80) sırtüstü, azınlık ise başı döndürülmüş (%5) eğilimli (%15) veya sırtüstü gerçekleştirilir.

4. Açılış

1. Doğal bir cilt kırışık içinde cilt boyunca 2 cm doğrusal, yatay bir kesi yapın.
2. Kafatasını 5 mm kesme çapaklı yüksek hızlı bir matkap kullanarak 1 ila 1,2 cm çapında kraniektomi ile açın. Kraniektomiyi hematom uzun ekseni ile hizalamaya çalış, ancak orta çizgi yapılarından ve belagatli beyin bölgelerinden kaçının.
   NOT: Bir perforatör, özellikle kusur alındaysa, gerekenden daha büyüktür.
3. Yörünge kafatasına mükemmel bir şekilde dik değilse, kraniektomi içindeki kılıfa ve endoskopa optimal hareketliliği sağlamak için planlanan yörünge boyunca kemikte bir silindir delin, ancak dura ile kesişimin dik olmayacağını unutmayın.
4. Hemostaz elde etmek için kemik balmumu, trombinde jel köpük ve bipolar koter kullanın.
5. Boyutunu ve konumunu doğrulamak için ultrason kullanarak alttaki hematom görselleştirin.
   NOT: Ultrason kalitesi, durotomiden önce ıslak bir alanda çapak deliği dönüştürücüsü kullanılarak en yüksektir.
6. Dura'yı çarmıha gerilmiş bir şekilde açın ve dural yaprakları kemik kenarının bir milimetre içinde dağlanın.
   NOT: Büyük damarlardan veya arterlerden kaçının.
7. Pı mater'i dağlamadan önce 11 numaralı bir bıçakla 1 cm inkün. Beyin biyopsisi elde ediyorsanız, bu ideal zamandır. Tümör kümesleri veya Penfield 1 aletinin fincan ucunun kullanımını kullanın. Biyopsi elde edilene kadar koterden kaçının.
8. Pial kesiği ve alttaki korteksi bipolar koter ile dağla.

5. Faz 1 Tahliye

1. Zımba kılıfa yerleştirilmiş bir gezinti stilit ile indirici kılıfa planlanan yörünge boyunca yerleştirin. Stylet, ucun konumu hakkında canlı geri bildirim sağlar.
   NOT: 1 cm kraniektomi küçük boyutu göz önüne alındığında, "trans-sülsel" bir yaklaşım genellikle mümkün değildir; bu nedenle pia kesilir ve kraniektomi ameliyatının hemen altında vasküler olmayan bir alana girilir.
2. Pıhtı özellikle lifliyse ve dirençle karşılaşılırsa, hedef noktaya ulaşmak için kılıfe hafif bir ayarlama yapın.
3. Hedef noktaya ulaşıldıktan sonra, hematom distal ucundan 1-2 cm uzakta indirgeyiciyi ve navigasyon probsunu çıkarın.
   NOT: Bazı operatörler, sürekli gezinme için kılı kılıp indeksi yerine endoskopa kayıtlı stereotaktik navigasyon kullanmayı tercih eder.
4. Kılıfa cildin seviyesinde işaretleyerek konumunu not edin.
   NOT: Hematom içindeki basınç yüksekse, bu adım sırasında kılıftan sıvı akabilir.
5. Beyaz dengesi, parlaklık, filtre ve ışık yoğunluğu gibi tercih edilen ayarları etkinleştirerek endoskopu hazırlayın.
6. Sulama borusunu omuz yüksekliğindeki 2 L salin torbasından sol çalışma portuna takın ve akış hızını endoskopta yaklaşık% 25'e ayarlayın. Endoskopun doğru portunun tamamını açarak sulama sıvısı çıkışına izin verin.
7. Endoskopu kılıda yerleştirin. Asayı endoskopun çalışma kanalının içine yerleştirin ve asayı baskın elle tutun.
   NOT: İşlemin bu aşaması için, endoskopu ve değneği kılıfa sondan yaklaşık 0,5 ila 2 cm uzaklıkta kılıfa tutunun.
8. Cihazın ucunun kılıt içindeki konumu hakkında sürekli farkındalık sağlamak için endoskop ve değnek kolu arasındaki mesafeyi arabelleğe almak için işaretçi parmağını kullanın.
9. Aspirasyon sisteminin emiş gücünü %100'e ayarlayın ve sulama debisini düşük (~%25) olarak ayarlayın.
10. Asayı kılıfın distal 1 cm'si içinde tutarken kılıfın sonunda kendini gösteren herhangi bir sıvı hematom verin.
    NOT: Hematom aspire edildikçe, kütle etkisinin azalması nedeniyle boşluk içe doğru çökecektir. Sabit sulama, tahliyenin 2.
11. Tek başına emişle aspirasyon yapmayan katı bir pıhtı ile karşılaşılırsa, pıhtıyı sindirmek için değnek içindeki bident'ı aktive edin.
12. Bir pıhtı parçası emme için çok büyük veya lifliyse ve asanın ucuna yapışırsa, pıhtıyı asadan çıkarmamaya dikkat ederek tüm endoskopu ve değneği pıhtı ile birlikte çekin.
    NOT: Buna AKUT İskemik inme için trombektomi sırasında intravasküler trombüsün çıkarılması uygulamasına atıfta bulunan ADAPT (Doğrudan Aspirasyon İlk Geçiş Tekniği) tekniği^{denir 15}.
13. Pıhtı parçası özellikle lifli bir kapsülle büyükse ve önceki iki teknik işe yaramazsa, endoskopun çalışma kanalını ek bir emiş olarak kullanın.
    1. Bunu başarmak için, vana kapalı ancak aktivasyona hazır ikinci endoskop portasına (genellikle sulama çıkış yolu) geleneksel bir cerrahi emiş takın. Büyük pıhtı parçasını asayı kullanarak kılıbun ucuna çizin. Maksimum cerrahi emişi etkinleştirmek için sulama giriş portını kapatın ve çıkış portını açın. Pıhtı şimdi asanın ucuna, endoskopa ve kılıtaya sıkışmış durumda. Asayı, endoskopu, kılıbu çıkarın ve pıhtıyı birlikte alın.
       NOT: Buna çift ADAPT tekniği denir.
14. Pıhtının lifli bir kapsülü varsa ve beyin dokusundan ayrılması zorsa, kılıfenin ucunu kör bir distör olarak kullanın.
    NOT: Buna kılı kılım diseksiyon tekniği denir.
15. Aspirasyondan sonra, bu derinlikte artık pıhtı kalmayana kadar kılıtı yanal olarak hafifçe döndürerek aynı derinlikteki boşluğu keşfedin.
16. Kılımı 1 cm çekin ve kılım boşluğun proksimal duvarına ulaşana kadar Faz 1'in aspirasyon adımlarını tekrarlayın.

6. Faz 2 Tahliye

1. Asanın emişini% 25'e düşür ve boşlukta görünürlüğü artırmak için sulamayı% 100'e çıkarın. Artık hematom için keşfedin ve kanayan arterleri tanımlayın.
   NOT: Bu aşamada, pericavity beyin dokusu üzerindeki emme kuvvetlerini en aza indirmek önemlidir.
2. Ek kanamaya neden olabilecek veya boşluk duvarında travmaya neden olabilecek çevredeki beyin maddesine zarar vermemeye dikkat ederek, düşük aspirasyon gücü ile hedefli bir şekilde herhangi bir artık hematom epire edin.
   NOT: Kan ürünleri başlangıçta optimal görselleştirmeyi engelleyebilir, ancak boşluk hasta, sürekli sulama ile temizlenecektir. Boşluk temizlenmezse, kanayan damarları tanımlayın ve dağlanın.
3. Herhangi bir kanama damarını izleyin ve aşağıdaki adımlarla buna göre ele alın:
   1. Küçük kanayan damarların görselleştirilmesi zorsa, kılımla birlikte kanama bölgesinin hemen üzerine gezinerek ve kapsamı ucundan geri çekerek tutarlı bir sulama akışını gemiye doğru yönlendirin. Gemi daha iyi görselleştirildikten sonra, damarı dağlayın.
      NOT: Buna kılı kılım vurgulama tekniği denir.
   2. Hemostaz elde edilene kadar boşluğu sula
   3. Saf sulama işe yaramazsa kılıfın ucunun ucunun kullanılarak basınç uygulayın.
   4. Önceki iki yöntem işe yaramazsa bipolar koteri kullan.
   5. Yanlarda veya boşluğun çatlaklarında herhangi bir artık hematom epirat.
      NOT: Bu adım, kanayan damarlar ele alındıktan sonra kolaylaşır ve net görselleştirmeye izin verilir.
4. Boşluğun tüm görünür hematomlardan ve kanayan damarlardan temizlendiğini sağlayın.
   NOT: İntraoperatif kanamadan kaynaklanan ince bir taze pıhtı tabakası varsa, bu ince taze kan kaplamasının aspirasyonu girişiminde daha fazla kanamaya neden olmaya dikkat edin. Hafifçe emiş veya taze kanı yerinde bırakın. Pıhtıları boşluk duvarından ayırt etmek prosedürde önemli bir zorluktur.

7. Değerlendirme ve Kapanış

1. Endoskopu ve kılıtayı yavaşça çekin, kılıbun ucundaki endoskopla birlikte, ek kanamayı izlemek için çıktıktan sonra sistem duvarlarını incelemek için.
   NOT: Bazı operatörler, bu noktada kaviteye trombin ekleyerek veya endoskop yoluyla trombin ile karıştırılmış jelatin enjekte ederek, bu noktada thrombin aşılanmasını savunmuştur. Bu makul bir seçenektir, ancak trombin ile karıştırılır jelatin enjekte etmek ultrason görüntülemeyi imkansız hale getirecektir.
2. Artık hematom veya aktif kanamayı değerlendirmek için çapak deliği ultrason kullanın.
   NOT: Ultrason, herhangi bir şüpheli bölge hakkındaki şüpheleri çözmek ve doğrudan görselleştirme altında kaçırılmış olabilecek geniş hematom alanlarını tespit etmek için yararlıdır.
3. Tahliye derecesini değerlendirmek için varsa intraoperatif Dyna-CT taraması yapın.
   NOT: İşlemin amacı en az %80 tahliye almaktır. Hematom%20'den fazlası kaldıysa, aşağıdaki adımlara geçmeden önce tahliyenin 2.
4. Çapak deliğine beynin yüzeyine hemostatik jel köpük uygulayın.
5. Kraniektomiyi titanyum plaka kullanarak örtün ve titanyum vidalar kullanarak sabitleyin.
6. 3-0 poliglactin 910 dikiş kullanarak galea ve deri altı katmanlarını kapatın.
7. 4-0 poligllikapron 25 subkütiküler dikiş kullanarak cildi kapatın, ardından cilt kapatma cerrahi bant şeritleri.

Sonuçlar

SCUBA tahliye tekniği, Aralık 2015 ile Eylül 2017 tarihleri arasında endoskopik ICH tahliyesi uygulanan 47 hastada tanımlanmıştır. Ortalama ameliyat öncesi ICH hacmi 42,6 cm³ (standart sapma = 29,7 cm³; ortalama ameliyat sonrası ICH hacmi = 4,2 cm³, SD 6,6 cm³⁾olarak raporlanmış dır, bu da ortalama %88,2 (SD%20,8)(Tablo 1)ile sonuçlanmıştır. Ameliyat öncesi ve sonrası BT taramalarına bir örnek Şekil 1'degösterilmiştir. 23 (%48.9) olguda aktif kanamalı damarlar saptandı ve bu vakaların 12'sinde (%52.2) birden fazla damardan kanama çıktı(Tablo 2). Kanama 5 olguda (%10,6) tek başına sulama, 18 olguda (%38,3) elektrokoter kullanılarak ele alındı (Tablo 2). Ameliyat sonrası kanama, ameliyat sonrası 1. günde yapılan rutin kafa BT'sinin, erişim yoluna ve boşluğa kanayan yüzeysel bir galeal damardan kaynaklandığı anlaşılan kanama ile yeniden dolduruş yaptığını gösterdiği tek bir vakaya (%2.1) izole edildi(Tablo 2). Bu hastanın muayenesi kötüleşmedi ve ek ameliyata gerek yoktu.

Şekil 1: BT taramaları. (A) Ameliyat öncesi BT kafa görüntüsünde büyük bir sağ bazal gangliyon kanaması gösterilir. (B)Ameliyat sonrası 1. günde yapılan BT kafa görüntüsü hematom tahliyesinin neredeyse tamamlandığını göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Değişken	Demek	Standart sapma
Ameliyat Öncesi Birim	42.6	29.7
Ameliyat Sonrası Birim	4.2	6.6
Tahliye Yüzdesi	88.2%	20.8%

Tablo 1: Tahliye detayları. SCUBA prosedürü için ICH hacimleri ve tahliye oranları.

Değişken	Sayı	Yüzde
Toplam Hasta Sayısı	47	-
Aktif Kanama Tespit Edildi	23	48.9%
Tek Gemiler	11	23.4%
Birden Fazla Gemi	12	25.5%
Sulama	5	10.6%
Elektrokoter	18	38.3%
Ameliyat Sonrası Kanama	1	2.1%

Tablo 2: Operasyonel ayrıntılar. SCUBA işlemi sırasında ameliyat detayları (özellikle kanamalı damarlar) ile karşılaşıldı.

Tartışmalar

Endoskopik ICH tahliyesi sırasında öğrenmek ve uygulamak için çeşitli operatif en iyi uygulamalar vardır. Her şeyden önce, mümkün olduğunda beyin dokusunda bozulmayı en aza indirmek önemlidir. Bunu başarmak, cerrahi yörüngeyi optimize etmekle başlar, böylece kılıf, anlamlı yapılardan kaçınırken mümkün olan en kısa rotadan geçer. Supratentorial ICH için, belagatli yapılar ek motor alanı, birincil motor ve duyusal kortizler, sol üstün temporal ve açısal girdap ve birincil görsel korteks içerir. Ek olarak, yörünge hematom boyuna ekseni ile hizalanmalıdır. Bu stratejinin yararları arasında boşluğun görselleştirilmesini en üst düzeye çıkarmak, erişim yoluna bitişik beyindeki tork kuvvetini en aza indirmek, boşluğun uçlarını görebilme olasılığını artırmak ve pıhtıya mümkün olan en kısa yörüngeyi oluşturmak, böylece beyin travmasını en aza indirmek yer almaktadır.

Beyin dokusu bozulmasını en aza indirmenin yanı sıra, hematom boşluğunun bozulmasını en aza indirmek de önemlidir. Kapalı bir boşluktaki aspirasyon, elastik beyin maddesini, eşit hasarla basınç kuvvetleri kadar bozabilir. Bunu önlemek için, emme gücü etkili kan pıhtısı aspirasyonu için gerekli mümkün olan en az seviyede olmalıdır. Bu, özellikle asanın ucu kılının ucunun ötesinde ilerlemişse önemlidir. Emme gücünün yüksek olması gereken tek zaman, ucun pıhtı ile doğrudan temas ettiği Faz 1 sırasındadır. İşlem ilerledikçe emme gücü azalmalıdır.

Endoskopik intraventriküler hematom tahliyesi sırasında sulamanın intrakraniyal basıncın artmasına yol açtığında olumsuz sonuçlar bildirilmiştir¹⁶. SCUBA prosedürü, boşluk içindeki basıncı azaltan Faz 1'deki hematom tahliyesi ve daha sonra Faz 2'de sulanarak bunu önler. Faz 2'de, endoskop sulama çıkışına izin veren ikinci bir erişim bağlantı noktasına sahiptir, böylece hematom boşluğunun aşırı şişkinliğini ve yüksek intrakariter basıncı önler. Ek olarak, kılıt ve yol su geçirmez bir conta oluşturmaz ve kılıt etrafında sulama sıvısı kaybolur.

Faz 2 sırasında hemostaz elde etmek ve korumak başarılı bir SCUBA tahliyesi için çok önemli bir gerekliliktir. Kanayan damarlar için boşluğun her duvarını titizlikle izlemek ve sürekli sulama veya bipolar koter ile buna göre ele almak önemlidir. Mükemmel hemostaz elde etmek, ameliyat sonrası yeniden kanama riskinin en az olmasını sağlar.

İşlem sırasında boşluk içindeki kalıntı hematomunun net, doğrudan görselleştirilmesi her zaman mümkün olmayabileceğinden, Faz 2'den sonra intraoperatif görüntüleme ile tahliyeyi kontrol etmek en iyi uygulamadır. Doğrudan endoskopik incelemenin boşluğun açık olduğunu öne sürdüğü, ancak intraoperatif ultrason veya DYNA CT'de kalıntı hematom tespit edildiği, bu da kılıfın boşluğa girmesi ve ek hematom tahliyesi ile başka bir geçide yol açan birkaç durum olmuştur.

Bu prosedürün geliştirilmesinin bu erken aşamasında, artık pıhtı hacminin tahliye yüzdesinin alt sınırının ne olması gerektiğini önerecek kadar güçlü kanıtlar vardır. Şu anda endoskopik prosedür tahliye yüzdeleri için sonuçları değerlendiren herhangi bir çalışma olmamasına rağmen, hayvan modelleri ve MISTIE denemesi artan tahliyenin tercih edildiğini göstermektedir⁹. ICH kaynaklı farelerde, demir gibi kandaki moleküller çevredeki beyin dokusu üzerinde toksik bir etkiye sahipken, demir şelatörleri hasarı^{azalttı 17}. MISTIE II denemesi, tahliye yüzdesi% 65'i aştığında perihematomal ödem hacminin en küçük, tahliye yüzdesi% 20-65 arasında değiştiğinde daha büyük ve tahliye yüzdesi% 20'den az olduğunda en büyük olduğunu buldu^18. Bu veriler ayrıca sonucun daha yüksek tahliye yüzdesiyle iyileşebileceğini göstermektedir, ancak çalışma bu özelliği değerlendirmek için güçlendiri almamıştı. MISTIE faz III, ENRICH, INVEST ve/veya MIND denemeleri bu soruya ışık tutabilir.

Çözümlenmesi gereken bir alan, yordamın zaman dilimidir. Birçok protokol, hematom'un stabil olduğundan emin olmak için 72 saat içinde ve 6 saatlik stabilite taramasından sonra tahliyeyi savunur. Birçok doktor bu hareket akışını seçiyor, 2004'ten itibaren küçük bir çalışma olarak, ultra erken cerrahi için kraniyotomi uygulanan küçük bir dizi hastada komplikasyonlar, yeniden kanama ve kötü sonuçlar bildirdi¹⁹. Minimal invaziv endoskopik tahliye ile ilgili daha yeni çalışmalar ultra erken tahliye ile iyi sonuçlar^{bildirmiştir 20,21}. Endoskopik tahliyeyi bildiren el yazmaları, kanamanın ultra erken tahliyelerde tanımlanabilir ve kontrol edilebilir olduğunu göstermektedir. ENRICH çalışma protokolü, ictus'un 24 saat içinde tahliyesini gerektirir ve bir stabilite taraması gerektirmez. Ultra erken cerrahi gelecekte bir seçenek olabilir, ancak ultra erken tahliyenin risklerini ve faydalarını değerlendirmek için ek çalışmalar gereklidir.

SCUBA prosedürü, aspirasyon sistemi kullanılarak endoskop içeren minimal invaziv bir intraserebral kanama tahliye tekniğidir. İlk kanıtlar, SCUBA tekniğinin güvenli ve güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebileceğini ve yüksek tahliye yüzdesi ile sonuçlanacağını göstermektedir. Bu prosedürün fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha fazla çalışma gereklidir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Artemis Device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017.
Artemis Device 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
Artemis Device 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
MAX Canister	Penumbra Inc.	APCAN2
Pump MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-French Sheath	Aesculap USA	FH604SU	Outer Diameter: 6.33mm
Storz Lotta 3-port Endoscope	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation.
High-speed drill with 5-mm cutting burr	Medtronic	9BA60
Bone Wax	Ethicon	W31
Hemostatic Gel Foam with Thrombin	J&J Healthcare	2994
Bipolar Cautery	State of the Art	401102
Aloka burr hole ultrasound transducer	Aloka	UST-52114P
11-blade	Bard Parker	372611
Penfield 1 instrument	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428
Titanium plate	Depuy Synthes	04503023/04503024
Titanium screws	Depuy Synthes	0450310301/0450310401
DYNA CT on the Artis Q	Siemens Healthineers	A91AX-01343-33C1-7600
3-0 Vicryl sutures	Ethicon	J416
4-0 monocryl subcuticular stitches	Ethicon	Y426
Steri-Strips	3M	R1547